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Abord laparoscopique des épanchements péricardiques
作者群
摘要
La technique d'abord laparoscopique des épanchements péricardiques présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des épanchements péricardiques.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2002-03
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普通的
最愛
 音訊
  |
數位出版
WeBSurg.com, Mar 2002;2(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr262.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr262.htm
Abord laparoscopique des épanchements péricardiques
1. Introduction
Un épanchement péricardique peut être facilement abordé par l'abdomen soit par laparotomie, soit par laparoscopie (Mann et al., 1994; Sastic et al., 1992), car la face inférieure du sac péricardique se trouve en contact étroit avec le diaphragme (Mayer, 1993). Certains patients ne peuvent pas tolérer un abord thoracoscopique (insuffisance respiratoire ou trouble hémodynamique). Des alternatives à la thoracoscopie sont donc indispensables. Par rapport à l'approche sous-xiphoïdienne classique, la laparoscopie offre une meilleure vision de la région et permet de créer une large fenêtre péricardique. Les autres avantages de l'approche laparoscopique sont les suivants (Rodriguez et al., 1999) :
- le péricarde est très facilement accessible à travers le diaphragme puisqu'aucune structure ne vient s'intercaler entre la partie tendineuse du diaphragme et le sac péricardique ;
- la communication directe avec la cavité abdominale offre une large surface de résorption du liquide péricardique ;
- la paroi thoracique et la cavité pleurale ne sont pas pénétrées et la ventilation pulmonaire unilatérale n'est donc pas nécessaire ;
- un drainage thoracique postopératoire n'est pas nécessaire ;
- l'hospitalisation est courte.
2. Anatomie
• Péricarde
Le sac péricardique et le tendon central du diaphragme ont une origine embryologique commune, d'où le contact étroit qui existe entre ces deux structures.Le péricarde est situé sur la moitié antérieure du diaphragme, un tiers sur le côté droit et deux tiers du côté gauche.
1. Aorte
2. Veine brachio-céphalique gauche
3. Artère pulmonaire
4. Auricule gauche
5. Péricarde
6. Plèvre
7. Vaisseaux coronaires
8. Septum
9. Tendon central
10. Veine cave inférieure
• Innervation
Le nerf phrénique droit se ramifie alors qu'il se trouve toujours dans le tissu adipeux de l'angle cardio-phénique droit (avant de pénétrer dans le tendon central du diaphragme), généralement latéralement à la veine cave inférieure.Le nerf phrénique gauche se ramifie à environ 3 cm du tendon central alors qu'il se trouve toujours dans le tissu adipeux de l'angle cardio-phénique gauche.
L'incision du tendon central ne lèse donc pas le nerf phrénique.
1. Sac péricardique
2. Vaisseaux thoraciques internes
3. Nerf phrénique droit
4. Veine cave inférieure
5. Tendon central
6. Aorte et œsophage
7. Nerf phrénique gauche
8. Bourrelet graisseux
3. Indications
Indications diagnostiques- péricardite infectieuse : identification du germe responsable après échec des techniques percutanées ;
- péricardite néoplasique ;
- bilan des cancers primaires, secondaires ou hématologiques (maladie de Hodgkin ou lymphome non Hodgkinien).
Indications thérapeutiques
- drainage d\'un épanchement péricardique récidivant après l\'échec des techniques percutanées ;
- drainage d\'un épanchement péricardique avec répercussion hémodynamique ;
- drainage d\'une tamponnade péricardique aiguë mettant en danger le pronostic vital.
Contre-indications
- tamponnade aiguë avec état hémodynamique instable : contre-indication à la laparoscopie, car le pneumopéritoine peut conduire à une décompensation cardiaque. Ces patients doivent être opérés par incision sous-xiphoïdienne.
- patients ne pouvant pas tolérer une anesthésie générale.
4. Bloc opératoire
• Patient
- décubitus dorsal, jambes écartées ;- anti-Trendelenburg (10 à 20°) pour abaisser le foie.
• Équipe
1. Chirurgien entre les jambes du patient.2. L’assistant qui tient la caméra, à droite du patient.
3. L’instrumentiste à gauche du patient.
• Équipement
1. La colonne vidéo et le moniteur sont placés à la tête du patient.2. Le bistouri électrique est placé au niveau du pied droit du patient.
5. Position des trocarts
Trois trocarts sont utilisés. Un trocart de 10 mm est introduit sur la ligne médiane, plus ou moins haut selon la conformation du patient et sert au passage du télescope. Deux autres trocarts de 5 mm sont introduits, l'un dans l'hypocondre droit et l'autre dans l'hypocondre gauche.6. Instruments
• Optique
Laparoscope 10 mm à 0°• Opérateurs
1. crochet de 5 mm, connecté au bistouri électrique ;2. ciseaux de Metzenbaum de 5 mm ;
3. système de lavage-aspiration de 5 mm, généralement introduit dans l’hypocondre gauche ;
4. pince fenêtrée atraumatique de 5 mm, généralement introduite dans l’hypocondre droit ;
5. sac d’extraction pour récupérer la pièce opératoire.
7. Technique opératoire
• Exploration
Un examen complet de la cavité abdominale permet de déceler d’éventuelles adhérences. Si tel est le cas, la position des trocarts opérateurs doit être modifiée.• Dissection
La partie tendineuse du diaphragme est saisie à l’aide de la pince atraumatique introduite par l’hypocondre droit.La dissection commence au crochet coagulateur introduit par le trocart gauche.
La dissection soigneuse du diaphragme commence sur la face gauche du ligament falciforme du foie. Il faut disséquer soigneusement les différents plans anatomiques avant de pénétrer dans le péricarde. Le péritoine, le tendon central du diaphragme et le péricarde sont incisés l’un après l’autre.
1. Péritoine
2. Tendon central du diaphragme
3. Péricarde
• Ouverture du péricarde
Avant d’inciser le péricarde, la pression intrapéritonéale doit être réduite et réglée à 9 mm Hg maximum pour éviter la survenue d’une barotamponnade. Le sac péricardique est incisé aux ciseaux de Metzenbaum. L’électrocoagulation doit être proscrite à cet instant précis (arythmie).Une ponction de liquide péricardique est pratiquée pour analyse bactériologique et anatomo-pathologique.
Une fenêtre de 3x3 cm est faite aux ciseaux. Cette fenêtre ne doit pas être trop large pour éviter une luxation cardiaque.
1. Péritoine
2. Cœur
3. Diaphragme
4. Péricarde
5. Péricarde élargi par inflammation
• Extraction
La pièce opératoire est placée dans le sac d’extraction et retirée par le trocart gauche.Le pneumopéritoine est exsufflé.
Un drainage n’est pas nécessaire.
8. Limites
Antécédent de chirurgie abdominale Bien qu’un antécédent de chirurgie abdominale ne soit pas une contre-indication formelle, il faut être vigilant et utiliser alors une « open laparoscopy » (technique de Hasson) dans l’hypocondre gauche.
Toutes les adhérences doivent être libérées jusqu’à obtention d’une bonne visualisation du tendon central.
Si l’accès à la région par la gauche est rendu difficile par les adhérences, l’accès par l’hypocondre droit est éventuellement possible, à condition de sectionner partiellement le ligament falciforme.
Maladies inflammatoires et infectieuses
Les maladies inflammatoires et infectieuses peuvent entraîner des adhérences fibreuses denses entre le péricarde et l’épicarde. Une échographie cardiaque et un scanner permettent de savoir si le péricarde peut être incisé sans danger.
Les maladies inflammatoires peuvent causer un épaississement du péricarde, ce qui rend son ouverture difficile. Dans ces cas, une suture peut être appliquée sur les bords de l’incision péricardique et utilisée comme fil tracteur. Cette manœuvre permet de disséquer en toute sécurité le péricarde épaissi en agrandissant l’espace péricarde-épicarde.
Pathologies malignes
Un soin tout particulier est apporté au prélèvement de liquide péricardique et à l’extraction de la biopsie péricardique. La pièce opératoire doit être placée dans un sac d’extraction pour éviter une contamination des orifices de trocarts par des cellules malignes.
L’inspection du sac péricardique est nécessaire pour déceler d’éventuelles lésions et guider les biopsies.
9. Reference