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腹腔镜腹膜内肾盂成形术
作者群
|
媒體類型
 刊物
2001-12
|
普通的
最愛
 音訊
    |
數位出版
WeBSurg.com, Dec 2001;1(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn250.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn250.htm
腹腔镜腹膜内肾盂成形术
1. 引言
输尿管肾盂接合处(UPJ)阻塞是导致肾积水的主要原因。输尿管肾盂接合处被功能性阻断，妨碍了尿液流出，而导致输尿管肾盂接合处前的尿道腔渐进式扩大，而渐渐地毁坏肾实质组织。
2. 疗法
传统疗法Anderson-Hynes (分割式) 肾盂成形术是最常见的治疗UPJ的方式(Anderson 和 Hynes，1949)。此手术循序经由腰部或者后方途径进行。藉由吻合肾盂和输尿管完整分割阻塞的片段。功能方面的结果通常是好的，腰部或者后方途径的后遗症包括残余部疼痛，明显的疤痕和腰侧疝气。
内视镜治疗
发展内视镜往后或往前技巧用来减少传统治疗方式的后遗症 (Brooks等人，1995)，包括在体腔内打开输尿管肾盂接合处。 之后在有弹性的输尿管支架导引下进行修复。万一通过下端血管，禁用内视镜方式，因为有损伤和大出血等并发症的风险 (Schwartz 和 Stoller，1999；Quillin等人，1996)。这些技巧的功能性结果比传统手术差，特别是严重的输尿管肾盂扩大时。
腹腔镜治疗
使用腹腔镜进行重建手术(Schuessler等人，1993；Pattaras和Moore，2000)可以维持好的功能性结果和避免相关并发症 (Bauer等人，1999)。腹腔镜肾盂成形术可以用经腹膜方式或后腹膜方式进行 (Janetschek等人，1996)。本章着重在经腹膜方式。
3. 解剖
• 输尿管
输尿管肾盂接合处和输尿管是后腹腔构造。为了藉经腹膜方式露出这些构造，移动结肠是必要的。可以藉由打开Toldt氏筋膜达到此一目的。• 输尿管和睪丸 (卵巢) 静脉
移动结肠时，会先露出睪丸 (卵巢) 静脉。不可以误认为是输尿管。• 肾血管茎
此一血管茎的解剖变化是常见的，且往上到端血管。上端血管围绕着接合处。4. 适应症
适应症腹腔镜肾盂成形术用于有症状的或并发的输尿管肾盂接合处(UPJ)阻塞的病患。
临床征兆如下：疼痛、肾盂肾炎、肾盂和肾萼扩张合并大量后发的分泌物、肾实质组织变薄且闪烁造影术显示肾功能降低，残余之肾功能超过10%。如果残余之肾功能低于10%，则适合进行肾切除手术。
禁忌症
腹腔镜方式治疗输尿管肾盂接合处阻塞的禁忌症主要是和麻醉有关。
麻醉：
病患必须可以忍受全身麻醉和腹膜腔积气。
凝血异常：
凝血测试结果必须正常。
腹部手术：
即使之前有腹部手术病史还是可以进行腹腔镜治疗。必须游离腹膜沾黏。主要以开放式技巧放置第一个套管。这些案例最好使用后腹膜方式。
5. 手术前
临床表征输尿管肾盂接合处阻塞有以下明显临床表征：持续的或者绞痛型下背痛，或者尿道感染并肾盂肾炎。
影像评估
超音波显示肾盂和肾萼扩张。偶发的 UPJ案例有时候是在无症状病患的超音波检查中发现。
静脉注射对比剂泌尿系统摄影一般会发现扩张的肾盂和肾萼腔室，而使得显影剂的分布和排泄延缓(在单一肾脏可能缺少分泌和对照组)。绝大多数无法看见输尿管。稍后的影像显示显影剂滞留。某些案例中，在静脉注射利尿剂之后，这些征兆会增加。
腹部CT扫描可能可以显示以下的一些征兆。
肾脏闪烁造影术可确定患侧肾脏的残余功能。当残存功能几近于无的时候，必须进行肾脏切除术以避免症状复发。如果肾脏维持相当程度的功能，建议进行手术修补步骤。
术前工作
麻醉工作需评估病患的呼吸和心脏功能。凝血测试结果必须正常。尿液必须无菌。
告知病患手术风险以及可能转成开腹手术的可能性。之前的开腹手术病史增加了因沾黏而需转换手术方式的风险。对这类病患则建议使用后腹膜方式。
肠道准备工作不一定要常规进行，但是可以在手术前一天傍晚或者在手术当天清晨进行灌肠。
皮肤准备方式和开腹肾盂成形术相似，从肋膜下缘到股骨中段处需除毛。
6. 手术室准备
• 病患
- 全身麻醉；- 右侧卧或左侧卧，和手术侧相反；
- 沙袋（可选，在转换时有用）；
- 用两个后方靠垫支撑病患(在荐骨和肩膀处)；
- 用有附着性的绑带确认病患在手术台上，并在肩膀和耻骨处放置靠垫。
- 下方手臂和和病患垂直并放在腋窝处；
- 另一手臂和第一只手臂平行并和另一侧腋窝分开 (或者可以将它固定在病患上方的栏杆)；
- 导尿管。
在手术前于输尿管放置双J支架并非必要的。万一有一个无法分泌的肾脏，必须在手术开始前放置双J支架。支架通常会遮蔽切割，因为导致发炎状态改变。
• 变化
有些手术团队让病患呈卧姿，可能使用也可能不使用帘布垫高手术侧。他们可能让手术台侧倾以让病患在比较侧边的位置。• 团队
1. 外科医师站在病患前面，右侧UPJ阻塞则靠近病患脚部，左侧UPJ阻塞则靠近病患头部。2. 助手站在病患前面，医师右边（不论右侧或左侧UPJ阻塞）。
3. 刷手护士站在病患前面，面对脚部。
• 设备
腹腔镜组和监视器放在病患后面。7. 放置套管
• 标记
用来放置套管的标记有：- 肚脐；
- 阻塞处肋膜边缘；
- 阻塞侧的髂骨前上棘。
使用开放技巧放置第一个套管。可以在使用Veress针完成腹膜腔积气之后放置。之后在腹腔镜导引下，用目视放入其它套管。
• 放置套管
套管的大小和位置如下：A：10-12 mm，在腹直肌内缘，肚脐上方2-3 cm处。
B：12 mm，A套管侧边5 cm
C： 5 mm，偶尔在髂骨前上棘上方中间2 cm
D： 5 mm，肋膜下方和套管C等高处
8. 器械
• 器械
腹腔镜治疗UPJ阻塞需要一套标准器械：1. 0°腹腔镜；
2. 单极剪刀；
3. 超音波手术刀 (依照有无此器械和医师的喜好而定)；
4. 双极抓取器；
5. 抓取器；
6. 持针器；
7. 抽吸灌洗装置；
8. 有导线之双J 输尿管支架；
9. 导尿管。
• 套管/器械
在阻塞侧的套管插入器械。以下适用于右撇子医师：右侧阻塞：
A: 腹腔镜
B: 单极或超音波手术刀、持针器
C: 抓取器或者双极抓取器
D: 抓取器
左侧阻塞：
A: 腹腔镜
B: 单极或超音波手术刀、持针器
C: 抓取器
D: 双极抓取器或者抓取器
对于右侧 UPJ 阻塞，医师使用套管B 和 C，助手使用套管 A 和 D。
对于左侧UPJ 阻塞，医师使用套管B和D，助手使用套管A和C。
在套管B, C 或 D使用抽吸装置。
在少数案例中需要5 mm的夹子。
9. 主要原则
1. 移动结肠要足够2. 有限度的分割输尿管以避免损及血管构造
3. 从远程到肾萼分割肾盂
4. 输尿管肾盂吻合术，无张力且尽可能宽阔
5. 使用输尿管双J支架进行输尿管肾盂吻合术的引流
10. 曝露
侧卧姿因为有重力，肠套移往对侧结肠旁沟且不会影响术野。
导尿管
以确保在手术过程中膀胱是清空的。
鼻胃管
在手术中放置此管。
11. 移动结肠
右侧 UPJ 阻塞右结肠移动范围并不大。很少需要移动肝弯或者结肠。一般不需要进行十二指肠的移动。
左侧 UPJ阻塞
右结肠移动通常比右侧更大范围。
12. 分割/分开输尿管
• 分割输尿管
分割左或右结肠以露出生殖腺静脉。此静脉位于比输尿管更上方的内侧平面。藉由输尿管的蠕动和颜色加以确认，通常没有像静脉那么蓝。输尿管分割必须足够。仅在输尿管肾盂接合方向进行。如果切割范围太大或太靠近输尿管，则会有输尿管坏死风险。
• 分割输尿管肾盂接合
渐渐游离输尿管，从尾端往头端进行，渐渐朝向输尿管肾盂接合。在切割时可以发现往前通过输尿管肾盂接合的一个端血管。输尿管和接合处在血管茎的两侧被游离。• 分割肾盂
当肾盂扩大时，其分割一般比较容易。在肾盂前方和后方表面进行分割。若可能的话，我们避免在手术前放置双J支架到输尿管中，因为会导致输尿管外围发炎反应而干扰切割。支架造成的肾盂排空也会使切割更困难。
不过，对经验不足的医师，输尿管双J 支架可以帮助加速确认输尿管。
• 分开输尿管
输尿管在输尿管肾盂接合正下方分开。在其前方表面开一个输尿管切口，以让输尿管翼有一个抹刀形的外观，而使得可以进行广泛的输尿管肾盂吻合术。13. 分割肾盂
修剪过多的肾盂且将输尿管肾盂接合直线移动或者沿着L型切口。必须小心以免动到肾萼部份。分开这些肾萼会让病患有后续狭窄的风险 。肾盂分割边缘的上方界线使用一条线悬吊在腹壁之上。这样有助于避免牵动肾盂的游离边缘和帮助吻合。这对于对此技巧不熟练的医师很有帮助。
14. 输尿管肾盂吻合术
• 输尿管肾盂吻合术
输尿管和肾盂吻合，从固定尾端开始到肾盂分割边缘的游离下缘。使用4.0可吸收单股逢线间断缝合或者用两个180°的连续缝合。在以前述方式将输尿管固定到肾盂时，将一个双J 支架放在输尿管里面。
• 双J 输尿管支架
双J 输尿管支架从肋膜下套管插入。可以在一开始用一个有弹性的导线进到输尿管以将支架导入。也可以将密闭顶端的支架嵌到导线的前端后，在两个抓取器和/或一个持针器的协助下一起插入输尿管。为了避免在透过套管导入支架或导线时发生气体外漏，可以在套管开口处放置一个塑料顶端的帽盖 (通常用在膀胱镜开口那种) 。当双J 支架放到膀胱，移除导线且将支架上端放到肾盂。
• 吻合术结束
一旦双J 支架放到定位，输尿管和肾盂的吻合术在两到四针的间断缝合后完成。肾盂的残余部分可用连续逢合法关闭。如果进行后方的连续缝合法，第二步是进行前方的连续缝合法以完成吻合术。从最尾端的缝合开始，渐渐固定输尿管的前缘到肾盂侧。第二部分的连续缝合法用来关闭剩下的肾盂开口，缝线的形状就像是网球拍。• 其它技术
• Foley Y-V整形方式
在本章，我们描述了Anderson-Hynes (分割式) 肾盂成形术。传统手术之外，用来治疗UPJ阻塞的技巧包括以腹腔镜方式进行。这些技巧包括Foley Y-V 整形方式，是以Y形切口和V形闭合方式。• Fenger整形方式
Fenger (非分割式) 肾盂成形术纵向切除UPJ 和横向关闭切口。15. 手术结束
夹住并移除肾盂上的悬吊线。检查止血。
在结肠沟放置Redon 引流管，并从靠近髂骨前上棘的套管拉出。
在目视下移除套管。使用吸收式缝线闭合光学套管开口。
使用订书机再次确认关闭所有的套管开口。
在肠道功能恢复后立即移除导尿管。
停止引流时即立即移除Redon 引流管。
可以在术后第三天到第五天出院。
在术后第21天和第30天之间回诊时，用局部麻醉方式移除输尿管双J 支架。
16. Reference