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腹膜外腹腔鏡腎盂成形術

Authors

C Eden

Media type

Publication

2002-06

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E-publication

WeBSurg.com, Jun 2002;2(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw276.htm

腹膜外腹腔鏡腎盂成形術

1. 引言

已知腰部傷口的缺點，導致了發展替代開放式腎盂成形術的微創技術(氣球擴張術和內視鏡腎盂切開術)，這些技術有著不同的成功率。輸尿管腎盂阻塞治療的結果，因為缺乏標準化的研究而令人感到困惑。目前既有的資料顯示，分割的腎盂成形術是最成功的介入方式 (Eden 等人，2001)，是唯一可以用來校正所有輸尿管腎盂阻塞案例的技術，已成為其他方式之後的標準。

腎盂成形術的優點和進行複雜腹腔鏡手術時漸增的信心，說服了一些泌尿科醫師研究腹腔鏡腎盂成形術，達到的成功率比開腹手術高5-10% (Eden等人，2001)，因此設定了校正輸尿管腎盂阻塞的新照護標準。

2. 解剖

• 型態上的解剖

1. 右腎
2. 左腎
3. 腎盂
4. 左輸尿管
5. 腰大肌
腎臟位於脊椎兩側後方腹壁。左腎門位於第一(經幽門平面)或第二腰椎，右腎門因為肝臟位置所影響而稍低一點。

• 局部解剖

1. 上方腎大盞
2. 中間腎大盞
3. 腎盂
4. 下方腎大盞
5. 輸尿管腎盂接合
6. 腎乳頭
7. 腎小盞
8. 血管腎莖
腎盂位置不是在腎內就是腎外，與上方輸尿管中下處接合成為解剖上難以分辨的部位：輸尿管腎盂片段。擴張的上方、中間和下方的腎盂末端形成腎大盞，裡面是許多的腎小盞，這些依次流向腎乳頭。外腎盂位於沿著腰大肌和腰方肌的側緣。腎血管莖位於腎盂正前方，容量通常不到5 mL。輸尿管位於腰大肌，通過中間到薦髂關節，到坐骨棘側邊後轉向中間插入膀胱底部。解剖變化常見的是集尿系統完全或部分分歧。

• 脈管構造

1. 輸尿管
2. 腎盂
3. 腎臟下端血管
集尿系統從腎竇的體節管獲得血液供應，往外流到腎盂。腎臟靜脈流出方向和動脈流入方向平行。附屬的動脈和靜脈是常見的，特別是腎臟下端。有65%病患的UPJ旁邊有一條血管 (Sampaio，1998)，不過，這被認為導致UPJ阻塞的百分比低，van Cangh (1994)估計為39%。

• 病理生理學

1. 腎盂
2. 輸尿管腎盂接合
3. 腎臟下端脈管
4. 輸尿管
UPJ阻塞一般認為是先天異常，當它發生於成人時，它被視為基因病理學的遲發臨床表現。有許多可能的內因性UPJ阻塞因素，這些因素被認為和三分之二案例有關 (Eden，1994)：
- 和輸尿管相比，腰部區域生長不恰當；
- 輸尿管瓣膜或者腫瘤；
- 膠原蛋白無彈性；
- 平滑肌發展異常；
- 胚胎期輸尿管不完全發育；
- 輸尿管進入腎盂位置過高而導致扭結；
- 胎兒時期下端腎臟脈管對輸尿管的壓力消失而留下狹窄處。
其他三分之一的案例被認為是下端腎臟脈管通過UPJ或者上方輸尿管時所導致的輸尿管加壓或扭結所致。

3. 適應症

適應症
- 原發和次發UPJ阻塞。

禁忌症
- 體重<40 kg的小孩，曾有腎臟手術，以及合併腎結石者，對新手外科醫師而言都是禁忌症。
- 馬蹄形腎臟適用前方 (經腹膜) 方式。

4. 術前

必須進行最新的血清肌酸酐、尿液培養和腎圖。腎臟超音波可用於小孩，靜脈尿道顯影檢查用於成人，用以排除合併腎結石和提供腎盂腎萼解剖的資訊。在取得病患同意時，外科醫師必須和病患討論有關醫療環境或醫師本身經驗等因素而轉成開腹手術的可能性。

必須在誘導麻醉時給予適當的靜脈注射抗生素和皮下注射肝素。整個治療中要防止血液栓塞和穿著透氣的小腿加壓長襪。在進行腹腔鏡前立即進行膀胱鏡和逆行性輸尿管造影照片，以排除並存的輸尿管病理和變為不透明的腎盂腎萼系統，藉以確認雙J型支架近側螺旋的正確位置。藉由膀胱鏡放置導尿管。

5. 手術室準備

• 病患

- 插氣管內管並且全身麻醉；
- 手術台側邊在腰部處呈30°角；
- 腰部用靠墊支撐上背和手臂，以防止軀幹往側邊滾落。用寬的綁帶環繞病患髖部和手術台以支撐下身。

• 團隊

1. 外科醫師站在病患後面。
2. 助手站在病患前面直到完成腹膜外路徑。之後助手站到醫師左邊平台上以防止手肘相互碰撞。
3. 整個過程中，刷手護士站在病患前面。

• 設備

1. 腹腔鏡設備和監視器放在醫師和助手對面。
2. 電療和抽吸設備放在病患的腳部。

6. 放置套管

• 原則

若在病患皮膚的以下部位做標記將會有所幫助：
1. 第12對肋骨
2. 髂骨棘
3. 豎棘肌群

• 光學套管

套管 A (5-10 mm)，供攝影機使用：使用開放技巧放入後腹腔下方到第12對肋骨尖端。用8號手術手套中指所做的氣球和20F導尿管綁在一起後插入，且緩緩地用500-700 mL生理食鹽水使其膨脹，並維持膨脹 5 分鐘後再抽出。

• 其他套管

之後在插入該切口的手指導引之下放入次級套管，這比使用內視鏡控制更快更安全。
套管B (5 mm)，供醫師左手使用：放在第12對肋骨下方和豎立肌突前方。
套管C (5-12 mm)，供醫師右手使用：在 B開孔處和髂骨棘中間。
套管D (5-10 mm)，供扇型牽引器使用：放在髂骨前上棘上方。
一旦次級套管被插入之後，套管A 放在原本的位置。圍繞著它的皮膚加以縫合並且避免漏氣。

7. 器械

• 光學

1. 0° 腹腔鏡，5或10 mm
-照相系統和高流速充氣器

• 操作

1. 5 mm細緻彎剪
2. 5 mm 分割鉗
3. 5 mm 抽吸裝置
4. 一對5 mm 持針器
5. 5 或10 mm 夾子應用器

• 牽引

1. 10 mm扇型牽引器

8. Gerota氏筋膜

1. Gerota氏筋膜
2. 腰大肌
3. 腎臟週邊脂肪
藉由腰大肌上方的堅固白膜確認Gerota氏筋膜。在腰大肌正上方平行切開，儘可能往上到套管A開口下方數公分處。它並不會和腹膜混淆，腹膜看起來是藍色的且位置在更前面。一旦Gerota氏筋膜被分割，就可以看到腎臟週邊脂肪。這些脂肪包含血管而可能嚴重出血，應將它小心切開，直到確認腎臟下端為止。

9. 分割

• 腎臟下端

腎臟下端切開只要足夠在其下方插入扇型牽引器即可。使用牽引器抬高腎臟下端，以讓腎盂在腎門處用鈍剪而可以容易地被確認。局部感染導致的腎盂週邊纖維化會使步驟更困難。因為腎門血管位在腎盂中間，需小心不要受傷。同時，不應該浪費時間在找輸尿管，因為腎臟是更大的目標。

• 腎盂和輸尿管

1. 分割輸尿管
2. 輸尿管腎盂接合
3. 分割腎盂
4. 分割腎臟下端脈管
腎盂朝向UPJ分割。之後移動近端輸尿管的最初幾公分，儘可能小心保留輸尿管週邊血管。在此步驟時，使用2.0聚丙烯縫線以直角針插入皮下將輸尿管往尾端牽引，有時候會有所幫助。一般可以看見UPJ鄰近的血管 (65%的案例)，除非為了避免輸尿管呈一直線，否則這些血管應環狀分割。這種案例，一旦輸尿管被分割，應在再度連結到腎盂前往中間移動。

10. 切除

• 腎盂切口

1. 輸尿管
2. 輸尿管腎盂接合
3. 腎盂
用剪刀在靠近腎臟處進入腎盂。繼續朝向UPJ進行腎盂切除，依照病患腎水腫的程度割除一定量的腎盂。

• 分開輸尿管

1. 輸尿管
2. 腎臟下端血管
之後分割UPJ和取回支架。如果有腎結石，直到以有彈性的膀胱鏡除去結石，最好不要完整的分割UPJ。

• 刮抹

1. 輸尿管往操作者方向拉且用剪刀往中間刮抹約 2 cm。

11. 重建

• 腎盂牽引

1. 腎臟下端血管
2. 腎盂
3. 輸尿管
如果輸尿管必須往中間和一條血管異動位置，用直角針以2.0 聚丙烯縫線插入皮下，以在腎盂放置尾端牽引。

• 吻合術

用4.0 polyglactin 縫線以3 mm的間距從根部開始進行間斷式縫合。在根部縫合後將支架再度放置到腎盂。必要時，腎盂用另一個3.0 polyglecaprone縫線連續縫合加以關閉。所有的結都必須在肌肉內綁緊。

12. 手術結束

1. 在最下端開孔插入一個20F的引流管。
該開孔位置用兩層閉合。對該處加以局部麻醉。

13. 術後

給予口服的diclofenac sodium和opiate-paracetamol 複方製劑直到出院，必要時立即給予肌肉注射的morphine sulphate。週邊給予抗生素48小時。

在術後第一天可喝流質或進食，也可將引流管和導尿管移除。二至三天之後病患可以出院。輸尿管支架在手術後三週移除。

在術後三個月進行尿路X光，之後的三年每年進行一次。使用逆行性輸尿管攝影和輸尿管鏡來研究有疑慮的腎造影照片（拍攝腎排泄放射性標記物過程的照片）的分泌曲線。

14. 結論

以上所述的良好結果顯示腹腔鏡腎盂成形術的高成功率和開腹方式一樣。腹腔鏡手術還有其他的一些好處，結果顯示，和其他的介入方式相比，專家操作的腹腔鏡腎盂成形術現在已經是照護標準。

15. Reference

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