腹腔鏡腹膜內腎盂成形術

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腹腔鏡腹膜內腎盂成形術

Authors
C Saussine
Media type
Publication
2001-12
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E-publication
WeBSurg.com, Dec 2001;1(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw250.htm

腹腔鏡腹膜內腎盂成形術

1. 引言
輸尿管腎盂接合處(UPJ)阻塞是導致腎積水的主要原因。
輸尿管腎盂接合處被功能性阻斷，妨礙了尿液流出，而導致輸尿管腎盂接合處前的尿道腔漸進式擴大，而漸漸地毀壞腎實質組織。
2. 療法
傳統療法
Anderson-Hynes (分割式) 腎盂成形術是最常見的治療UPJ的方式(Anderson 和 Hynes，1949)。此手術循序經由腰部或者後方途徑進行。藉由吻合腎盂和輸尿管完整分割阻塞的片段。功能方面的結果通常是好的，腰部或者後方途徑的後遺症包括殘餘部疼痛，明顯的疤痕和腰側疝氣。

內視鏡治療
發展內視鏡往後或往前技巧用來減少傳統治療方式的後遺症 (Brooks等人，1995)，包括在體腔內打開輸尿管腎盂接合處。 之後在有彈性的輸尿管支架導引下進行修復。萬一通過下端血管，禁用內視鏡方式，因為有損傷和大出血等併發症的風險 (Schwartz 和 Stoller，1999；Quillin等人，1996)。這些技巧的功能性結果比傳統手術差，特別是嚴重的輸尿管腎盂擴大時。

腹腔鏡治療
使用腹腔鏡進行重建手術(Schuessler等人，1993；Pattaras和Moore，2000)可以維持好的功能性結果和避免相關併發症 (Bauer等人，1999)。腹腔鏡腎盂成形術可以用經腹膜方式或後腹膜方式進行 (Janetschek等人，1996)。本章著重在經腹膜方式。
3. 解剖
• 輸尿管
輸尿管腎盂接合處和輸尿管是後腹腔構造。為了藉經腹膜方式露出這些構造，移動結腸是必要的。可以藉由打開Toldt氏筋膜達到此一目的。
• 輸尿管和睪丸 (卵巢) 靜脈
移動結腸時，會先露出睪丸 (卵巢) 靜脈。不可以誤認為是輸尿管。
• 腎血管莖
此一血管莖的解剖變化是常見的，且往上到端血管。上端血管圍繞著接合處。
4. 適應症
適應症
腹腔鏡腎盂成形術用於有症狀的或併發的輸尿管腎盂接合處(UPJ)阻塞的病患。
臨床徵兆如下：疼痛、腎盂腎炎、腎盂和腎萼擴張合併大量後發的分泌物、腎實質組織變薄且閃爍造影術顯示腎功能降低，殘餘之腎功能超過10%。如果殘餘之腎功能低於10%，則適合進行腎切除手術。

禁忌症
腹腔鏡方式治療輸尿管腎盂接合處阻塞的禁忌症主要是和麻醉有關。
麻醉：
病患必須可以忍受全身麻醉和腹膜腔積氣。
凝血異常：
凝血測試結果必須正常。
腹部手術：
即使之前有腹部手術病史還是可以進行腹腔鏡治療。必須游離腹膜沾黏。主要以開放式技巧放置第一個套管。這些案例最好使用後腹膜方式。
5. 手術前
臨床表徵
輸尿管腎盂接合處阻塞有以下明顯臨床表徵：持續的或者絞痛型下背痛，或者尿道感染併腎盂腎炎。

影像評估
超音波顯示腎盂和腎萼擴張。偶發的 UPJ案例有時候是在無症狀病患的超音波檢查中發現。
靜脈注射對比劑泌尿系統攝影一般會發現擴張的腎盂和腎萼腔室，而使得顯影劑的分佈和排泄延緩(在單一腎臟可能缺少分泌和對照組)。絕大多數無法看見輸尿管。稍後的影像顯示顯影劑滯留。某些案例中，在靜脈注射利尿劑之後，這些徵兆會增加。
腹部CT掃描可能可以顯示以下的一些徵兆。
腎臟閃爍造影術可確定患側腎臟的殘餘功能。當殘存功能幾近於無的時候，必須進行腎臟切除術以避免症狀復發。如果腎臟維持相當程度的功能，建議進行手術修補步驟。

術前工作
麻醉工作需評估病患的呼吸和心臟功能。凝血測試結果必須正常。尿液必須無菌。
告知病患手術風險以及可能轉成開腹手術的可能性。之前的開腹手術病史增加了因沾黏而需轉換手術方式的風險。對這類病患則建議使用後腹膜方式。
腸道準備工作不一定要常規進行，但是可以在手術前一天傍晚或者在手術當天清晨進行灌腸。
皮膚準備方式和開腹腎盂成形術相似，從肋膜下緣到股骨中段處需除毛。
6. 手術室準備
• 病患
- 全身麻醉；
- 右側臥或左側臥，和手術側相反；
- 沙袋（可選，在轉換時有用）；
- 用兩個後方靠墊支撐病患(在薦骨和肩膀處)；
- 用有附著性的綁帶確認病患在手術台上，並在肩膀和恥骨處放置靠墊。
- 下方手臂和和病患垂直並放在腋窩處；
- 另一手臂和第一隻手臂平行並和另一側腋窩分開 (或者可以將它固定在病患上方的欄杆)；
- 導尿管。
在手術前於輸尿管放置雙J支架並非必要的。萬一有一個無法分泌的腎臟，必須在手術開始前放置雙J支架。支架通常會遮蔽切割，因為導致發炎狀態改變。
• 變化
有些手術團隊讓病患呈臥姿，可能使用也可能不使用簾布墊高手術側。他們可能讓手術台側傾以讓病患有比較側邊的位置。
• 團隊
1. 外科醫師站在病患前面，右側UPJ阻塞則靠近病患腳部，左側UPJ阻塞則靠近病患頭部。
2. 助手站在病患前面，醫師右邊（不論右側或左側UPJ阻塞）。
3. 刷手護士站在病患前面，面對腳部。
• 設備
腹腔鏡組和監視器放在病患後面。
7. 放置套管
• 標記
用來放置套管的標記有：
- 肚臍；
- 阻塞處肋膜邊緣；
- 阻塞側的髂骨前上棘。
使用開放技巧放置第一個套管。可以在使用Veress針完成腹膜腔積氣之後放置。之後在腹腔鏡導引下，用目視放入其他套管。
• 放置套管
套管的大小和位置如下：
A：10-12 mm，在腹直肌內緣，肚臍上方2-3 cm處。
B：12 mm，A套管側邊5 cm
C： 5 mm，偶爾在髂骨前上棘上方中間2 cm
D： 5 mm，肋膜下方和套管C等高處
8. 器械
• 器械
腹腔鏡治療UPJ阻塞需要一套標準器械：
1. 0°腹腔鏡；
2. 單極剪刀；
3. 超音波手術刀 (依照有無此器械和醫師的喜好而定)；
4. 雙極抓取器；
5. 抓取器；
6. 持針器；
7. 抽吸灌洗裝置；
8. 有導線之雙J 輸尿管支架；
9. 導尿管。
• 套管/器械
腹腔鏡治療UPJ阻塞需要一套標準器械：
1. 0°腹腔鏡；
2. 單極剪刀；
3. 超音波手術刀 (依照有無此器械和醫師的喜好而定)；
4. 雙極抓取器；
5. 抓取器；
6. 持針器；
7. 抽吸灌洗裝置；
8. 有導線之雙J 輸尿管支架；
9. 導尿管。
2. 套管/器械
在阻塞側的套管插入器械。以下適用於右撇子醫師：
右側阻塞：
A: 腹腔鏡
B: 單極或超音波手術刀、持針器
C: 抓取器或者雙極抓取器
D: 抓取器
左側阻塞：
A: 腹腔鏡
B: 單極或超音波手術刀、持針器
C: 抓取器
D: 雙極抓取器或者抓取器
對於右側 UPJ 阻塞，醫師使用套管B 和 C，助手使用套管 A 和 D。
對於左側UPJ 阻塞，醫師使用套管B和D，助手使用套管A和C。
在套管B, C 或 D使用抽吸裝置。
在少數案例中需要5 mm的夾子。
9. 主要原則
1. 移動結腸要足夠
2. 有限度的分割輸尿管以避免損及血管構造
3. 從遠端到腎萼分割腎盂
4. 輸尿管腎盂吻合術，無張力且儘可能寬闊
5. 使用輸尿管雙J支架進行輸尿管腎盂吻合術的引流
10. 曝露
側臥姿
因為有重力，腸套移往對側結腸旁溝且不會影響術野。

導尿管
以確保在手術過程中膀胱是清空的。

鼻胃管
在手術中放置此管。
11. 移動結腸
右側 UPJ 阻塞
右結腸移動範圍並不大。很少需要移動肝彎或者結腸。一般不需要進行十二指腸的移動。

左側 UPJ阻塞
右結腸移動通常比右側更大範圍。
12. 分割/分開輸尿管
• 分割輸尿管
分割左或右結腸以露出生殖腺靜脈。此靜脈位於比輸尿管更上方的內側平面。藉由輸尿管的蠕動和顏色加以確認，通常沒有像靜脈那麼藍。
輸尿管分割必須足夠。僅在輸尿管腎盂接合方向進行。如果切割範圍太大或太靠近輸尿管，則會有輸尿管壞死風險。
• 分割輸尿管腎盂接合
漸漸游離輸尿管，從尾端往頭端進行，漸漸朝向輸尿管腎盂接合。在切割時可以發現往前通過輸尿管腎盂接合的一個端血管。輸尿管和接合處在血管莖的兩側被游離。
• 分割腎盂
當腎盂擴大時，其分割一般比較容易。在腎盂前方和後方表面進行分割。
若可能的話，我們避免在手術前放置雙J支架到輸尿管中，因為會導致輸尿管週邊發炎反應而干擾切割。支架造成的腎盂排空也會使切割更困難。
不過，對經驗不足的醫師，輸尿管雙J 支架可以幫助加速確認輸尿管。
• 分開輸尿管
輸尿管在輸尿管腎盂接合正下方分開。在其前方表面開一個輸尿管切口，以讓輸尿管翼有一個抹刀形的外觀，而使得可以進行廣泛的輸尿管腎盂吻合術。
13. 分割腎盂
修剪過多的腎盂且將輸尿管腎盂接合直線移動或者沿著L型切口。必須小心以免動到腎萼部份。分開這些腎萼會讓病患有後續狹窄的風險 。
腎盂分割邊緣的上方界線使用一條線懸吊在腹壁之上。這樣有助於避免牽動腎盂的游離邊緣和幫助吻合。對於對此技巧不熟練的醫師很有幫助。

14. 輸尿管腎盂吻合術
• 輸尿管腎盂吻合術
輸尿管和腎盂吻合，從固定尾端開始到腎盂分割邊緣的游離下緣。使用4.0可吸收單股逢線間斷縫合或者用兩個180°的連續縫合。
在以前述方式將輸尿管固定到腎盂時，將一個雙J 支架放在輸尿管裡面。
• 雙J 輸尿管支架
雙J 輸尿管支架從肋膜下套管插入。可以在一開始用一個有彈性的導線進到輸尿管以將支架導入。也可以將密閉頂端的支架嵌到導線的前端後，在兩個抓取器和/或一個持針器的協助下一起插入輸尿管。
為了避免在透過套管導入支架或導線時發生氣體外漏，可以在套管開口處放置一個塑膠頂端的帽蓋 (通常用在膀胱鏡開口那種) 。當雙J 支架放到膀胱，移除導線且將支架上端放到腎盂。
• 吻合術結束
一旦雙J 支架放到定位，輸尿管和腎盂的吻合術在兩到四針的間斷縫合後完成。腎盂的殘餘部分可用連續逢合法關閉。如果進行後方的連續縫合法，第二步是進行前方的連續縫合法以完成吻合術。從最尾端的縫合開始，漸漸固定輸尿管的前緣到腎盂側。第二部分的連續縫合法用來關閉剩下的腎盂開口，縫線的形狀就像是網球拍。
• 其他技術
• Foley Y-V整形方式
在本章，我們描述了Anderson-Hynes (分割式) 腎盂成形術。傳統手術之外，用來治療UPJ阻塞的技巧包括以腹腔鏡方式進行。這些技巧包括Foley Y-V 整形方式，是以Y形切口和V形閉合方式。
• Fenger整形方式
Fenger (非分割式) 腎盂成形術縱向切除UPJ 和橫向關閉切口。
15. 手術結束
夾住並移除腎盂上的懸吊線。
檢查止血。
在結腸溝放置Redon 引流管，並從靠近髂骨前上棘的套管拉出。
在目視下移除套管。使用吸收式縫線閉合光學套管開口。
使用釘書機再次確認所關閉有的套管開口。
在腸道功能恢復後立即移除導尿管。
停止引流時即立即移除Redon 引流管。
可以在術後第三天到第五天出院。
在術後第21天和第30天之間回診時，用局部麻醉方式移除輸尿管雙J 支架。
16. Reference