各医师和医疗机构所用套管的位置和大小都不一样。
标准技巧需使用 4个套管 (12 - 10 - 5 - 5 mm)。
大多数作者使用10-12 mm的光学套管，位置在肚脐外围区域。
通常有一个操作套管位在中上腹区域左边。另一个操作套管位在右上象限的下方。第四个套管位在上腹区域，可容纳一种或多种方法来牵引肝脏和内脏。

• 光学

A – 一个可以导入腹腔镜和摄影机的光学套管，直径通常是12 mm。

• 操作套管

B – 在肚脐左侧导入操作套管(10 mm)
C – 在右髂窝导入操作套管(5 mm)

• 牵引

D – 牵引套管置于上腹区(5 mm)

• 变化

• 3 套管技巧

在此技巧中，利用经皮缝合将圆韧带朝向左上腹悬吊而牵引肝脏。当需要帮助露出胆囊基底时可以加入第四个套管。

• 使用 10/12 - 5 - 5 - 5mm

目前倾向在腹腔镜手术时减少套管的尺寸。在腹腔镜胆囊切除术中，可藉由使用5 mm的夹子应用器而达到此目标。使用三个套管加上唯一的一个10/12 mm 套管无法帮助将胆囊放到从外部控制的摘取袋，也无法在直接目视下套过肚脐套管抓取该袋子 (除非从操作孔或牵引孔中用5 mm镜头取代10 mm 镜头)。这些案例中，在手术结束时，在腹内抓取器的导引之下抓取该袋子且朝向肚脐开孔牵引该袋子。

• 使用12 - 2 - 1.6 - 1.6 mm 套管

因为要减少腹壁创伤和改善美观效果，导致使用的器械越来越小。微型手术器械(直径1.6 - 2 - 3 mm ) 和 2 mm 光学镜头可以显著减少切口尺寸和所用的套管尺寸。

• 肥胖病患 I

套管位置需依照病患体型而调整。在肥胖病患中，一般的套管导入位置和术野之间的距离随着腹壁厚度而增加。在这些案例之中必须移动套管使其更靠近术野。

• 肥胖病患II

9. 器械

• 标准

使用可以提供适当质量的标准系统。
如果需要手术间胆管摄影，就需要一个胆管摄影用导管。

• 光学

A
用一个10 mm内视镜以0°角提供视野。
使用一个有卤素或氙气光源的3CCD摄影机。

• 操作

B
- 直角剪刀和弯剪
- 5 mm勾
- 抓取器
- 10 mm夹子应用器
- 摘取袋

C
-抓取器

• 牵引

D
- 抽吸灌洗装置
- 5 mm抓取器

10. 主要原则

腹腔镜胆囊切除术的基本手术原则为：
1. 使右肝下区域露出最佳视野；
2. 确认解剖构造；
3. 分割Calot三角
4. 分割、夹住、分开胆管动脉和胆囊管；
5. 胆囊切除

11. 曝露

• 解剖构造

1. 肝脏
2. 胆囊
3. 圆韧带
4. 胃
5. 十二指肠
6. 横结肠
第一个操作步骤包括创造腹膜腔积气。
快速曝露出腹腔，以在开始分割前辨识右上象限内所有解剖构造。

• 建立腹膜腔积气

我们建议使用半开放或开放式Hasson技巧来创造腹膜腔积气，因为若使用气针盲目进入手术会增加致命的腹内构造损伤风险(Bonjer, 1997)。

• 曝露目标

- 确认没有沾黏，让操作套管在直接目视下安全导入；
- 确认腹腔镜途径的可行性；
- 依照病患解剖构造确认套管位置良好；
- 排除任何可疑的腹部疾病 (特别是恶性疾病，因为会有特定风险)。

12. 探索

• 牵引肝脏

通常，胆囊大部分被肝脏右叶覆盖。欲露出术野需往上牵引肝脏，以便到达肝下区域。如果有沾黏情况，则会比较困难。
手术步骤从肚脐套管导(A)入10 mm腹腔镜开始。

• 牵引胆囊

经由上腹套管(D)导入一个抓取钳，以抓住胆囊基底并将其往头端和病患右肩部之方向牵引。
经套管C导入一个抓取钳，以抓住漏斗并将胆囊往侧边和尾端牵引，藉此打开Calot三角。
让病患呈反垂头仰卧位并稍微向左倾斜可以加速露出术野。

• 消除沾黏

不论是自发性或发炎性或术后沾黏，都会限制到达右上象限的路径，也会影响器械的移动。
胆囊和十二指肠或结肠之间的任何沾黏都要分开。

13. 分割/Calot三角

• 解剖构造

在此步骤时，将组成Calot三角的所有胆管和血管构造分割。可以用经过套管C和D 的两个5 mm抓取器帮助完成，从套管B导入 5 mm 剪刀或者电烧钩，从套管A导入10 mm腹腔镜。

• 解剖分割

分割Calot三角的目标是清楚辨识胆囊管和胆管动脉。从靠近胆管漏斗和胆囊接合处开始分割。切开前方和后方复膜小叶，以便到达Calot三角的胆管和血管构造。缩减胆囊管和胆管动脉。
如果Calot三角淋巴结(Mascagni 淋巴结)发炎，此一分割会有困难。

• 鉴别胆管

首先分割胆囊管。在胆囊漏斗处开始分割。切开Calot三角的腹膜包覆。渐渐分割以辨识胆囊管。胆囊管必须从胆囊漏斗开始朝向CBD游离约5- 10 mm之区域，以便安全地使用夹子。胆囊管分割不可以太低，以避免伤及CBD。

• 鉴别胆管动脉

从胆囊管头端靠近开始胆囊处开始寻找胆管动脉。若分割太过左边会使肝动脉右分支有风险。胆管动脉可以沿着胆囊管分割或者在分开胆囊管之后再分割。必须辨识胆囊并将其游离。在某些案例中，会看到两条胆管动脉。

• 辨识: 胆囊管和CBD

过度往外牵引胆囊会导致CBD中段往右扭曲。这样的话会导致：
- CBD和胆囊管混淆，会夹住CBD；
- CBD出现塞条效应，导致侧边夹子夹住此管。

14. IOC: 技巧

• 适应症

IOC 适用于疑似有CBD 结石的时候。
可用来：
- 确定结石的位置、大小和数量，
- 评估肝内和肝外胆管解剖：CBD的大小和解剖变化。

• 胆囊管切开

经由沿着胆管前方表面的半圆切口进行胆管摄影。胆管切开处靠近CBD接合处约1 cm，目的在避免插入胆管摄影导管时胆管瓣膜或皱折引起的困难。必须确认CBD的右侧边缘。

• 手术台位置

手术台往后拉平(取消反垂头仰卧位和左倾)并且稍微向右倾以露出CBD前方。

• 胆管造影术

• 导入导管

使用一个坚固的导引器将胆管摄影导管导入胆囊切开位置，可以从经皮套管或者右肋下套管导入。插入导管内1- 3 cm并且用夹子或者抓取器固定位置。

• 控制裂隙

经由胆管摄影导管注射稀释的甲基蓝，以确保没有裂隙。

• 3步骤

胆管摄影依照以下3步骤进行
1. 在X光导引之下注射几毫升的显影剂到胆管。用静态胆管摄影侦测CBD结石。
2. 继续注射染料注射剂直到获得完整的胆管摄影。再次以X光确认。垂头仰卧位可以帮助肝内胆管浑浊化。
3. 进行第三次X光，以确认染料在低压下进入十二指肠。

• 移除导管

移除胆管摄影导管，并用一个夹子关闭胆囊管。

• 结果

若X光出现以下影像则疑似有CBD结石：
- 无法透射；
- 显影剂出现新月状阻断；
- 胆管扩大；
- 显影剂未进入十二指肠.
需依照结石的部位和胆管型态决定进行经胆管CBD曝露还是胆管切开。

15. 夹住与分开

• 解剖构造

在夹住或分开点囊管之前需确认所有的重要解剖构造，以避免伤及此一区域的其它重要构造。

• 运用夹子

从左侧边的套管(B)导入一个 5 或10 mm 的夹子应用器，以放置3个夹子在胆囊管、3个夹子在胆管动脉。
- 2 个夹子放在CBD 边，
- 1 个夹子放在胆囊边。
在分开这些构造之前，要用夹子将胆管动脉和胆囊管完整夹住阻塞。

• 分开胆囊管

在直接目视下分开胆囊管。

• 分开胆管动脉

在直接目视下分开胆管动脉。

16. CBD损伤

• 治疗选项

手术间若确定出现 CBD 损伤 (不管是直接看到还是胆管摄影拍到) 的话，一般要转成开腹手术。
在一些罕见案例，可以使用腹腔镜方式治疗损伤。这依照损伤种类而定，治疗选择如下(Gigot, 1997)：
- 直接缝合而无引流；
- 在 T型管上直接缝合；
- Roux-en-Y肝脏空肠吻合术

• 危险一

• 变化1

CBD侧边夹住

• 变化2

胆囊管接合处拔除时创伤

• 变化3

CBD嵌出

• 危险二

分割Calot三角时器械伤及CBD

胆囊切除时器械伤及CBD

CBD烫伤

不规则的右肝管损伤

不规则的右肝管损伤

• 变化

• 大的胆囊管

如果胆囊管太大而无法安全使用夹子，变得必须要结扎胆管干。可以用肉内缝合或者用事先备妥的环完成。

• 难以分割

难以分割 Calot三角：
同时分割胆囊管和胆管动脉的困难案例中，可以先分割、夹住和分开胆囊管。这种方法可以创造额外的手术空间，而可以接着分割、控制并安全分开胆管动脉。

• 运用夹子

用3 mm 镜头运用夹子

17. 分割胆囊床

• 往下牵引

用钩或剪刀电烧分割胆囊床。固定往下牵引胆囊漏斗可以露出。

• 附属胆管

分割胆囊床必须小心，以确认任何从肝脏直接流入胆囊的附属胆管。分割胆囊床时，这些附属胆管都要夹住。

18. 手术结束

• 摘除

胆囊放入一个摘取袋并从肚脐切口移除。
使用摘取袋可以有以下两个好处：
- 摘除时减少肚脐切口因为胆囊破裂而被胆汁或结石污染的风险，
- 万一有未确认的胆囊癌，可以减少腹壁发生癌种的风险。
必要时可以扩大肚脐切口。

• 灌洗

万一此步骤时发生胆汁外漏，必须对右上象限进行灌洗。
手术时任何露出的结石，都必须找到并移除。因为这些结石会导致早期并发症 (脓疡和慢性瘘管)。

• 引流

在正常情况之下，腹腔镜或者开腹胆囊切除术都不需要术后引流(Mutter, 1999)。
如果需要使用引流，必须是抽吸引流且必须尽快移除。此外，开腹胆囊切除后引流期间若超过48小时，则引流时间越长发病率也越高 (Hoffmann, 1985; Playforth, 1985; Monson, 1986)。

• 关闭

手术结束时，在套管位置小心控制出血和移除套管之后，腹膜腔积气被抽出。若切口>=10 mm则适用肌膜关闭。
可依照医师喜好用以下方法关闭皮肤：
- 夹子；
- 间断式缝合法；
- 强力胶条；
- 手术用胶水；
- 或者皮内缝合(推荐)。

19. Reference

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