良性病灶胃切除術：修改版部分胃切除術

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良性病灶胃切除術：修改版部分胃切除術

Authors
D Mutter
Media type
Publication
2001-09
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E-publication
WeBSurg.com, Sept 2001;1(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw168.htm

良性病灶胃切除術：修改版部分胃切除術

1. 引言
隨著最近纖維鏡的進步，影像醫學偵測良性腫瘤的品質(超音波，CT 掃描和MRI)已經改善。
不過，因為缺少實際的組織學診斷，退化的可能性，反覆追蹤檢查時的風險，以及病患或者其醫師的焦慮等因素，都會導致影響切除這些良性腫瘤與否的決定，對此，可以用部分或者修改版胃切除術達成目標。
2. 定義
修改版胃切除術未遵守嚴格的步驟，在遵守某些規則之下，各種變化的胃切除是有可能的，例如，如果迷走神經無法被保留則必須進行幽門造口術(pyloroplasty)，以避免胃排空異常而導致縫合處太早崩塌。
3. 一般解剖
• 解剖描述
• 標記
胃是一個J型的可動囊，位於以下兩個固定的解剖標記之間：
1. 賁門，腹部食道和胃之間的接合處，
2. 幽門，胃和十二指腸之間的接合處。
• 分割
胃分成兩個部分：
3. 垂直的部分朝左側伸出到脊骨上方，它由胃的基底和胃體組成，
4. 水平的部分朝向右邊在白線後面，主要由胃竇組成。
• 十二指腸球部
5. 十二指腸球部是十二指腸的第一個移動片段，通常在胃切除術時切除，因其靠近胃部。從胰臟被網囊分開，從右邊延伸到胃十二指腸動脈處。
• 生理描述
從生理標準，胃分成：
6. 胃竇：酸刺激，
7. 基底：產生酸。
在兩個功能地區之間的界線，與胃的水平和垂直區域之間的接合處不符合。
4. 血管解剖
• 莖
胃動脈血液供應源自腹腔動脈幹(celiac trunk)且經由以下四個主要血管莖供應胃部：
- 2個在小彎處，
- 2 個在大彎處。
胃部富有豐富的黏膜下血管網路，可以在主幹被阻塞或者綁紮的時候仍確保有適當的血液供應。
• 腹腔動脈主幹(celiac trunk)
腹腔動脈幹是胃部的主要血液供應，起源自胰臟上方的主動脈前方。
動脈幹長度 1 到 3 cm，分成以下3個分支：
1. 左胃動脈；
2. 肝總動脈；
3. 脾動脈。
5. 小彎
• 左胃動脈(Left gastric artery)
• 起源
90%案例的左胃動脈起源自腹腔動脈幹。
• 變化
在某些病患可能起源自：
1. 直接源自主動脈；
2. 從下脾動脈；
3. 從胃脾動脈；
4. 從胃肝血管幹。
• 分割
在會合之前，左胃動脈形成一個弓狀，沿著賁門下面兩指寬的小彎。之後分成前方 (a)和後方 (b)分支，往下沿著小彎到達右胃動脈(或者幽門動脈)的終端分支。
• 其他分支
左胃動脈有數個分支：
a. 肝動脈(hepatic artery)；在30%的案例中出現且有功能；
b. 前方和後方賁門食道動脈(cardioesophageal arteries) (供應賁門和腹部食道)。
• 右胃動脈(Right gastric artery)
• 起源
右胃動脈通常起源於肝總動脈。
• 變化
有些病患直接起源於：
1. 胃十二指腸動脈(Gastroduodenal artery)；
2. 左肝動脈(Left hepatic artery) ；
3. 肝固有動脈(Proper hepatic artery) 。
• 血管弓
右胃動脈在幽門處匯入胃部。之後分成前方和後方胃分支，沿著小彎匯入胃水平和垂直區域切痕處之左胃動脈網路。
左右胃動脈組成小彎的血管弓。
• 胃十二指腸接合(Gastroduodenal junction)
游離的十二指腸仍有來自胃十二指腸動脈的分支。
6. 大彎
• 定義
胃大彎界線是大網膜和胃脾韌帶，覆蓋住這兩個構造的腹膜直接與胃內臟腹膜接觸。大網膜分布在橫結腸上和延伸到其後方到達胃部水平區域和胃體下方。在基底處，大網膜變成胃脾韌帶。左右胃網膜動脈和短胃血管形成沿著大網膜前層的血管弓。
• 右胃網膜動脈 (Right gastroepiploic artery)
右胃網膜動脈：
a. 右胃網膜動脈源自胃十二指腸動脈在十二指腸下方的分支。
b. 從右到左沿著胃大彎，平均距離是1 cm。
c. 分支源自右胃網膜動脈，供應胃和網膜的前後表面。
• 左胃網膜動脈(Left gastroepiploic artery)
左胃網膜動脈源自脾動脈。供應大彎的中段，沿著胃結腸韌帶匯入右胃網膜動脈的末端分支 。
左右胃網膜動脈形成大彎的血管弓。
• 短胃血管(Short gastric vessels)
短胃血管源自脾動脈的末端分支。
或者，直接源自脾動脈幹或者其末端分支。
一般由2到6條血管組成，從脾門經由胃脾網膜( splenic hilum)到胃。
最大的血管(後方胃動脈)匯入胃的後面，並分支供應基底和賁門。
• 無血管窗
僅有兩個腹膜層的無血管窗，位於短胃血管末端和左胃網膜動脈起源之間。兩個腹膜層分開形成網膜囊對方的脾動脈。
7. 適應症
此類型切除術的適應症很少，因為有以下主要風險：移除幽門而導致靠近食道和十二指腸部分誘發膽汁逆流，會導致消化性食道炎。

因此，這些手術的適應症是有爭論的。
8. 手術室準備
• 病患
在全身麻醉下進行手術。
給予病患單一劑量預防性抗生素(全身性)並呈臥姿。
插入鼻胃管以完整解除胃部壓力。
墊塞 (最好蓬鬆一點) 放在病患底下以獲得腹內解剖的最佳視野。手術台在肩胛稍低的角度彎曲，也可以獲得相同的結果。在手術結束時，腹膜關閉之前必須讓此一彎角伸直。
• 團隊
1. 外科醫師站在病患的右邊。
2. 第一助手站在外科醫師的對面。
3. 第二助手站在外科醫師的左邊。
4. 刷手護士站在外科醫師的對面，第一助手的左邊。
5. 麻醉醫師站在病患的頭部。
• 設備
1. 麻醉設備
2. 電燒裝置
3. 手術台
4. 器械桌
9. 手術方式
• 中線切口
目的是露出更多的胃部。
中線切口從劍突延伸到肚臍。
腹部切口上部延伸到劍突並露出劍突，提供胃上部有良好視野。在肥胖的病患，腹部切口下部稍微向左到肚臍。圓韌帶並未被干擾，可以幫助曝露。
使用塑膠製傷口保護器保護腹壁，且插入一個Gosset腹壁牽引器。
不需要肋膜下牽引。
• 水平切口
可以使用水平兩側肋膜下切口。
10. 胃切除術/原則
以最小但有效的安全方式切割腫瘤，儘可能保留胃小囊，通常至少須保留一個胃彎，以確保有好的血管供應。
使用線性釘書機可以讓此步驟安全且迅速。
11. 近端胃切除
• 移動胃部
• 保留/胃網膜動脈(gastroepiploic arteries)
可以藉由切除小彎和大彎上部建立一個胃管。
保留左右胃網膜動脈(left and right gastroepiploic arteries)及其在大彎相互之間的連接網絡，以確保胃殘部有適當的血液供應。
• 移動/大彎
結紮短胃血管。
• 結紮/左胃動脈( left gastric artery)
在左胃動脈的起源將其結紮。
• 移動/食道
在分割開始之前完成切除遠端食道。
• 胃切除術
• 線性釘書機
用釘書機成功地切除胃小彎 (線性釘書機釘幾針)和分割，用連續縫合法埋住釘書機線。
1. 釘書機線

• 分開/食道
分開食道的腹腔內部分，並進行錢袋狀縫合。
2. 分開食道
• 吻合
環狀釘書機的砧導入食道且在其週邊用錢袋狀縫合。
在使用線性釘書機進行最後一步的樣本摘除之前，用環狀釘書機完成胃食道吻合。使用幽門造口術完成手術，以避免胃排空的問題。
12. 修改版分割/釘書機裝置
使用一針或多針的線性釘書機進行任何的楔狀分割，以移除一部份的胃壁。
胃部完整血管莖的保留是切除時唯一要注意的原則。

注意
可以用手術間內視鏡定位病灶，目的是儘可能保留胃壁的血管供應。
13. Reference