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腹腔鏡輔助睪丸固定術用於治療腹腔內隱睪症
作者群
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媒體類型
 刊物
2002-07
|
普通的
最愛
 音訊
   |
數位出版
WeBSurg.com, Jul 2002;2(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw225.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw225.htm
腹腔鏡輔助睪丸固定術用於治療腹腔內隱睪症
1. 引言
男嬰的隱睪症發生率約為1%-3%，其中20%的案例無法觸及睪丸 (Vaysse, 1994; Esposito等人, 2000)，腹腔鏡檢查方式僅可在確定屬於睪丸無法觸及時進行，如果腹腔鏡檢查顯示為腹腔內隱睪症 (IAT)，即可進行腹腔鏡輔助睪丸固定術(LAO)。腹腔鏡手術方式在1977年由Cortesi等人首次發表，1989年，Elder和Bloom主張使用Fowler-Stephens腹腔鏡睪丸固定術作治療；Nassar (1995)、Kirsch等人(1998)和Esposito等人(2000)則建議腹腔鏡輔助睪丸固定術治療IAT，而無需分割睪丸血管。
2. 解剖
• 外型解剖
腹腔鏡視野下的骨盆腔：1. 乙狀結腸
2. 膀胱
3. 右深腹股溝環
4. 輸精管
5. 精囊血管
6. 盲腸
7. 迴腸
8. 直腸
9. 腹膜轉折
• 局部解剖
1. 睪丸 2. 腹股溝內孔
3. 睪丸血管
4. 輸精管
5. 睪丸引帶
6. 上腹血管
7. 腸骨血管
8. 膀胱
9. 臍血管
• 生理病理學
1. 腹腔內期2. 小管期
3. 陰囊期
睪丸的發生和遷移可以分成3期：腹腔內期(妊娠第1到7個月)，小管期(7到8個月)以及陰囊期(8到9個月)，睪丸中之一個或兩個都未能下降，稱為隱睪症。
隱睪發生的部位和遷移時期有關。
• 脈管系統
1. 輸精管動脈Deferential artery2. 膀胱上動脈Superior vesical artery
3. 內陰動脈Internal pudendal artery
4. 會陰動脈Perineal artery
5. 內精動脈Internal spermatic artery
6. 後陰囊動脈Posterior scrotal artery
7. 副睪動脈Epididymal artery
8. 深部外陰動脈Deep external pudendal artery
9. 上外陰動脈Superficial external pudendal artery
10. 股動脈Femoral artery
11. 外精囊動脈External spermatic artery
12. 內腹壁上動脈Inferior epigastric artery
3. 適應症
手術方式可適用於各種的腹腔內隱睪症，但禁用於心臟畸形者(Chang等人，2001)。4. 手術前
藥物治療可用人類絨毛膜性腺激素注射劑或促性腺釋放激素治療，以達到使睪丸下降的目的；在治療開始前和治療結束後使用雄性荷爾蒙。
臨床檢查
一些症狀如空陰囊、腹股溝區無法觸及睪丸、側睪丸異常肥大、外鼠蹊環出現可觸及的構造等現象都是可能的徵兆，必須進行精確的外生殖器 (陰莖、輸尿管、陰囊)檢查。
診斷方面的研究
進行超音波檢查，兩側均隱睪時才建議進行荷爾蒙評估；較少進行CT和 MR掃描 (Kirsch等人，1998)。
5. 手術室準備
• 病患
- 仰臥姿勢；- 20°/30°垂頭仰臥位；
- 墊紗布於陰囊下方以抬高陰囊；
- 手術前需排空膀胱；
- 整個腹腔、生殖器，與上肢均包含在手術範圍內。
• 手術團隊
1. 外科醫師站在病患隱睪部位對側2. 助理站在醫師對面
3. 刷手護士站在醫師旁邊靠近病患腳邊處
4. 麻醉科醫師
• 設備
1. 麻醉器具2. 手術台
3. 器械台
4. 腹腔鏡組
5. 電燒設備
6. 套管位置
• 腹腔膜積氣
第一個肚臍鈍端套管如同進行一般兒童手術，直接以裸視操作導入並開啟腹腔鏡；以CO2用8 mm Hg 到10 mm Hg、流速 1 L 到1.5 L/min進行腹腔膜灌注。• 套管位置
1. A：5 mm，肚臍以下區域；2. B：3-5 mm，左髂骨窩；
3. C：3-5 mm，右髂骨窩；
4. D：5 mm，同側半邊陰囊；
套管D 在步驟最後時插入。
7. 儀器
• 光學的
1. 套管 A：0°腹腔鏡• 操作的
1. 套管B：無創傷穿孔鉗2. 套管C：彎剪
3. 套管C：持針器
4. 套管 D：抓取鉗
8. 主要原則
腹腔鏡輔助睪丸固定術可以分四階段進行：-切除睪丸血管和輸精管；
-控制睪丸血管長度；
-睪丸固定；
-閉合腹股溝內環。
9. 切除
• 鑑別
鑑別睪丸和睪丸血管，如果出現睪丸繫帶，使用單極電燒凝結法將之分離。• 睪丸血管
1. 睪丸血管後腹膜腔在靠近睪丸後端處開啟，在睪丸血管後面建立一個視窗，使用鈍式組織分離器將睪丸血管從後腹膜移動大約8 cm到10 cm，最後，從後腹膜移動輸精管。
為了避免傷及輸尿管或者髂骨血管，在分離時應小心。
10. 血管長度
1. 血管長度在進行下一步之前，控制睪丸血管長度，以確保進行無張力的睪丸固定術是重要的；此一步驟可以藉由使用鉗子抓取睪丸並且把它移到對側的腹股溝內孔完成；如果這個方法可行，即可進行無張力的睪丸固定術；如果無法進行，睪丸血管必須在較高處被切開。
11. 睪丸固定術
• 肉膜囊
1. 肉膜囊陰囊被同側切割，同時以睪丸固定術建立一個肉膜囊；不論是腹腔鏡或是開腹外科手術，都可以用來完成睪丸固定術，但應避免睪丸血管被過度的牽引，以免引起破裂。
• 導入鉗子
透過套管C導入一個鉗子，這個套管從腹部通過腹股溝內孔到達陰囊，在之前先將鉗子頂端置於陰囊切口平行處。• 陰囊套管 D
1. 陰囊套管 D從外面將一個套管護套到鉗子上，通過陰囊切口，並且隨著鉗子推進腹腔，必要時可以將此一推進路徑擴大；一旦需要這樣做，將這個第一個鉗子除去，從陰囊套管導入一個抓取鉗。
• 牽引睪丸
1. 牽引睪丸使用抓取鉗，將睪丸往下拉、經過腹股溝內環，或經過醫師建立之位於中間的新內環到達陰囊；睪丸如開腹睪丸固定術一般，分別用兩針縫合固定於陰囊；然後，關閉陰囊切口。
12. 閉合
腹股溝內環閉合兩側肌肉時，必要時進行單針或多針縫合；對這來說，需要用2.0的非吸收縫線；排除腹腔膜積氣，以皮內可吸收縫線縫合套管切口。13. 術後處置
病患可以在手術後隔天出院，術後7天才可以洗澡；同時，必須在術後1週、1個月和6個月回診檢查；萬一發生陰囊水腫，必須服用抗發炎藥物五天。在手術隔天即可恢復正常活動，術後1個月內必須避免陰囊創傷(騎腳踏車或踢足球等)。
14. 結論
對於睪丸無法觸及的病患，腹腔鏡輔助睪丸固定術是第一優先的最佳治療方式(Esposito 等人, 2000)，此方法可以保全睪丸有正常的血管，且具有微創優勢，還有如一般腹腔鏡方式般的準確特色 (Baker 等人，2001；Esposito 等人，2000；Fleet等人，1999)。15. Reference