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Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
AÉROPORTIE PAR ISCHÉMIE COLIQUEDr S Vartolomei, Dr M Smith , Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France1. Description Ce cas clinique présente l'imagerie d'une aéroportie. Elle peut être spontanée ou iatrogène et est rarement mise en évidence. Le diagnostic en est radiologique, échographique ou surtout tomodensitométrique. Sa mise en évidence implique une intervention chirurgicale urgente dans le contexte d'un tableau digestif aigu. 2. Mots-clésCôlon, veine porte, foie, ischémie, urgence 3. PatientFemme, 82 ans 4. Antécédents- hypertension artérielle ; - arythmie cardiaque supraventriculaire ; - cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde 8 ans auparavant) ; - grossesse extra-utérine ; - paralysie faciale. 5. Histoire de la maladieLa patiente est admise en urgence pour un syndrome abdominal aigu d'apparition brutale. L'interrogatoire retrouve une pesanteur abdominale postprandiale 3 jours avant l'admission et des douleurs abdominales continues apparues 12 heures avant l'admission et s'aggravant progressivement. 6. Examen clinique- défense abdominale généralisée à la limite de la contracture abdominale ; - début d'irritation péritonéale. 7. Bilan biologique- CRP = 15 mg/l ; - GB = 11 000 / mm3 ; - lactates = 3,77 UI (augmentés) ; - hypoxie (pO2 = 57 mm Hg), hypocapnie. 8. ASPDilatation de l'intestin grêle (figure 8.a : ASP couché), avec niveaux diffus de l'intestin grêle (figure 8.b : ASP debout). 9. Échographie abdominaleÉchostructure hétérogène du foie, avec multitude d'éléments punctiforme réalisant un scintillement intraparenchymateux périphérique, évoquant une aéroportie typique. 10. Scanner abdominal 1Confirmation de l'aéroportie avec la présence d'images hypodenses essentiellement situées à la périphérie du parenchyme hépatique, correspondant à la présence de gaz dans les parties distales du tronc porte. 11. Scanner abdominal 2Mise en évidence d'un épanchement péritonéal modéré, d'une distension aérique de l'intestin grêle distal et d'un épaississement pariétal de l'intestin grêle terminal et du cæcum avec une infiltration mésentérique (évocateur d'une nécrose intestinale). Il existe en outre une athéromatose diffuse. 12. Conduite en urgenceLaparotomie exploratrice en urgence : Diagnostic : ischémie intestinale au stade de nécrose intéressant les 70 derniers centimètres d'intestin grêle et le cæcum, avec perforation intestinale due à la nécrose. Geste opératoire : résection partielle de l'iléon associée à une hémi-colectomie droite. Rétablissement immédiat de la continuité par une anastomose iléo-transverse latéro-latérale à la pince automatique. 13. Évolution cliniqueSimple, avec reprise du transit rapide et sortie de la patiente au 12è jour postopératoire. 14. DiscussionL'aéroportie est définie par la présence de gaz dans le système porte. Le diagnostic d'aéroportie, bien que rare, est actuellement plus fréquemment réalisé en raison de la réalisation courante de scanner abdominal dans les urgences abdominales. L'aéroportie peut être mise en évidence par l'échographie abdominale qui montre des aspects de scintillements périphériques typiques. Le scanner montre des images hypodenses à la périphérie du parenchyme hépatique, correspondant à la présence de gaz dans les parties distales du tronc porte et réalisant une image d'arborisation portale. Le sens hépatofuge du flux sanguin portal explique la présence du gaz en périphérie du foie, et différencie cet aspect d'une aérobilie qui est, elle, centrale. Les premières coupes du scanner doivent être réalisées sans injection de produit de contraste iodé qui pourrait masquer la présence d'une faible quantité de gaz dans les vaisseaux portes. Il s'agit d'un symptôme radiologique rare mais dont la mise en évidence est de plus en plus fréquente en raison de l'amélioration de la qualité de l'imagerie. Chez un patient en bon état général, et au décours d'un examen invasif (coloscopie, lavement), une surveillance simple est entreprise. En cas de symptomatologie évoquant une lésion abdominale aiguë (traumatisme, maladie inflammatoire, ischémie digestive) et en l'absence d'amélioration rapide sous traitement médical, une intervention chirurgicale en urgence est nécessaire. Les causes les plus fréquentes en sont la maladie de Crohn, la transplantation hépatique et les nécroses intestinale. Le pronostic d'une nécrose compliquée d'une aéroportie est péjoratif avec une mortalité comprise entre 75 à 90 %. La gravité du pronostic est liée à la maladie causale et à la nature des bactéries. 15. Références
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