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透過後腹腔手術進行小兒病患腎臟切除
作者群
|
媒體類型
 刊物
2003-02
|
普通的
最愛
 音訊
   |
數位出版
WeBSurg.com, Feb 2003;3(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw280.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw280.htm
透過後腹腔手術進行小兒病患腎臟切除
1. 引言
後腹腔內視鏡手術是一種經由後腹腔進行的微創手術，發展於1990年代初期（最先由Gaur等人於1993年及1995年發表），由於傷疤較小、功能較強、術後發炎症狀較少的緣故，該手術已經被廣泛地使用於小兒上泌尿道方面的疾病。然而，相較於直穿腹腔的內視鏡手術，後腹腔內視鏡的工作空間會比較小，這個缺點在小兒患者上更加明顯，這可能會影響到套管的放置及移動；儘管如此，其仍具有許多優點，包括術後發生麻痺性腸絞痛、腸沾黏以及腹膜滲液過多的機率較低。後腹腔內視鏡同時簡化了腎臟手術，因為經由後腹腔進入並不會受到腹腔內器官阻擋，特別是腸子。對於腎臟、尿道、腎上腺、以及主動脈（Clayman等人於1991年發表）方面的疾病，後腹腔內視鏡已成為另一項可行的微創手術法。不像前腹腔或是胸腔，由於後腹腔無法提供足夠的手術空間，因此需要開啟另一個腔室來彌補。
2. 解剖學上的關係
腎臟前端 – 腎臟前面被腎臟周圍脂肪覆蓋，後面被部分腹膜及腹膜內物質覆蓋。
緊鄰右腎的器官：
1.肝臟下緣表面
2.十二指腸中段
3.大腸於肝臟彎曲處
緊鄰左腎的器官:
4.胰臟尾
5.脾臟下緣表面
6.大腸於脾臟彎曲處
• 腎臟前端
腎臟前面被腎臟周圍脂肪覆蓋，後面被部分腹膜及腹膜內物質覆蓋。緊鄰右腎的器官：
1.肝臟下緣表面
2.十二指腸中段
3.大腸於肝臟彎曲處
緊鄰左腎的器官:
4.胰臟尾
5.脾臟下緣表面
6.大腸於脾臟彎曲處
• 緊鄰腎臟後端的器官
1.腰肌2.腰方肌
腎臟後端面緊貼於腰肌的中間部位，以及腰方肌的側面部位。
• 相關的血管構造
1.左腎動脈（來自主動脈，位於L1/L2腰椎部位）2.左腎盂血管
3.左下端動脈
4.左上端腎上腺動脈
5.左下腎上腺動脈
6.左腎上腺靜脈
7.左腎靜脈
腎弓莖由腎動脈與其分支組成，腎靜脈及淋巴管則圍繞在腎盂前端。
3. 適應症
單純腎臟切除、腎臟尿道切除：因阻塞或膀胱輸尿管逆流造成的腎臟病變、腎萎縮合併腎血管高血壓、或是多囊性腎病變（Gaur, 1995; Peters, 2000; Yao等人，2000）。禁忌症：
最近曾經罹患腎盂腎炎
黃瘤肉芽腫性腎盂腎炎
曾有腎臟外傷病史，可能導致手術時難以切除，或是無法獲得足夠的手術空間。
4. 手術室準備
• 病患
患童側臥，以脊椎支撐在有角度的手術台上，切開第12節肋骨與腸骨脊之間的空間獲取手術空間。根據病患體重與年紀使用膠帶固定避免病患身體移動。
受壓部位以護墊保護。
• 手術團隊
1. 外科醫師2. 助手
3. 刷手護士
外科醫師與助手站在病患後面。
在手術與切除腎臟時，外科醫師站在病患雙腳方向，助手站在病患頭部方向；在切除輸尿管時，可能會改變位置。
• 器材
1. 攝影器材2. 儀器桌
3. 電子設備（電燒灼器、超音波解剖刀）、抽吸沖洗設備
4. 麻醉器材
攝影器材架設在外科醫師與助手對面，約位於病患頭部的高度。
在手術中要確保攝影器材可以移動到病患雙腳部位。
5. 套管／儀器
• 光學儀器
1. 腋中線2. 胝骨與胳骨間的側脊椎肌
3. 第12節肋骨
4. 腸骨脊
一長度為10至12公厘的套管自第12節肋骨植入。
• 後套管
一5或3公厘的套管放置在胝骨胳骨間肌側緣，約腸骨脊上2至3公分，確保器材獲得足夠移動空間。該套管需可包含
1. 抓鑷
2. 無外傷抓鉗
3. 分離鑷
4. 超音波分離器
5. 雙頭鑷
6. 超音波解剖刀
7. 抽吸－沖洗裝置
• 前套管
一5公厘長套管由腋中線進入，位於腸骨脊上約2至3公分。該套管包含1. 抓鑷
2. 分離器
3. 剪刀
6. 套管放置部位與時機
• 光學套管
1. 腎臟2. 腹膜腔
3. 腰大肌
4. Kelly鉗
5. 開始解剖時
在第12節肋骨尖端劃出一道10至12公厘開口後，以法式牽開器(Farabeuf retractor)的細長刀板將肌膜切開並撐住，切除肌膜與腎臟周邊脂肪，用Kelly鉗將紗布團（大約8公厘）塞入，在置入紗布團後，即可由後方及尾端進行切除，一直切到腰大肌的前端；儘量沿著腰大肌下緣進行後續的切除，謹慎地往前面切到腰大肌，使得腹腔可以縮回。
放置一10公厘的套管，做一個袋型縫合；將套管以縫合方式植入腔壁，如此不但可避免漏氣，亦可在腔壁上施加收縮的力量，就像進行腔壁懸吊手術時一樣。
置入一10公厘，0度的腹腔鏡。
腹腔鏡放入後，即可在後腹腔內，沿著腰大肌表面開始進行充氣腹腔切除手術。
• 後套管
1. 獲取手術空間2. 透過後套管置入電燒切除剪
3. 腰大肌前表面
儘快置入後操作套管，切開皮膚後，在腹腔鏡導引下以一支細的鑷子（Kocher或Halstead）在肌肉肌膜表面切出一條通道，外科醫師可藉由此通道輕易的將套管植入，透過腹腔鏡、充氣，以及套管內的電燒灼切除剪的置入，手術空間可以明顯的增加。
在手術結束前，可利用此套管可以置入一個5公厘的腹腔鏡，以便獲取手術檢體。
• 前套管
1. 腰大肌2. 肌肉肌膜表面
3. 前套管
腹膜腔以有洞的無外傷抓鉗自前方拉開，如此可在目視下植入前手術套管，且不會傷害到腹膜。
7. 切除腎臟
1. 腹膜腔2. 手術空間
3. 左腎下端
4. 左輸尿管
5. 腰大肌
6. 後端切除
在碰觸到腎臟以及後腎部位分離之前，務必先確認輸尿管的位置，循序漸進的將後腎與週邊脂肪做切離，該步驟並無特別技術上難度；自腎臟後方表面開始切除，延續至腎的端點部位，在切除上緣時，外科醫師必須保持與腎包膜的接觸，以避免找不到腎上腺窩。
並不建議將腎臟整個切除，應該保持腎臟的前腹膜連結，因為這樣可以露出腎弓莖，否則即需要準備一台儀器專用於維持腎臟的收縮。
腎臟前緣的切除會伴隨腹腔裂的風險：
◎在輕微氣漏的情況下，醫師有兩項選擇：透過可溶式縫線進行簡易修復，或是以腹膜內針頭將氣體排出，這可以避免後腹腔塌陷。
◎如果有腹膜腔大面積裂開的風險時，外科醫師必須提醒麻醉醫師，後腹腔至內腹膜的通道內可能會有ETCO2及通氣壓力急速增加的必要；除此之外，裂開的空間必須擴大，避免被腹膜掀起的部位遮掩；在我們的經驗中，腹膜裂開從未造成需要將器官翻轉。
8. 分離腎臟
• 腎弓莖
1. 切除腎弓莖2. 腎弓莖
3. 腎臟後表面
4. 左輸尿管
5. 腰大肌
6. 腹膜腔
腎弓莖血管會由後方及低於腎臟的部位觸及，切除的位置越低越好，儘量避開腎臟本體以及腎盂動脈與靜脈分支，如果可以的話，先切除動脈。
以可吸收式縫線或縫合夾進行體內或體外縫合，接著以同樣方式接合靜脈；在小兒病患，根據血管實際的大小，以雙極鉗或是超音波手術刀，利用簡單電燒酌的方式，將萎縮受損的腎臟切除。
在血管露出有困難時，輸尿管是個方便的標的，可以循著輸尿管找到腎門。
• 分離腎臟
1. 前腹腔接合處的分離2. 左腎後表面
3. 腰大肌
4. 腹膜腔
腎臟可自前腹腔接合處分離，將整個腎臟摘除。
• 輸尿管
1. 分離左輸尿管2. 左腎後表面
3. 腰大肌
4. 腹膜腔
5. 輸尿管的分離
儘量自輸尿管遠端作分離，以可吸收縫線接合後接著分離。
9. 摘除
以5公厘腹腔內視鏡取代10公厘的腹腔內視鏡，將此內視鏡經由後套管植入，以微溫生理食鹽水沖洗後腹腔室；在摘除手術樣本前，將小口徑引流管（例如Redon CH8）經由前套管植入。我們將一個手術回收袋經由套管置入第12節肋骨處。小兒病患的手術樣本很小，不需將手術切口放大即可取出。10. 手術後
在手術後第1天即可恢復進食。小兒病患對於止痛藥物的需求（在前12小時持續輸注嗎啡，接著以nalbuphine間斷靜脈注射取代，由病患本身要求停止施打）通常很短，很少超過36個小時。
在手術後第2天即可以拔除引流管及靜脈注射管。
病患在手術後第2或3天即可以出院，並且在出院後1個星期可以重新開始日常活動。
特定併發症是很罕見的
◎理論上可能因為腎弓莖接合不當而引起出血，但並不常見。
◎可能發生血腫或傷口感染。
◎如果未進行輸尿管接合（或是如果接合失敗），在尿囊逆流的情況下可能在後腹腔造成尿性腫。
過去已發表的文獻（El Ghoneimi, 1998; Shanberg et al., 2001）皆強調透過後腹腔內視鏡進行小兒與嬰兒病患進行腎臟切除的可行性，不但如此，併發症發生率非常低。
11. Reference