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腹膜外單純腎切除術
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2002-06
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E-publication
WeBSurg.com, Jun 2002;2(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw277.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw277.htm
腹膜外單純腎切除術
1. 引言
腹腔鏡單純腎切除術現在已經有完備程序。自從Clayman等人在1991年首次描述之後，全球有數百位病患接受了這個手術。除了一般所認知之腹腔鏡手術的好處之外，這個手術顯示可以有較少的肺功能困擾，且獲致較弱的壓力反應 (Eden等人，1993)，現在已經被認為是照護標準方式。有許多醫學中心比較經腹膜方式和更直接的腹膜外方式。雖然這些研究樣本少，他們結論認為腹膜外方式提供較短的手術時間(Guillonneau等人，1996；McDougall等人，1996)，較快恢復進食 (McDougall等人，1996) 以及較少需要鴉片類止痛藥(McDougall等人，1996；Rassweiler等人，1998)。如果沒超過腹膜腔的話，也不會受到腹膜內器官影響而阻礙目標物的視野，且在手術過程和切除時對內臟或血管的傷害風險也比較小。因此，從1993到1996年間，腹膜外手術報告佔泌尿科文獻的比例從26%增加到51%，也就不令人意外了(Gill等人，1998)。之前在動物（狗）試驗時所考量之吸收過量CO2 的顧慮(Wolf等人，1995)，並未在人類臨床經驗中發現(Ng等人，1999)。
2. 解剖
• 型態上的解剖
1. 主動脈2. 下腔靜脈
3. 右腎靜脈
4. 右腎動脈
5. 左腎動脈
6. 左腎靜脈
7. 集尿系統
腎臟位於脊椎兩側後方腹壁。成人腎臟平均長度10 cm，重量100 g。每一個腎臟側緣呈凸出而中間凹陷，腎門構造包括腎動脈、腎靜脈和輸送尿液進到輸尿管的腎盂。左腎門位於第一(經幽門平面)或第二腰椎，右腎門因為肝臟位置所影響而稍低一點。每一條腎動脈都是主動脈的末端分支。左腎靜脈通常通過主動脈前面而流入下腔靜脈，而較短的右腎靜脈則是直接流入。
• 解剖變化
1. 腎臟下端的血管 2. 集尿系統分歧
集尿系統的解剖變化，如：完全的或部分的分歧，以及脈管系統的變化，特別是常見腎臟下端出現分開的血管。
3. 適應症
適應症單純腎切除術適用於有症狀的良性末期腎臟病。通常源自感染。
禁忌症
體重<40 kg的小孩，曾有腎臟手術，需要部分切除腎臟者，以及合併腎結石者，對新手外科醫師而言都是禁忌症。最近的嚴重發炎，如黃瘤肉芽腫性腎盂腎炎，即使是有經驗的醫師也是禁忌症。
4. 手術前
必須進行最新的血清肌酸酐、尿液培養、腎臟超音波或者靜脈尿道顯影檢查。在取得病患同意時，外科醫師必須和病患討論有關醫療環境或醫師本身經驗等因素而轉成開腹手術的可能性。必須在病患清醒時在其腎臟切除側清楚標記。必須在誘導麻醉時給予適當的靜脈注射抗生素和皮下注射肝素。整個治療中要防止血液栓塞和穿著透氣的小腿加壓長襪。
5. 手術室準備
• 病患
- 插氣管內管並且全身麻醉；- 手術台側邊在腰部處呈30°角 ；
- 腰部用靠墊支撐上背和手臂，以防止軀幹往側邊滾落。用寬的綁帶環繞病患髖部和手術台以支撐下身。
• 團隊
1. 外科醫師站在病患後面。2. 助手站在病患前面直到完成腹膜外路徑。之後助手站到醫師左邊平台上以防止手肘相互碰撞。
3. 整個過程中，刷手護士站在病患前面。
• 設備
1. 腹腔鏡設備和監視器放在醫師和助手對面。2. 電療和抽吸設備放在病患的腳部。
6. 放置套管
• 原則
若於病患皮膚的以下部位做標記將會有所幫助：1. 第12對肋骨
2. 髂骨棘
3. 豎棘肌群
• 光學套管
套管 A (5-10 mm)，供攝影機使用：使用開放技巧放入後腹腔第12對肋骨下端。用8號手術手套中指所做的氣球和20F導尿管綁在一起後插入，且緩緩地用500-700 mL生理食鹽水使其膨脹，並維持膨脹 5 分鐘後再抽出。• 其他套管
之後在插入該切口的手指導引之下放入次級套管，這比使用內視鏡控制更快、更安全 。套管B (5 mm)，供醫師左手使用：放在第12對肋骨下方和豎立肌突前方。
套管C (5-12 mm)，供醫師右手使用：在 B開孔處和髂骨棘中間。
套管D (5-10 mm)，供腎臟牽引器使用：放在髂骨前上棘上方。
一旦次級套管被插入之後，套管A 放在原本的位置。圍繞著它的皮膚加以縫合並且避免漏氣。
7. 器械
• 光學的
1. 0° 腹腔鏡，5 或10 mm；- 照相系統和高流速充氣器
• 操作的
1. 5 mm細緻彎剪2. 5 mm 分割鉗
3. 5 mm 抽吸裝置
4. 10 mm 持夾器
5. 有血管卡管的線性釘書機
6. 套囊
• 牽引的
1. 10 mm扇型牽引器8. 切口
1. Gerota氏筋膜2. 腰大肌
3. 腎臟週邊脂肪
藉由腰大肌上方的堅固白膜確認Gerota氏筋膜。在腰大肌正上方平行切開，儘可能往上到套管A切口下方數公分處。它並不會和腹膜混淆，腹膜看起來是藍色的且位置在更前面。一旦Gerota氏筋膜被分割，就可以看到腎臟週邊脂肪。
9. 分割
腎臟週邊脂肪從腎臟週邊完全分割，除了腎門之外。必須小心，以免進入腎囊而導致出血。局部感染導致的腎盂週邊纖維化會使步驟更困難。對繃緊的腎水腫的腎臟使用腹腔鏡抽吸裝置減壓後，會比較容易分割。10. 控制腎門
• 移動
1. 扇型牽引器2. 腎臟
3. 腎門血管
4. 腰大肌
用一個扇型牽引器將將腎臟抬高離開腰肌，用兩個刀片岔開未分割的腎門。此步驟使腎門血管被拉直，呈垂直方向。
• 血管
1. 分開夾住的腎動脈 2. 釘住和分開腎靜脈
包覆腎門的脂肪被小心地往下拉以確認血管所在，之後將其直接分割，維持和外膜接觸處。靜止側的腎動脈被夾三次，手術側的用中大型夾子夾住並分開。因為太寬而不好夾的腎靜脈，可用銳利的線性釘書機分開。很少用此釘書機來封閉動脈。如有疑問，銳利的線性釘書機被用在夾子夾住血管之後，然後移除夾子，以便有足夠的空間使用線性釘書機，以免傷及血管及造成大出血。
• 輸尿管
1. 第一個夾子在輸尿管2. 抬高腎臟
若是逆流案例，輸尿管要夾兩次，且在兩個夾子中間分開。
11. 摘除
當腎臟被完全分割，可以任何方向加以旋轉。這是有用的檢測方式，特別是樣本大的時候。從12 mm的開孔插入合適大小的套囊到操作空間裡面。將該套囊完全打開，以使其內部朝向腹腔鏡。當要放入腎臟時，使用抓取鉗來穩定套囊開口。一旦腎臟進入套囊後，在經由最大開孔取出套囊之前，對後腹腔空間進行有無出血的最後確認。使用棉花鉗和重剪將腎臟切碎，並逐一取出腎臟切片進行組織分析。最後，取出套囊。手術結束
在最底下的穿孔處插入20F的引流管。
穿孔位置用兩層閉合，且將該處施以局部麻醉。
12. 術後
給予口服的diclofenac sodium和opiate-paracetamol 複方製劑直到出院，必要時立即給予肌肉注射的morphine sulphate。在術後第一天可喝流質或進食，也可將引流管和導尿管移除。二至三天之後病患可以出院。13. Reference