English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
腹腔镜膀胱憩室切除术
Authors
|
Media type
 Publication
2002-11
|
Popular
Favorites
 Audio
    |
E-publication
WeBSurg.com, Nov 2002;2(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn294.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn294.htm
腹腔镜膀胱憩室切除术
1. 引言
膀胱憩室是膀胱黏膜透过膀胱逼尿肌所形成之疝气，可能是先天的，但通常是后天的；后天的憩室是次发于出口阻塞的高膀胱内压力所造成的结果，这个阻塞最常次发于良性前列腺肥大，但也可能是输尿管狭窄和神经性膀胱扩约肌功能不全所引起，无论哪种可能性，必须同时治疗憩室和导致之原因。照惯例，膀胱憩室是以手术治疗，可透过腹膜外膀胱外或经膀胱等方式。当憩室导致并发症的时候，通常需要进行手术。若出现腺瘤，则合并憩室切除术和前列腺切除术。以内视镜方式治疗前列腺腺瘤渐渐增加，内视镜方式治疗憩室也同样在发展中(Orandi，1977)。
内视镜方式治疗膀胱憩室的发病率低。不过，在憩室的完全消失方面则未尽如人意(Errando Smet 等人，1996)。
随着腹腔镜的发展，进行了首例的经腹膜方式膀胱憩室手术 (Parra等人，1992； Das, 1992) 、腹膜外腹腔镜方式 (Nadler等人，1995)。腹腔镜治疗的低发病率使得此一方法是开放式手术的最佳替代方案(Iselin等人，1996)。
2. 解剖
1. 膀胱肌肉组织2. 膀胱黏膜
3. 肌肉小梁
4. 憩室
5. 憩室颈
6. 尿滞留
膀胱是肌肉形成的空的储存槽，膀胱壁由黏膜和肌肉组织组成。当膀胱肌肉因为流出阻塞而变肥大时，即产生肌肉小梁。在这些小梁之间会形成黏膜疝气，导致形成憩室。憩室也可能是先天所致。
先天性膀胱憩室最常见的位置是输尿管口后方侧边。后天憩室可能在膀胱壁的任何部位发生，但是最常在膀胱的后方和侧边 。
3. 适应症
适应症和禁忌症手术适用于有症状的和复杂的憩室。最常见的憩室症状是频尿，膀胱不完全排空的感觉。发生迅速连续和残缺不全膀胱倒空的感觉。并发症是关于排出后的余尿量导致的泌尿道感染，以及膀胱内结石。
膀胱内肿瘤并不常被发现。这种情况不应以憩室方式治疗，而是依照膀胱肿瘤方式。这些是腹腔镜方式的禁忌症。
对全身麻醉有禁忌者。
手术前处置：
病患的尿液必须无菌。一般的手术前检查包括超音波和膀胱镜，以确认憩室位置、位置与输尿管口的关联、膀胱颈的大小，以及内含物(结石，肿瘤)。
4. 手术室准备
• 病患
- 卧姿，以膀胱结石卧位进行术间的膀胱镜；- 手臂沿身体并拢；
- 30°垂头仰卧位。
• 团队
1. 医师站在病患左边。2. 第一助手站在病患右边。
3. 第二助手的位置在病患两脚之间。操作膀胱镜。
4. 刷手护士站在医师左边。
• 设备
1. 固定式或可弯式膀胱镜，若要一并治疗引起憩室的原因，则要有直肠镜、摄影机和屏幕。2. 腹腔镜组(屏幕、充气器、电烧)。
5. 放置套管
• 标记
使用四个套管。标记如下：- 肚脐；
- 耻骨；
- 左右髂骨前上棘。
• 经腹膜方式
套管 A (10-12 mm)用开放技巧在肚脐下方放置 。也可在使用Veress针创造腹膜腔积气后放置。其它套管在目视下放置。套管B (5 mm)放在耻骨和肚脐间中线一半处。
套管C (5 mm)放在腹部右下象限，髂骨前上棘中间2 到3 cm。
套管D (5 mm)放在腹部左下象限，髂骨前上棘中间2 到3 cm。
• 腹膜外方式
• 开放式套管放置
1. 肚脐2. 露出腹直肌的前方筋膜
3. 腹直肌前方筋膜的切口
4. 腹直肌
5. 腹直肌的前方筋膜
6. 穿透腹膜前直肠耻骨区域
对于腹膜外方式，肚脐套管采用开放式技巧放置，但不打开腹膜。为了达到此目标，腹直肌的前方筋膜需横向切开。使用剪刀，并持续往肌肉后方，医师换到另一边的结缔组织以穿透腹膜前直肠耻骨区域。
• 套管A 和 B
1. 打开腹直肌的前方筋膜 2. 腹直肌的后方筋膜
3. 弓状线
4. 腹膜
往侧边扩大空间以便插入套管 A (10-12 mm)。透过此套管进行充气，且伴随着轻巧的往侧边移动腹腔镜，让该空间足够 插入套管B，放置在肚脐和耻骨中间。
• 套管 C 和 D
1. 上腹血管2. 腹直肌
3. 膀胱
4. 清除附着物之后的腹膜
从套管B导入剪刀，用来帮助清除腹膜和直肌后方表面的附着物直到可以插入套管C和D。游离腹膜直到看到上腹血管为止。
套管 C (5 mm)放在右髂骨前上棘靠近中间2-3 cm 处。
套管 D (5 mm)放在左髂骨前上棘靠近中间2-3 cm 处。
6. 器械
• 器械
1. 单极剪刀2. 双极抓取器
3. 抓取器
4. 一或两个持针器
5. 若憩室很大时要用的摘取袋
6. 抽吸装置
• 器械/套管
1. 医师右手拿着单极剪刀和一个持针器，从套管B导入。医师左手拿着双极抓取器和第二个持针器，从套管D导入。2. 助手的右手拿着抓取器和抽吸装置从套管C导入。助手的左手拿摄影机并从套管A导入。
7. 曝露
• 准备
病患呈垂头仰卧位。将小肠往头部方向移动。若用腹膜外方式，则避免使用垂头仰卧位，以免腹膜内器官不易露出。
• 膀胱镜
助手导入膀胱镜，可以是固定的或者是有弹性的，并确认憩室位置。1. 如果憩室颈够宽，将膀胱镜放在憩室。
2. 如果憩室颈狭窄，助手将膀胱镜放在憩室前面。
医师可以从腹膜腔看见膀胱镜的冷光，而让医师可以确认憩室的正确位置。
当憩室颈靠近尿道出口，助手放置输尿管支架以确认输尿管。
8. 分割
• 腹膜切口
1. 腹膜2. 膀胱
3. 膀胱镜
4. 憩室
5. 切口
医师用单极剪刀在冷光源对面切开腹膜。切口的大小和憩室大小成比例。
如果憩室相当侧边或在后方，医师必须确认输精管和输尿管以避免伤及这些构造。
在腹膜外方式不需要进行此一步骤。
• 分割憩室
1. 膀胱2. 憩室颈
3. 憩室
渐渐进行分割，直到整个憩室被割离，并确认憩室颈位置。
在腹膜外方式，这个分割可能相对地较长且较困难，特别是憩室在后方时。
• 分开膀胱颈部
在憩室颈处切开膀胱，以能完整分开憩室。在此步骤之前，必须以膀胱镜清空膀胱。使用抽吸装置以帮助完整清空膀胱。在困难案例中，医师可能需要打开憩室并从憩室内部进行憩室颈分割(Rozenberg等人，1994)。
可将憩室分成数片从套管中移除，或者在结肠旁沟左侧用摘取袋摘除。
• 危险
1. 憩室黏膜2. 复发
憩室黏膜必须完整分割以重新正确接近和缝合膀胱肌肉壁，以避免发生术后篓管。
9. 关闭膀胱
• 关闭
用一层可吸收的连续逢合法关闭膀胱。也有描述使用机械式订书机的文献(Nadler等人，1995)。• 牵引
透过5 mm套管牵引憩室，除非憩室壁过厚，该类情形则透过套管A导入摘取袋。 10. 手术结束
对经腹膜和腹膜外两种方式，需使用密闭抽吸引流方式引流后耻骨空间。通常不需要腹膜腔引流。
在目视下移除套管。
保留导尿管 5到7 天。
如果手术部位靠近输尿管，尿管支架需放置在原本的位置。这些案例中，外科医师需使用双J支架约 2 到 3 周。在术后回诊时拆除。
11. 结论
腹腔镜膀胱憩室切除术相较之下是比较简单的手术。并发症包括输尿管损伤和膀胱壁闭合不良而导致泌尿系腹膜炎。这些并发症可以藉由使用双J支架和熟练的缝合以及紧密结扎加以避免。 12. Reference