各醫師和醫療機構所用套管的位置和大小都不一樣。
標準技巧需使用 4個套管 (12 - 10 - 5 - 5 mm)。
大多數作者使用10-12 mm的光學套管，位置在肚臍週邊區域。
通常有一個操作套管位在中上腹區域左邊。另一個操作套管位在右上象限的下方。第四個套管位在上腹區域，可容納一種或多種方法來牽引肝臟和內臟。

• 光學

A – 一個可以導入腹腔鏡和攝影機的光學套管，直徑通常是12 mm。

• 操作套管

B – 在肚臍左側導入操作套管(10 mm)
C – 在右髂窩導入操作套管(5 mm)

• 牽引

D – 牽引套管置於上腹區(5 mm)

• 變化

• 套管技巧

在此技巧中，利用經皮縫合將圓韌帶朝向左上腹懸吊而牽引肝臟。當需要幫助露出膽囊基底時可以加入第四個套管。

• 使用 10/12 - 5 - 5 - 5mm

目前傾向在腹腔鏡手術時減少套管的尺寸。在腹腔鏡膽囊切除術中，可藉由使用5 mm的夾子應用器而達到此目標。使用三個套管加上唯一的一個10/12 mm 套管無法幫助將膽囊放到從外部控制的摘取袋，也無法在直接目視下套過肚臍套管抓取該袋子 (除非從操作孔或牽引孔中用5 mm鏡頭取代10 mm 鏡頭)。這些案例中，在手術結束時，在腹內抓取器的導引之下抓取該袋子且朝向肚臍開孔牽引該袋子。

• 使用12 - 2 - 1.6 - 1.6 mm 套管

因為要減少腹壁創傷和改善美觀效果，導致使用的器械越來越小。微型手術器械(直徑1.6 - 2 - 3 mm ) 和 2 mm 光學鏡頭可以顯著減少切口尺寸和所用的套管尺寸。

• 肥胖病患 I

套管位置需依照病患體型而調整。在肥胖病患中，一般的套管導入位置和術野之間的距離隨著腹壁厚度而增加。在這些案例之中必須移動套管使其更靠近術野。

• 肥胖病患II

9. 器械

• 標準

使用可以提供適當品質的標準系統。
如果需要手術間膽管攝影，就需要一個膽管攝影用導管。

• 光學

A
用一個10 mm內視鏡以0°角提供視野。
使用一個有鹵素或氙氣光源的3CCD攝影機。

• 操作

B
- 直角剪刀和彎剪
- 5 mm勾
- 抓取器
- 10 mm夾子應用器
- 摘取袋

C
-抓取器

• 牽引

D
- 抽吸灌洗裝置
- 5 mm抓取器

10. 主要原則

腹腔鏡膽囊切除術的基本手術原則為：
1. 使右肝下區域露出最佳視野；
2. 確認解剖構造；
3. 分割Calot三角
4. 分割、夾住、分開膽管動脈和膽囊管；
5. 膽囊切除

11. 曝露

• 解剖構造

1. 肝臟
2. 膽囊
3. 圓韌帶
4. 胃
5. 十二指腸
6. 橫結腸
第一個操作步驟包括創造腹膜腔積氣。
快速曝露出腹腔，以在開始分割前辨識右上象限內所有解剖構造。

• 建立腹膜腔積氣

我們建議使用半開放或開放式Hasson技巧來創造腹膜腔積氣，因為若使用氣針盲目進入技術會增加致命的腹內構造損傷風險(Bonjer, 1997)。

• 曝露目標

- 確認沒有沾黏，讓操作套管在直接目視下安全導入；
- 確認腹腔鏡途徑的可行性；
- 依照病患解剖構造確認套管位置良好；
- 排除任何可疑的腹部疾病 (特別是惡性疾病，因為會有特定風險)。

12. 探索

• 牽引肝臟

通常，膽囊大部分被肝臟右葉覆蓋。欲露出術野需往上牽引肝臟，以便到達肝下區域。如果有沾黏情況，則會比較困難。
手術步驟從肚臍套管導(A)入10 mm腹腔鏡開始。

• 牽引膽囊

經由上腹套管(D)導入一個抓取鉗，以抓住膽囊基底並將其往頭端和病患右肩部之方向牽引。
經套管C導入一個抓取鉗，以抓住漏斗並將膽囊往側邊和尾端牽引，藉此打開Calot三角。
讓病患呈反垂頭仰臥位並稍微向左傾斜可以加速露出術野。

• 消除沾黏

不論是自發性或發炎性或術後沾黏，都會限制到達右上象限的路徑，也會影響器械的移動。
膽囊和十二指腸或結腸之間的任何沾黏都要分開。

13. 分割/Calot三角

• 解剖構造

在此步驟時，將組成Calot三角的所有膽管和血管構造分割。可以用經過套管C和D 的兩個5 mm抓取器幫助完成，從套管B導入 5 mm 剪刀或者電燒鉤，從套管A導入10 mm腹腔鏡。

• 解剖分割

分割Calot三角的目標是清楚辨識膽囊管和膽管動脈。從靠近膽管漏斗和膽囊接合處開始分割。切開前方和後方復膜小葉，以便到達Calot三角的膽管和血管構造。縮減膽囊管和膽管動脈。
如果Calot三角淋巴結(Mascagni 淋巴結)發炎，此一分割會有困難。

• 鑑別膽管

首先分割膽囊管。在膽囊漏斗處開始分割。切開Calot三角的腹膜包覆。漸漸分割以辨識膽囊管。膽囊管必須從膽囊漏斗開始朝向CBD游離約5- 10 mm之區域，以便安全地使用夾子。膽囊管分割不可以太低，以避免傷及CBD。

• 鑑別膽管動脈

從膽囊管頭端靠近開始膽囊處開始尋找膽管動脈。若分割太過左邊會使肝動脈右分支有風險。膽管動脈可以沿著膽囊管分割或者在分開膽囊管之後再分割。必須辨識膽囊並將其游離。在某些案例中，會看到兩條膽管動脈。

• 辨識: 膽囊管和CBD

過度往外牽引膽囊會導致CBD中段往右扭曲。這樣的話會導致：
- CBD和膽囊管混淆，會夾住CBD；
- CBD出現塞條效應，導致側邊夾子夾住此管。

14. IOC: 技巧

• 適應症

IOC 適用於疑似有CBD 結石的時候。
可用來：
- 確定結石的位置、大小和數量，
- 評估肝內和肝外膽管解剖：CBD的大小和解剖變化。

• 膽囊管切開

經由沿著膽管前方表面的半圓切口進行膽管攝影。膽管切開處靠近CBD接合處約1 cm，目的在避免插入膽管攝影導管時膽管瓣膜或皺摺引起的困難。必須確認CBD的右側邊緣。

• 手術台位置

手術台往後拉平(取消反垂頭仰臥位和左傾)並且稍微向右傾以露出CBD前方。

• 膽管造影術

• 導入導管

使用一個堅固的導引器將膽管攝影導管導入膽囊切開位置，可以從經皮套管或者右肋下套管導入。插入導管內1- 3 cm並且用夾子或者抓取器固定位置。

• 控制裂隙

經由膽管攝影導管注射稀釋的甲基藍，以確保沒有裂隙。

• 3步驟

膽管攝影依照以下3步驟進行
1. 在X光導引之下注射幾毫升的顯影劑到膽管。用靜態膽管攝影偵測CBD結石。
2. 繼續注射染料注射劑直到獲得完整的膽管攝影。再次以X光確認。垂頭仰臥位可以幫助肝內膽管渾濁化。
3. 進行第三次X光，以確認染料在低壓下進入十二指腸。

• 移除導管

移除膽管攝影導管，並用一個夾子關閉膽囊管。

• 結果

若X光出現以下影像則疑似有CBD結石：
- 無法透射；
- 顯影劑出現新月狀阻斷；
- 膽管擴大；
- 顯影劑未進入十二指腸.
需依照結石的部位和膽管型態決定進行經膽管CBD曝露還是膽管切開。

15. 夾住與分開

• 解剖構造

在夾住或分開點囊管之前需確認所有的重要解剖構造，以避免傷及此一區域的其他重要構造。

• 運用夾子

從左側邊的套管(B)導入一個 5 或10 mm 的夾子應用器，以放置3個夾子在膽囊管、3個夾子在膽管動脈。
- 2 個夾子放在CBD 邊，
- 1 個夾子放在膽囊邊。
在分開這些構造之前，要用夾子將膽管動脈和膽囊管完整夾住阻塞。

• 分開膽囊管

在直接目視下分開膽囊管。

• 分開膽管動脈

在直接目視下分開膽管動脈。

16. CBD損傷

• 治療選項

手術間若確定出現 CBD 損傷 (不管是直接看到還是膽管攝影拍到) 的話，一般要轉成開腹手術。
在一些罕見案例，可以使用腹腔鏡方式治療損傷。這依照損傷種類而定，治療選擇如下(Gigot, 1997)：
- 直接縫合而無引流；
- 在 T型管上直接縫合；
- Roux-en-Y肝臟空腸吻合術

• 危險一

• 變化1

CBD側邊夾住

• 變化2

膽囊管接合處拔除時創傷

• 變化3

CBD嵌出

• 危險二

分割Calot三角時器械傷及CBD

膽囊切除時器械傷及CBD

CBD燙傷

不規則的右肝管損傷

不規則的右肝管損傷

• 變化

• 大的膽囊管

如果膽囊管太大而無法安全使用夾子，變得必須要結紮膽管幹。可以用肉內縫合或者用事先備妥的環完成。

• 難以分割

難以分割 Calot三角：
同時分割膽囊管和膽管動脈的困難案例中，可以先分割、夾住和分開膽囊管。這種方法可以創造額外的手術空間，而可以接著分割、控制並安全分開膽管動脈。

• 運用夾子

用3 mm 鏡頭運用夾子

17. 分割膽囊床

• 往下牽引

用鉤或剪刀電燒分割膽囊床。固定往下牽引膽囊漏斗可以露出。

• 附屬膽管

分割膽囊床必須小心，以確認任何從肝臟直接流入膽囊的附屬膽管。分割膽囊床時，這些附屬膽管都要夾住。

18. 手術結束

• 摘除

膽囊放入一個摘取袋並從肚臍切口移除。
使用摘取袋可以有以下兩個好處：
- 摘除時減少肚臍切口因為膽囊破裂而被膽汁或結石污染的風險，
- 萬一有未確認的膽囊癌，可以減少腹壁發生癌種的風險。
必要時可以擴大肚臍切口。

• 灌洗

萬一此步驟時發生膽汁外漏，必須對右上象限進行灌洗。
手術時任何露出的結石，都必須找到並移除。因為這些結石會導致早期併發症 (膿瘍和慢性瘺管)。

• 引流

在正常情況之下，腹腔鏡或者開腹膽囊切除術都不需要術後引流(Mutter, 1999)。
如果需要使用引流，必須是抽吸引流且必須盡快移除。此外，開腹膽囊切除後引流期間若超過48小時，則引流時間越長發病率也越高 (Hoffmann, 1985; Playforth, 1985; Monson, 1986)。

• 關閉

手術結束時，在套管位置小心控制出血和移除套管之後，腹膜腔積氣被抽出。若切口>=10 mm則適用肌膜關閉。
可依照醫師喜好用以下方法關閉皮膚：
- 夾子；
- 間斷式縫合法；
- 強力膠條；
- 手術用膠水；
- 或者皮內縫合(推薦)。

19. Reference

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腹腔鏡膽囊切除術用於有症狀的膽結石 使用或未使用膽道攝影

腹腔鏡膽囊切除術用於有症狀的膽結石 使用或未使用膽道攝影

腹腔鏡膽囊切除術用於有症狀的膽結石使用或未使用膽道攝影

腹腔鏡膽囊切除術用於有症狀的膽結石使用或未使用膽道攝影