Abordaje laparoscópico de ano imperforado

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Abordaje laparoscópico de ano imperforado

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Media type

Surgical video

Duration

05'30''

Publication

2007-02

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Subtitles

E-publication

WeBSurg.com, Feb 2007;7(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01es1895.htm

Abordaje laparoscópico de ano imperforado

1. Primer caso 00'11''

El primer caso se trata de un niño portador de un ano imperforado y una fístula rectouretral. Tan pronto como nació se realizó una colostomía izquierda. Cuatro meses más tarde se aborda la fístula por vía laparoscópica.

2. Trocares 00'30''

Se colocan tres trocares operadores y un trocar óptico. El cirujano se para a la derecha del paciente.

3. Primer paso 00'34''

El monitor se coloca entre las piernas del paciente. Se realiza el neumoperitoneo a una presión de 8 mmHg. El primer paso consiste en la apertura del fondo de saco de Douglas. No se seccionan elementos vasculares ni nerviosos. La fístula rectouretral se diseca fácilmente en el espacio subperitoneal. Pueden verse las vesículas seminales traccionando firmemente el peritoneo hacia arriba. Casi toda la disección se realiza en forma roma, a fin de evitar cualquier lesión de los tejidos vecinos. Tenemos una excelente visión de la fístula. Al comienzo del procedimiento se colocó un catéter urinario para identificar la uretra.

4. Sección de la fístula 02'20''

La fístula se secciona cuidando de no dejar un muñón importante. La fístula se cierra con puntos en ocho de Vicryl 5/0 anudados en forma intracorpórea. Para realizar el procedimiento de pull-through puede utilizarse la electroestimulación muscular. La visión laparoscópica es excelente y puden identificarse fácilmente todas las estructuras anatómicas. Se introduce un trocar en el medio del anillo del esfínter externo bajo control videoscópico. A través del mismo se introduce una pinza de prensión que facilitará la aproximación del cabo terminal del recto al margen anal.

5. Puntos de anclaje 04'32''

Se colocan algunos puntos de anclaje entre el recto y el margen anal.

6. Segundo caso 04'49''

El segundo caso que se presenta es el típico caso del síndrome de Curarino, con una extensa fístula rectal perineal situada por delante de un importante meningocele anterior.

7. Reconstrucción tridimensional 05'00''

El meconio nunca pasó a través de la parte distal de la fístula, la cual sólo contiene una mucosidad blanquecina. El síndrome de Curarino se asocia a anomalías sacrococcígeas y a otras malformaciones. La reconstrucción tridimensional del paciente nos muestra el meningocele anterior que podemos ver de color gris. Se utilizan tres trocares operadores.

8. Disección comienza 05'51''

La disección comienza a nivel del fondo de saco de Douglas. La disección se realiza cerca de la pared del recto y de la fístula. No utilizamos la coagulación monopolar sino maniobras romas para la disección. Debe tenerse extremo cuidado en no abrir el meningocele anterior, que en este caso puede verse a través del tejido adherencial. Algunos equipos prefieren realizar su exéresis al mismo tiempo. Sin embargo, la tendencia actual es esperar y no asociarlo a ningún procedimiento por malformación neurológica. Continúa la disección del recto bajo, donde el meningocele a veces puede dificultar la disección. Así y todo, en este caso la exploración continúa distalmente más allá del meningocele anterior, hacia el piso de la pelvis. La fístula se secciona parcialmente para permitir el pasaje del trocar introducido por vía perineal, una vez identificadas las estructuras musculares por electroestimulación. Una vez que el trocar se encuentra en el lugar apropiado, se completa la sección de la fístula perineal y se realiza el pull-through del recto. En este caso comprobamos que la fístula perineal se extiende hasta el escroto. Se introduce el trocar en la cavidad pelviana y dentro del mismo la pinza de prensión que exteriorizará el recto a través del anillo esfintereano para realizar la anastomosis rectoperineal. Se fija con algunos puntosde sutura, reparando los puntos cardinales.

9. Anastomosis 10'10''

Finalmente se prueba la permeabilidad de la anastomosis introduciendo bujías de Hegar de calibre progresivo.