English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
腹腔镜手术的麻醉
Authors
|
Media type
 Publication
2001-03
|
Popular
Favorites
 Audio
   |
E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn237.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn237.htm
腹腔镜手术的麻醉
1. 前言
• 前言
本文利用外科手术的实践知识，列举提纲，结论是建立在大多数人的共识之上，另外又增加了文献综述，新的发现必须有参考文献。• 麻醉师的接受程度
腹腔镜手术由于预后很好，已经被广大麻醉师团体迅速接受，良好的监护使病人完全可以耐受由于气腹、头朝上和Trendelenburg 体位引起的病理生理改变。深入了解这些变化可以选择合适的治疗方法，在必要的时候选择开腹手术。腹腔镜手术需要良好的配合，这就要求麻醉师提供最好的麻醉，外科医师正确的评价病情，如果不是合做腹腔镜，可以迅速的选择开腹手术。2. 评价
• 手术前的评价
手术前必须包括：- 过去的服药史，防止可能存在的疾病和禁忌症
- 准确和诚实的向病人解释，包括有可能手术失败，必须进行开腹手术。其他包括“手术切口很小”或者“无创性手术”必须避免，以防误导病人。
• 禁忌症
一般的禁忌症包括：- 大泡性肺气肿，自发性气胸
- peritoneo-jugular derivation: Le Veen shunt
- 血凝异常，尤其是累及腹腔的侧支循环
- 休克等急症
- 突发或者潜在的颅内高压等相关症状
- 手术器械不齐全或者未经训练的操作者
- 缺少监护仪器
相对禁忌症包括：
- 大泡性肺气肿，自发性气胸
- 孕妇
- 手术时间超过6小时
- 门诊病人：大部分的腹腔镜手术可以在门诊进行，但胆囊切除术和子宫切除术是否也适合在门诊病人中进行，目前正在讨论中。
- 新的适应症：心包开窗术
• 手术风险
手术前必须考虑手术风险，例如镰状细胞性贫血和慢性阻塞性肺病(COPD)。肺通气和氧运输的双重异常，会导致严重的氧饱和度降低，需要尽快进行开腹手术。
• 腹腔镜手术的优势
与几年前的观点相比，目前的观点认为许多高危病人都可以进行腹腔镜手术，包括：- 重症监护的病人
- 心脏、呼吸和肾脏衰竭的病人
- 儿童
- 肥胖病人
- 大于80岁的病人，ASA 3级
- 缺血性心脏病患者，ASA 3-4级
当然这些患者都需要常规的监护
3. 手术前的准备和用药
• 准备
对某些肠道的腹腔镜手术，肠道准备还是必需的。手术前必须排空膀胱，可以让病人排尿或者对于较长的手术用导尿管。另外，主刀医生也可以通过导尿管检查手术后膀胱是否完整。
预防血栓也是非常必要的。虽然手术前要求病人进行一定的走动，但手术还是会造成一定的静脉血郁积，所以很多情况下要求术前使用低分子量的肝素。
最后病人最好使用加压长筒袜。
• 用药
抑制迷走神经的药物（如阿托品/葡萄糖吡咯）可以用来拮抗腹腔内手术造成的反射性迷走神经亢奋。镇静镇痛药是非特异的。
H2受体拮抗剂可能会导致食管返流，尤其是有食管裂孔疝的患者。
4. 手术室的配备
• 患者
1．固定一只胳膊2．静脉输注和监护在另一只胳膊上进行
3．分开两腿，即使是妇科相关的手术
4．妇科体位一般不需要
• 设备
自从腹腔镜手术普及以来，肩支架就很少使用了。如果一定要使用，一定要放在肩膀的骨侧，防止压迫颈丛神经。为防止腹腔充气的时候损伤胃壁，可以使用鼻胃管。
5. 肺的通气
为了维持正确的血碳酸含量和保护气道，需要口腔气管插管和控制通气量，不推荐使用喉罩(LMA)，因为充气的压力经常会超过20cm水压，曾有文献报道LMA吸入。正确的通气控制得益于使用的麻醉仪器使用，包括通气量、压力和气体组成。6. 监护
• 监护
腹腔镜手术必须严密的监护措施，因为一些重要的心血管及呼吸疾病，和空气栓子的发生都有可能与该手术相关。• 心血管系统的改变
- 因为气腹(PNOP)导致的静脉回流右心室的血流量降低，Trendelenburg不能完全纠正这种改变。- 心输出量(CO)的降低：因为PNOP和麻醉的影响，心脏指数降低25-35%。head-up体位可以使心输出量降低40-50%。Trendelenburg体位也不能纠正这种改变。
- 动脉血压升高：虽然心输出量降低，但是由于循环血管张力增加，血管阻力增加，导致动脉血压升高。血管阻力的增加是由于腹腔压力升高，儿茶酚胺、前列环素和血管加压素的参与，以及高碳酸血症引起的交感活性增加。麻醉可以改善这种高血压反应 ，尤其是那些可以阻断钙离子通道的麻醉剂，如普鲁泊福等。
• 呼吸系统的改变
- 气腹用的CO2弥散入血管会导致PaCO2和终末潮气的CO2升高，但这种高碳酸血症可以通过增加每分钟通气来纠正。- 动脉氧饱和度(SpO2)很少受到影响。但如果SpO2的确降低了，必须降低气腹的压力，如果不成功，则必须开腹手术。
• 气栓
- CO2气栓的特点是终末潮气CO2(ET CO2)的迅速下降。- 进行性气栓的特点是ET CO2的异常升高，所以监测ET CO2是很有必要的，而Doppler气体检测是没有必要的，因为价格昂贵，并且特异性不强。心前区听诊是诊断气栓的很好的办法，但太费时间。
腹腔镜手术造成的气栓，由于污染了N20，比单纯的CO2气栓，危险性更大。
• 监测原则
持续监测。心前区听诊是很有价值的，但需要专人负责。
PNOP一定要在20 cm H2O (14 mm Hg)以下。
Trendelenburg 体位一定要进行听诊检查，确认是双侧对称充气，因为该体位容易造成右主支(RMB)选择性插管。
二氧化碳描记和脉搏血氧定量一定要进行，而心前区Doppler倒在其次。
神经刺激器和温度传感器也是必须的。
侵入性的监测应该根据患者的情况进行：
- 美国麻醉协会[ASA]级别；
- 纽约心脏协会[NYHA]级别。
7. 术后观察
• 手术结束时
在Foley导管中加入蓝色染料鉴别膀胱的完整性。尽可能彻底的排气。
“酸性栓子”是由于正常的低饱和度的血液大量进入体循环导致的。
缓慢恢复正常体位，因为激素的重分布需要一定的时间，牢记血液动力学的恢复是延迟的。
撤管前，需要100% O2的通气量和迟缓药的完全逆转。
• 恢复室中的恢复
严密监测和保温。这段时间可能会发生呼吸性和代谢性碱中毒。
警惕一些罕见并发症如血管损伤和CO2气胸。
8. 并发症
• 术中并发症
腹腔镜有几个顽固的并发症，研究者一直在寻找克服这些并发症的方法。发表这些并发症有利于更好的统计。血管损伤 是死亡的主要原因。发生率 在妇科腹腔镜手术大概是3-10/10000，胆囊摘除术大概是10/10000。
半数都是腹后血管受损。
10%的血管损伤是致命的，概率是5/100000。
血管损伤的术后诊断率是1/3。
内脏穿孔主要发生在胃（面罩通气导致的胃扩展后），泌尿道（膀胱，输尿管），子宫，肠道（1.4/10000）。这些并发症在手术当中是很难被发现的，经常以术后腹膜炎为表现。
新的并发症包括：胆囊切除、迷走神经切断和Nissen术后的CO2气腹（单侧或者双侧），心包积气，皮下气肿，肿瘤扩散，疝，窒息和cholelithoptysis。
• 术后并发症
术后并发症主要包括疼痛和恶心呕吐(PONV)。疼痛是由于残留的CO2造成的，可以持续72小时，可以采取的措施包括：- 不用N2O麻醉；
- 10mg胃复安，但在几个研究中疗效和安慰剂相同；
- 5羟色胺受体3的拮抗剂，2.5-10mg地塞米松，0.625-1.25mg的氟哌利多，是目前最有效地方法；
- 东莨菪碱和麻黄素副作用较多，效果也不明显。
PONV的治疗与疼痛的治疗同等重要。