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腹腔鏡膀胱憩室切除術
Authors
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Media type
 Publication
2002-11
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E-publication
WeBSurg.com, Nov 2002;2(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw294.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw294.htm
腹腔鏡膀胱憩室切除術
1. 引言
膀胱憩室是膀胱黏膜透過膀胱逼尿肌所形成之疝氣，可能是先天的，但通常是後天的；後天的憩室是次發於出口阻塞的高膀胱內壓力所造成的結果，這個阻塞最常次發於良性前列腺肥大，但也可能是輸尿管狹窄和神經性膀胱擴約肌功能不全所引起，無論哪種可能性，必須同時治療憩室和導致之原因。照慣例，膀胱憩室是以手術治療，可透過腹膜外膀胱外或經膀胱等方式。當憩室導致併發症的時候，通常需要進行手術。若出現腺瘤，則合併憩室切除術和前列腺切除術。以內視鏡方式治療前列腺腺瘤漸漸增加，內視鏡方式治療憩室也同樣在發展中(Orandi，1977)。
內視鏡方式治療膀胱憩室的發病率低。不過，在憩室的完全消失方面則未盡如人意(Errando Smet 等人，1996)。
隨著腹腔鏡的發展，進行了首例的經腹膜方式膀胱憩室手術 (Parra等人，1992； Das, 1992) 、腹膜外腹腔鏡方式 (Nadler等人，1995)。腹腔鏡治療的低發病率使得此一方法是開放式手術的最佳替代方案(Iselin等人，1996)。
2. 解剖
1. 膀胱肌肉組織2. 膀胱黏膜
3. 肌肉小樑
4. 憩室
5. 憩室頸
6. 尿滯留
膀胱是肌肉形成的空的儲存槽，膀胱壁由黏膜和肌肉組織組成。當膀胱肌肉因為流出阻塞而變肥大時，即產生肌肉小樑。在這些小樑之間會形成黏膜疝氣，導致形成憩室。憩室也可能是先天所致。
先天性膀胱憩室最常見的位置是輸尿管口後方側邊。後天憩室可能在膀胱壁的任何部位發生，但是最常在膀胱的後方和側邊 。
3. 適應症
適應症和禁忌症手術適用於有症狀的和複雜的憩室。最常見的憩室症狀是頻尿，膀胱不完全排空的感覺。發生迅速連續和殘缺不全膀胱倒空的感覺。併發症是關於排出後的餘尿量導致的泌尿道感染，以及膀胱內結石。
膀胱內腫瘤並不常被發現。這種情況不應以憩室方式治療，而是依照膀胱腫瘤方式。這些是腹腔鏡方式的禁忌症。
對全身麻醉有禁忌者。
手術前處置：
病患的尿液必須無菌。一般的手術前檢查包括超音波和膀胱鏡，以確認憩室位置、位置與輸尿管口的關聯、膀胱頸的大小，以及內含物(結石，腫瘤)。
4. 手術室準備
• 病患
- 臥姿，以膀胱結石臥位進行術間的膀胱鏡；- 手臂沿身體併攏；
- 30°垂頭仰臥位。
• 團隊
1. 醫師站在病患左邊。2. 第一助手站在病患右邊。
3. 第二助手的位置在病患兩腳之間。操作膀胱鏡。
4. 刷手護士站在醫師左邊。
• 設備
1. 固定式或可彎式膀胱鏡，若要一併治療引起憩室的原因，則要有直腸鏡、攝影機和螢幕。2. 腹腔鏡組(螢幕、充氣器、電燒)。
5. 放置套管
• 標記
使用四個套管。標記如下：- 肚臍；
- 恥骨；
- 左右髂骨前上棘。
• 經腹膜方式
套管 A (10-12 mm)用開放技巧在肚臍下方放置 。也可在使用Veress針創造腹膜腔積氣後放置。其他套管在目視下放置。套管B (5 mm)放在恥骨和肚臍間中線一半處。
套管C (5 mm)放在腹部右下象限，髂骨前上棘中間2 到3 cm。
套管D (5 mm)放在腹部左下象限，髂骨前上棘中間2 到3 cm。
• 腹膜外方式
• 開放式套管放置
1. 肚臍2. 露出腹直肌的前方筋膜
3. 腹直肌前方筋膜的切口
4. 腹直肌
5. 腹直肌的前方筋膜
6. 穿透腹膜前直腸恥骨區域
對於腹膜外方式，肚臍套管採用開放式技巧放置，但不打開腹膜。為了達到此目標，腹直肌的前方筋膜需橫向切開。使用剪刀，並持續往肌肉後方，醫師換到另一邊的結締組織以穿透腹膜前直腸恥骨區域。
• 套管A 和 B
1. 打開腹直肌的前方筋膜 2. 腹直肌的後方筋膜
3. 弓狀線
4. 腹膜
往側邊擴大空間以便插入套管 A (10-12 mm)。透過此套管進行充氣，且伴隨著輕巧的往側邊移動腹腔鏡，讓該空間足夠以插入套管B，位置在肚臍和恥骨中間。
• 套管 C 和 D
1. 上腹血管2. 腹直肌
3. 膀胱
4. 清除附著物之後的腹膜
從套管B導入剪刀，用來幫助清除腹膜和直肌後方表面的附著物直到可以插入套管C和D。游離腹膜直到看到上腹血管為止。
套管 C (5 mm)放在右髂骨前上棘靠近中間2-3 cm 處。
套管 D (5 mm)放在左髂骨前上棘靠近中間2-3 cm 處。
6. 器械
• 器械
1. 單極剪刀2. 雙極抓取器
3. 抓取器
4. 一或兩個持針器
5. 若憩室很大時要用的摘取袋
6. 抽吸裝置
• 器械/套管
1. 醫師右手拿著單極剪刀和一個持針器，從套管B導入。醫師左手拿著雙極抓取器和第二個持針器，從套管D導入。2. 助手的右手拿著抓取器和抽吸裝置從套管C導入。助手的左手拿攝影機並從套管A導入。
7. 曝露
• 準備
病患呈垂頭仰臥位。將小腸往頭部方向移動。若用腹膜外方式，則避免使用垂頭仰臥位，以免腹膜內器官不易露出。
• 膀胱鏡
助手導入膀胱鏡，可以是固定的或者是有彈性的，並確認憩室位置。1. 如果憩室頸夠寬，將膀胱鏡放在憩室。
2. 如果憩室頸狹窄，助手將膀胱鏡放在憩室前面。
醫師可以從腹膜腔看見膀胱鏡的冷光，而讓醫師可以確認憩室的正確位置。
當憩室頸靠近尿道出口，助手放置輸尿管支架以確認輸尿管。
8. 分割
• 腹膜切口
1. 腹膜2. 膀胱
3. 膀胱鏡
4. 憩室
5. 切口
醫師用單極剪刀在冷光源對面切開腹膜。切口的大小和憩室大小成比例。
如果憩室相當側邊或在後方，醫師必須確認輸精管和輸尿管以避免傷及這些構造。
在腹膜外方式不需要進行此一步驟。
• 分割憩室
1. 膀胱2. 憩室頸
3. 憩室
漸漸進行分割，直到整個憩室被割離，並確認憩室頸位置。
在腹膜外方式，這個分割可能相對地較長且較困難，特別是憩室在後方時。
• 分開膀胱頸部
在憩室頸處切開膀胱，以能完整分開憩室。在此步驟之前，必須以膀胱鏡清空膀胱。使用抽吸裝置以幫助完整清空膀胱。在困難案例中，醫師可能需要打開憩室並從憩室內部進行憩室頸分割(Rozenberg等人，1994)。
可將憩室分成數片從套管中移除，或者在結腸旁溝左側用摘取袋摘除。
• 危險
1. 憩室黏膜2. 復發
憩室黏膜必須完整分割以重新正確接近和縫合膀胱肌肉壁，以避免發生術後簍管。
9. 關閉膀胱
• 關閉
用一層可吸收的連續逢合法關閉膀胱。也有描述使用機械式釘書機的文獻(Nadler等人，1995)。• 牽引
透過5 mm套管牽引憩室，除非憩室壁過厚，該類情形則透過套管A導入摘取袋。 10. 手術結束
對經腹膜和腹膜外兩種方式，需使用密閉抽吸引流方式引流後恥骨空間。通常不需要腹膜腔引流。
在目視下移除套管。
保留導尿管 5到7 天。
如果手術部位靠近輸尿管，尿管支架需放置在原本的位置。這些案例中，外科醫師需使用雙J支架約 2 到 3 週。在術後回診時拆除。
11. 結論
腹腔鏡膀胱憩室切除術相較之下是比較簡單的手術。併發症包括輸尿管損傷和膀胱壁閉合不良而導致泌尿系腹膜炎。這些併發症可以藉由使用雙J支架和熟練的縫合以及緊密結紮加以避免。12. Reference