腹膜外单纯肾切除术

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腹膜外单纯肾切除术

Authors
C Eden
Media type
Publication
2002-06
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E-publication
WeBSurg.com, Jun 2002;2(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02cn277.htm

腹膜外单纯肾切除术

1. 引言
腹腔镜单纯肾切除术现在已经有完整程序。自从Clayman等人在1991年首次描述之后，全球有数百位病患接受了这个手术。除了一般所认知之腹腔镜手术的好处之外，这个手术显示可以有较少的肺功能困扰，且获致较弱的压力反应 (Eden等人，1993)，现在已经被认为是照护标准方式。

有许多医学中心比较经腹膜方式和更直接的腹膜外方式。虽然这些研究样本少，他们结论认为腹膜外方式提供较短的手术时间(Guillonneau等人，1996；McDougall等人，1996)，较快恢复进食 (McDougall等人，1996) 以及较少需要鸦片类止痛药(McDougall等人，1996；Rassweiler等人，1998)。如果没超过腹膜腔的话，也不会受到腹膜内器官影响而阻碍目标物的视野，且在手术过程和切除时对内脏或血管的伤害风险也比较小。因此，从1993到1996年间，腹膜外手术报告占泌尿科文献的比例从26%增加到51%，也就不令人意外了(Gill等人，1998)。之前在动物（狗）试验时所考虑之吸收过量CO2 的顾虑(Wolf等人，1995)，并未在人类临床经验中发现(Ng等人，1999)。
2. 解剖
• 型态上的解剖
1. 主动脉
2. 下腔静脉
3. 右肾静脉
4. 右肾动脉
5. 左肾动脉
6. 左肾静脉
7. 集尿系统
肾脏位于脊椎两侧后方腹壁。成人肾脏平均长度10 cm，重量100 g。每一个肾脏侧缘呈凸出而中间凹陷，肾门构造包括肾动脉、肾静脉和输送尿液进到输尿管的肾盂。左肾门位于第一(经幽门平面)或第二腰椎，右肾门因为肝脏位置所影响而稍低一点。每一条肾动脉都是主动脉的末端分支。左肾静脉通常通过主动脉前面而流入下腔静脉，而较短的右肾静脉则是直接流入。
• 解剖变化
1. 肾脏下端的血管
2. 集尿系统分歧
集尿系统的解剖变化，如：完全的或部分的分歧，以及脉管系统的变化，特别是常见肾脏下端出现分开的血管。
3. 适应症
适应症
单纯肾切除术适用于有症状的良性末期肾脏病。通常源自感染。

禁忌症
体重<40 kg的小孩，曾有肾脏手术，需要部分切除肾脏者，以及合并肾结石者，对新手外科医师而言都是禁忌症。最近的严重发炎，如黄瘤肉芽肿性肾盂肾炎，即使是有经验的医师也是禁忌症。
4. 手术前
必须进行最新的血清肌酸酐、尿液培养、肾脏超音波或者静脉尿道显影检查。在取得病患同意时，外科医师必须和病患讨论有关医疗环境或医师本身经验等因素而转成开腹手术的可能性。必须在病患清醒时在其肾脏切除侧清楚标记。

必须在诱导麻醉时给予适当的静脉注射抗生素和皮下注射肝素。整个治疗中要防止血液栓塞和穿着透气的小腿加压长袜。
5. 手术室准备
• 病患
- 插气管内管并且全身麻醉；
- 手术台侧边在腰部处呈30°角 ；
- 腰部用靠垫支撑上背和手臂，以防止躯干往侧边滚落。用宽的绑带环绕病患髋部和手术台以支撑下身。
• 团队
1. 外科医师站在病患后面。
2. 助手站在病患前面直到完成腹膜外路径。之后助手站到医师左边平台上以防止手肘相互碰撞。
3. 整个过程中，刷手护士站在病患前面。
• 设备
1. 腹腔镜设备和监视器放在医师和助手对面。
2. 电疗和抽吸设备放在病患的脚部。
6. 放置套管
• 原则
若于病患皮肤的以下部位做标记将会有所帮助：
1. 第12对肋骨
2. 髂骨棘
3. 竖棘肌群
• 光学套管
套管 A (5-10 mm)，供摄影机使用：使用开放技巧放入后腹腔第12对肋骨下端。用8号手术手套中指所做的气球和20F导尿管绑在一起后插入，且缓缓地用500-700 mL生理食盐水使其膨胀，并维持膨胀 5 分钟后再抽出。
• 其它套管
之后在插入该切口的手指导引之下放入次级套管，这比使用内视镜控制更快、更安全 。
套管B (5 mm)，供医师左手使用：放在第12对肋骨下方和竖立肌突前方。
套管C (5-12 mm)，供医师右手使用：在 B开孔处和髂骨棘中间。
套管D (5-10 mm)，供肾脏牵引器使用：放在髂骨前上棘上方。
一旦次级套管被插入之后，套管A 放在原本的位置。围绕着它的皮肤加以缝合并且避免漏气。
7. 器械
• 光学的
1. 0° 腹腔镜， 5 或10 mm；
- 照相系统和高流速充气器
• 操作的
1. 5 mm细致弯剪
2. 5 mm 分割钳
3. 5 mm 抽吸装置
4. 10 mm 持夹器
5. 有血管卡管的线性订书机
6. 套囊
• 牵引的
1. 10 mm扇型牵引器
8. 切口
1. Gerota氏筋膜
2. 腰大肌
3. 肾脏外围脂肪
藉由腰大肌上方的坚固白膜确认Gerota氏筋膜。在腰大肌正上方平行切开，尽可能往上到套管A切口下方数公分处。它并不会和腹膜混淆，腹膜看起来是蓝色的且位置在更前面。一旦Gerota氏筋膜被分割，就可以看到肾脏外围脂肪。
9. 分割
肾脏外围脂肪从肾脏外围完全分割，除了肾门之外。必须小心，以免进入肾囊而导致出血。局部感染导致的肾盂外围纤维化会使步骤更困难。对绷紧的肾水肿的肾脏使用腹腔镜抽吸装置减压后，会比较容易分割。
10. 控制肾门
• 移动
1. 扇型牵引器
2. 肾脏
3. 肾门血管
4. 腰大肌
用一个扇型牵引器将肾脏抬高离开腰肌，用两个刀片岔开未分割的肾门。此步骤使肾门血管被拉直呈垂直方向。
• 血管
1. 分开夹住的肾动脉
2. 钉住和分开肾静脉
包覆肾门的脂肪被小心地往下拉以确认血管所在，之后将其直接分割，维持和外膜接触处。静止侧的肾动脉被夹三次，手术侧的用中大型夹子夹住并分开。因为太宽而不好夹的肾静脉，可用锐利的线性订书机分开。很少用此订书机来封闭动脉。如有疑问，锐利的线性订书机被用在夹子夹住血管之后，然后移除夹子，以便有足够的空间使用线性订书机，以免伤及血管及造成大出血。
• 输尿管
1. 第一个夹子在输尿管
2. 抬高肾脏
若是逆流案例，输尿管要夹两次，且在两个夹子中间分开。
11. 摘除
当肾脏被完全分割，可以任何方向加以旋转。这是有用的检测方式，特别是样本大的时候。从12 mm的开孔插入合适大小的套囊到操作空间里面。将该套囊完全打开，以使其内部朝向腹腔镜。当要放入肾脏时，使用抓取钳来稳定套囊开口。一旦肾脏进入套囊后，在经由最大开孔取出套囊之前，对后腹腔空间进行有无出血的最后确认。使用棉花钳和重剪将肾脏切碎，并逐一取出肾脏切片进行组织分析。最后，取出套囊。

手术结束
在最底下的穿孔处插入20F的引流管。
穿孔位置用两层闭合，且将该处施以局部麻醉。
12. 术后
给予口服的diclofenac sodium和opiate-paracetamol 复方制剂直到出院，必要时立即给予肌肉注射的morphine sulphate。在术后第一天可喝流质或进食，也可将引流管和导尿管移除。二至三天之后病患可以出院。
13. Reference