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腹腔镜阑尾切除术
Authors
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 Publication
2001-04
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E-publication
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn213.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn213.htm
腹腔镜阑尾切除术
1. 简介
对于疑诊为阑尾炎的患者，腹腔镜手术具有双重的优势。一方面它能够验证或者修正术前的诊断（特别是处于生育年龄的女性），另一方面腹腔镜手术也降低了McBurney（麦氏法）手术中由于手术切口延长而导致的腹壁感染并发症。尤其是对于肥胖，异位阑尾，阑尾炎继发腹膜炎的患者，如果采用传统手术则必然延长手术切口，因此更具有优势。2. 解剖
• 部位
阑尾位于右下腹内通常被称之为右侧髂窝的区域。• 局部解剖
1. 盲肠2. 回盲部交界处
3. 女性生殖器官
• 右侧髂窝
阑尾开口的体表投影位于脐与髂前上棘联机的中点（麦氏点）。对于盆位阑尾，阑尾尖端指向右侧脐与髂前上棘联机的中1/3。• 变异
异位盲肠的位置1. 右侧髂窝
2. 盆腔
3. 肝下间隙
4. 后位盲肠
3. 局部解剖
• 局部解剖
• 阑尾
阑尾，属于右半结肠的一部分，胎儿期就从右半结肠分离。长度：2~20厘米，直径：0.5~1厘米。• 形态学
1. 盲肠2. 回肠
3. 阑尾
阑尾的附着点位于结肠带在盲肠汇合部分的中央区。
• 血供
回结肠动脉是肠系膜上动脉的分支，后者分支为：1. 回结肠动脉
2. 盲肠后动脉支
3. 盲肠前动脉支
4. 阑尾动脉
• 淋巴回流
回盲部的淋巴液通过位于回盲肠皱褶中的众多的淋巴结，沿着盲肠前，后动脉支而回流。• 腹膜
1. 肠系膜2. 回盲部上隐窝
3. 回盲部下隐窝
4. 阑尾系膜
回盲部前/上隐窝以回盲肠腹膜反折为界，回盲部后/下隐窝以回肠阑尾间腹膜反折为界。以阑尾系膜为分界标志。
4. 手术指征
腹腔镜手术并不能够取代常规的术前检查（包括临床查体，血液学检查，超声检查等等）。如果术前检查提示有手术指征存在，在下列病例中可优先选择腹腔镜手术：- 生育年龄的女性，诊断不是十分确切
- 怀疑有异位阑尾的可能（盲肠后位阑尾）
- 肥胖患者
- 怀疑有阑尾炎扩散继发腹膜炎：腹腔镜手术方式有利于医生更好的评估腹膜炎的程度（膈下间隙积液，全腹膜炎）
5. 术前准备
术前准备包括：- 查体：压痛，反跳痛，肌卫
- 实验室指标：白细胞增多，CRP（C-反应蛋白）升高
- 腹部超声：阑尾区非压迫性的，固定的，选择性的疼痛（阑尾管腔直径超过6毫米，管壁厚度超过2毫米）﹔阑尾粪石崁顿，粘膜下层强回声区，腹腔积液等等。
- CT扫描
6. 手术室准备
• 病人
病人的体位同开腹手术。- 仰卧位
- 双下肢并拢伸直
- 右上肢弯曲
- 左上肢置于体侧
• 医生
主刀(S)和助手(A)站在病人的左侧• 设备
1. 腹腔镜设备安置在病人的右侧（髋部水平）2. 麻醉设施
3. 电刀设备
4. 手术操作台
• 变更
妇科体位：妇科体位主要是针对没有完全确诊的女性患者（不排除卵巢囊肿，输卵管炎等等）
- 仰卧位
- 双腿外展、屈曲
- 右上肢弯曲
- 左上肢置于体侧
7. Trocar 的安置
• 定位
• 原则
对于大多数病例，3个穿刺孔成三角形排列：一个置镜孔和两个操作孔。• 腹腔镜
- 10/11 毫米的穿刺孔（部分选用5毫米，尤其是儿童患者）- 脐上，也可选择脐下或脐两侧安置。
• 手术操作
两处操作孔至少相隔8~10厘米。一个5毫米的操作孔位于耻骨上方正中；另一个操作孔（5毫米或者10/11毫米）位于左侧髂窝，部分作者也喜欢安置在右侧髂窝或者耻骨上方。
• 牵引器
- 尤其适用于暴露困难的患者（例如肥胖患者）和腹膜炎患者；- 安置部位根据每个具体病例而定，通常选在右侧肋缘下。
• 风险
• Trocar 的位置
Trocar最安全的放置原则是将耻骨上Trocar安置在以膀胱为底，两条脐动脉为侧边的安全三角区域内﹔左侧髂窝Trocar安置时要避免伤及腹壁上动脉，通常很容易辨认。• Trocar 1
Trocar 1﹕腹主动脉，下腔静脉，髂血管• Trocar 2
Trocar 2﹕腹壁上动脉• Trocar 3
Trocar 3﹕膀胱• 变更
美观的安置方法:有时候为了美观的目的，左侧操作孔可以安置在左侧耻骨上的阴毛区内，这样第二个耻骨上操作孔就必须稍微移向右侧。
- 1 脐上穿刺孔
- 2 耻骨上穿刺孔(位于阴毛区以内)
8. 手术设备
• 标准的设备
标准的手术器械包括无创的手术抓钳，方便的手术分离以及电灼设备。• 光学系统
0°腹腔镜• 手术器械
• 1
- 冲洗－吸引器- 消毒棉签
- 剪刀
- 标本袋
- 2个外科手术套环
• 2
- 电凝钩- 双极电凝器
- clipping device
- 标本袋
- 2 把无创手术抓钳
• 变更
可能会应用的器械：- 30°的腹腔镜
- 针持
- 腔镜专用的切割闭合器
9. 探查
• 探查
1. 右半结肠2. 末端回肠
3. 女性生殖系统
探查中首先是寻找阑尾以及评估炎症的程度，一旦确诊为阑尾炎，进一步的腹腔探查就限定在寻找脓液的可能积聚区(膈下间隙，肝下间隙，结肠旁泃，盆底，小肠肠曲间隙)。如果需要，可以做细菌学标本的采集。
女性患者，常规探查女性内生殖器官。
• 变异1
非典型症状：如果探查中发现阑尾并没有红肿发炎，就需要探查其它可能引起类似疼痛的疾病﹕卵巢囊肿，输卵管炎，肠系膜淋巴结炎，美克尔憩室，急性肠炎(盲肠，乙状结肠)，大网膜坏疽，消化道溃疡穿孔，绞榨性肠缺血等等。
• 变异2
美克尔憩室：小肠探查过程中可能会发现美克尔憩室。
1. 正常的美克尔憩室
2. 发炎的美克尔憩室
10. 手术暴露
• 原则
手术中首先暴露阑尾及其系膜。这一步对于进展期阑尾炎尤其需要轻柔操作，因为此时阑尾壁已经非常脆弱，不能造成其破裂。• 抓持阑尾
1. 阑尾2. 阑尾系膜
3. 盲肠
用无创抓钳夹持阑尾。
• 暴露/阑尾系膜
1. 阑尾2. 阑尾系膜
用无创的手术抓钳夹持和上提阑尾以便暴露阑尾系膜。如果存在着阑尾周围炎性包块，末端小肠和大网膜会因为炎症而形成粘连团块，必须首先将其分离。回盲部的炎性改变将使通常运用的解剖标志(结肠带，末端回肠的对系膜缘)辨认起来更加困难。
11. 阑尾系膜的处理
• Control
手术的第二步是处理阑尾系膜。• 电钩分离
1. 阑尾2. 阑尾系膜
3. 电钩
紧贴阑尾壁，从阑尾尖端向根部用电钩烧灼切断所有的阑尾动脉分支。
• 分离血管
1. 阑尾动脉2. 阑尾系膜
3. 电钩
• 风险
出血通常采用双极电凝控制阑尾系膜出血。
• 变异
• 处理阑尾动脉
在阑尾的根部结扎阑尾动脉。• 分离血管
1. 阑尾动脉2. 阑尾系膜
3. 电钩
• 夹持动脉
1. 阑尾动脉2. 阑尾系膜
3. 电钩
• 切断动脉
1. 阑尾动脉2. 阑尾系膜
3. 电钩
12. 结扎/切除
• 结扎/切除
• 原则
手术的第三步就是结扎阑尾残端和避免肠内容物污染的情况下切除阑尾。• 结扎
用长效可吸收缝线，采用体内打结或者体外打结的方法，双重环扎阑尾根部。• 夹持阑尾
夹持阑尾的侧方，首先将阑尾内容物挤向阑尾远段，然后在距离阑尾结扎线0.5~1 厘米远程横行安置一个夹持器，可以是用部份阻断性夹子，也可以用无创抓钳。这样就可以避免在切断阑尾时肠内容物污染的潜在可能。• 切除阑尾
用手术剪切断阑尾，蘸有消毒剂(比如说碘酒)的棉片擦拭阑尾残端。• 变更
用腔镜专用切割闭合器。• 风险
阑尾残端红肿当阑尾根部严重水肿发炎，甚至可能坏死的情况下，结扎阑尾可能会将其切断。因此最好选用切割闭合器或者增加荷包缝合盲肠壁1~2层。
13. 标本的取出
• 目的
目标﹕避免感染的阑尾和腹壁有任何的接触。根据阑尾的大小可以选择多种方式。
• 拖出
当阑尾标本的直径不超过10毫米，可以通过位于左侧髂窝的10/11毫米的操作trocar拉出，或者是用10/5毫米的trocar转换器伸入trocar将其拖出。• 特制的手套
阑尾被放入手套内，拔出左侧髂窝10/11毫米的trocar 后紧接着将标本袋一起拖出。优点﹕经济
• 专用标本袋
实用，有效，但较为昂贵。• 风险
腹壁有可能受到污染：- 没有充分保护腹壁的情况下外拖阑尾；
- 标本袋破裂。
14. 冲洗
• 原则
只要在手术中发现有脓液积聚或者术中出血的病例才需要冲洗手术区和腹腔。• 冲洗
用生理盐水冲洗腹腔，清理可能会导致手术后残余脓肿的脓液和血凝块。• 引流
只有并发有腹膜炎的病例才需要留置引流管。15. 关闭切口
• 原则
顺序拔出trocar，切口仔细止血。只缝合10/11毫米穿刺孔的肌肉筋膜层，皮肤切口和传统方法类似，可以采用缝合，也可以是粘贴。• 10毫米穿刺孔
肌筋膜层缝合(长效可吸收缝线)皮肤层缝合或者粘贴。
• 3.5毫米穿刺孔
皮肤层缝合或者粘贴。