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Anévrisme aorto-iliaque sous-rénal : chirurgie vidéo-assistée transpéritonéale
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摘要
La technique de chirurgie vidéo-assistée transpéritonéale pour anévrisme aorto-iliaque sous-rénal présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge d'un anévrisme aorto-iliaque sous-rénal.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, dissection aorto-iliaque, clampage aorto-iliaque, minilaparotomie, ouverture de l'anévrisme, implantation de la prothèse, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, dissection aorto-iliaque, clampage aorto-iliaque, minilaparotomie, ouverture de l'anévrisme, implantation de la prothèse, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2002-05
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普通的
最愛
 音訊
   |
數位出版
WeBSurg.com, May 2002;2(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr264.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr264.htm
Anévrisme aorto-iliaque sous-rénal : chirurgie vidéo-assistée transpéritonéale
1. Introduction
La mise à plat-greffe prothétique ou intervention de Creech (1966) est l’intervention de référence pour les anévrismes aorto-iliaques (AAI). Elle peut être réalisée par voie laparoscopique afin d’éviter le retentissement général des larges laparotomies. L’abord transpéritonéal permet une dissection première du collet aortique et un contrôle facilité des branches collatérales droites en particulier. Ces interventions peuvent être réalisées par des équipes ayant acquis une large expérience de la chirurgie laparoscopique.
2. Anatomie
• Généralités
Les AAI naissent en dessous d’un collet immédiatement sous-rénal de longueur variable. Ils peuvent s’étendre selon les cas jusqu’à la bifurcation aortique ou jusqu’aux artères iliaques primitives de façon symétrique ou non, voire au-delà. En plus de l’extension de l’AAI, il est important d’étudier son degré de calcification et son association éventuelle à des lésions occlusives aorto-iliaques ou à des lésions des branches artérielles collatérales (artères digestives, artères rénales).• Structures digestives
• Anses grêles
Disposition des anses grêles1. Côlon transverse
2. Côlon ascendant
3. Jonction iléo-cæcale
4. Racine du mésentère
5. Anses iléales (verticales)
6. Anses jéjunales (horizontales)
7. Côlon descendant
L’aorte abdominale est située en arrière des anses intestinales qui sont reliées à la paroi postérieure de l’abdomen par le mésentère. Lors d’un abord transpéritonéal, c’est le rangement et l’écartement des anses intestinales qui permet d’accéder au feuillet postérieur du péritoine, à gauche du 4è duodénum.
Au nombre de 14 à 16, les anses grêles sont disposées selon une orientation précise :
- les anses supérieures (jéjunum) sont horizontales ;
- les anses inférieures (iléon) sont verticales.
• Racine du mésentère
1. Insertion du ligament gastro-colique sur la tête du pancréas2. Tête du pancréas
3. Côlon ascendant
4. Vaisseaux mésentériques supérieurs
5. Racine du mésentère
6. Racine du mésocôlon transverse
7. Angle duodéno-jéjunal
8. Récessus droit de la bourse omentale
La racine du mésentère est longue de 15 cm et large de 18 cm. Elle dessine une ligne brisée oblique en bas et à droite où 3 segments peuvent être individualisés :
- segment supérieur : oblique de l’angle duodéno-jéjunal au bord inférieur du 3è duodénum ;
- segment moyen : vertical, court, devant l’aorte et la veine cave inférieure ; il contient les vaisseaux mésentériques ;
- segment inférieur : oblique, il se dirige jusqu’à l’angle iléo-cæcal, au-dessus de l’artère iliaque primitive droite, en croisant l’uretère droit et les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens.
• Angle duodéno-jéjunal
1. Bord droit de l’hiatus œsophagien2. Diaphragme
3. Tronc cœliaque
4. Aorte abdominale
5. Artère mésentérique supérieure
6. Angle duodéno-jéjunal
7. Faisceau inférieur du muscle de Treitz
8. Queue du pancréas
9. Bord gauche de l’hiatus œsophagien
10. Œsophage abdominal
La racine du mésentère entoure l’angle duodéno-jéjunal et croise, dans un trajet oblique en bas et à droite, la face antérieure du 4è, puis du 3è duodénum.
L’angle duodéno-jéjunal est fixé par une petite formation musculaire, le muscle de Treitz, long de 3 à 4 cm, qui se fixe en bas au sommet de l’angle duodéno-jéjunal et en haut sur le pilier gauche du diaphragme et sur le pourtour de l’orifice aortique.
3. Réseau artériel
1. Artère diaphragmatique inférieure2. Artère hépatique
3. Artère rénale droite
4. Aorte abdominale sous-rénale
5. Artère lombaire
6. Artère iliaque primitive droite
7. Artère iliaque externe droite
8. Artère iliaque interne droite
9. Branche ilio-lombaire (de l’artère iliaque interne)
10. Artère sacrale médiane
11. Artère mésentérique inférieure
12. Artère génitale gauche
13. Artère mésentérique supérieure
14. Artère splénique
15. Tronc cœliaque
Le contrôle des branches collatérales de l’aorte abdominale sous-rénale telles que les artères gonadiques, les artères lombaires, l’artère sacrale médiane et l’artère mésentérique inférieure représente un temps essentiel de l’intervention.
Les artères rénales naissent des faces latérales de l’aorte abdominale à hauteur de L1-L2, entre l’artère mésentérique supérieure en haut et les artères gonadiques en bas. L’origine de l’artère rénale gauche est généralement plus haute que celle de l’artère rénale droite.
L’artère mésentérique inférieure (AMI) naît sur la face antérieure de l’aorte abdominale, 1 à 3 cm sous le 3è duodénum. C’est l’artère principale du côlon gauche.
Les artères gonadiques naissent de la face antérieure de l’aorte, en regard de L2, sous l’artère rénale homolatérale et au-dessus de l’artère mésentérique inférieure. Elles ont un trajet oblique en bas et en dehors.
Il existe 4 paires d’artères lombaires naissant à la face postéro-latérale de l’aorte terminale. Une occlusion plus ou moins chronique de certaines de ces artères est liée à l’athérosclérose de la paroi aortique et au thrombus qui tapisse l’intima des artères anévrismales.
L’artère sacrale médiane est une branche de trifurcation médiane de l’aorte abdominale. Elle chemine en arrière de la veine iliaque primitive gauche, au contact de la veine sacrale médiane.
4. Rapports veines/nerfs
• Mise en garde
Les rapports de l’aorte sous-rénale et des artères iliaques avec la veine cave inférieure et les veines iliaques et avec les structures nerveuses pré-sacrées expliquent les dangers de la dissection des AAI.• Veine rénale gauche
Trajet et rapports des veines rénales1. Glande surrénale droite
2. Rein droit
3. Veine rénale droite
4. Uretère droit
5. Veine cave inférieure
6. Aorte abdominale sous-rénale
7. Pédicule spermatique gauche
8. Uretère gauche
9. Veine rénale gauche
10. Rein gauche
11. Glande surrénale gauche
La VRG a un trajet de 7 cm et croise la face antérieure de l’aorte au-dessous de l’artère mésentérique supérieure, ce qui forme une pince vasculaire. Exceptionnellement, la VRG peut avoir un trajet rétro-aortique. La VRG répond au muscle de Treitz et à l’angle duodéno-jéjunal.
• Axes veineux
Vue antérieure du confluent aortico-cave1. Veine cave inférieure
2. Aorte abdominale
3. Quatrième trou sacré antérieur
4. Vaisseaux pré-sacrés
5. Artère iliaque externe gauche
6. Artère iliaque interne gauche
7. Artère iliaque primitive gauche
Le confluent cave est situé à droite et en arrière de la terminaison aortique. Les veines iliaques primitives, en arrière des artères du même nom, représentent un danger lors de l’intervention.
La veine cave inférieure naît de la réunion des 2 veines iliaques primitives et s’étend verticalement sur une longueur abdominale de 18 cm. Quatre paires de veines lombaires s’abouchent dans la VCI, avec un trajet plus long pour les veines lombaires gauches qui passent derrière l’aorte.
• VMI
Rapports du côlon lombo-iliaque1. Angle duodéno-jéjunal
2. Côlon transverse
3. Vaisseaux mésentériques supérieurs
4. Artère mésentérique inférieure
5. Veine mésentérique inférieure
6. Racine secondaire du mésosigmoïde
7. Côlon iliaque
La veine mésentérique inférieure (VMI) chemine à gauche de l’artère, puis s’écarte oblique en dehors du 4è duodénum.
5. Bloc opératoire
• Principes
L’installation du patient est importante afin d’éviter les complications (lésion nerveuse du plexus brachial ou du nerf sciatique poplité externe droit, lésion cutanée au niveau de la région sous-axillaire droite), mais aussi pour envisager la place exacte de l’instrumentation et de la surveillance anesthésique.• Patient
- inclinaison transitoire de la table en position de Trendelenburg de 20 à 25° et rotation droite de 5 à 10° ;- billot placé dans la région lombaire ;
- épaulière à droite pour éviter que le patient ne glisse vers le haut pendant le Trendelenburg ;
- cales sur le thorax droit et sur la face externe de la partie basse de la cuisse droite ;
- bras droit le long du corps ;
- bras gauche à angle droit ;
- sonde gastrique et urinaire ;
- sonde de Swan-Ganz selon l’appréciation de l’anesthésiste ;
- système de réchauffage.
• Équipe
L’intervention est réalisée par une équipe nécessitant 2 assistants (surtout en début d’expérience) et une instrumentiste.L’équipe reste dans la même position pendant le temps de dissection laparoscopique. Le chirurgien peut ensuite se placer à droite du patient ou rester à sa gauche lors de l’implantation de la prothèse aortique.
1. Chirurgien
2. Premier assistant
3. Deuxième assistant
4. Instrumentiste
5. Anesthésiste
• Équipement
1. Colonne laparoscopiqueLa table chirurgicale standard doit permettre une inclinaison réversible en position de Trendelenburg et de rotation droite. Deux cales sont placées à droite du patient et une épaulière au-dessus de l’épaule droite. Les rails latéraux permettent la fixation d’un écarteur à valves.
La colonne laparoscopique est située en regard de l’épaule droite du patient. Elle comprend le moniteur principal, une caméra 3CCD (indispensable pour réaliser l’intervention dans d’excellentes conditions) et un insufflateur à grand débit (>= 9 l/min) qui doit permettre un contrôle électronique des pressions. Son inertie doit être faible pour corriger les pertes de CO2 (provoquées ou non).
Le bras robotisé est à commande vocale.
6. Position des trocarts
• Principes
Quatre trocarts de 10-12 mm sont nécessaires. Il est possible, avec l’expérience, de remplacer le trocart inférieur gauche (trocart C) par un trocart de 5 mm. Deux à trois autres orifices pariétaux sont nécessaires :
1. un orifice de 3,5 mm permet l’introduction de la branche métallique de l’écarteur intestinal laparoscopique ; cet orifice est situé au bord droit de la ligne médiane sus-ombilicale, à l’endroit précis de la projection de l’angle duodéno-jéjunal sur la paroi abdominale antérieure ;
2. un deuxième orifice recevant un clamp aortique laparoscopique proximal de 12 mm de diamètre (dans un avenir proche, des clamps de 10 mm, voire de 8 mm seront disponibles) ;
3. un troisième orifice recevant un clamp aortique laparoscopique distal de 12 mm est parfois nécessaire ; il est souvent remplacé par des clamps iliaques largables, voire par une occlusion des axes iliaques, en cas de prolongation d’une ou des 2 branches du pontage sur un ou sur les deux axes fémoraux.
La fixité des trocarts dans la paroi est importante. Elle est assurée par une incision cutanée de taille adaptée au trocart et par une fixation du trocart à la paroi par une suture. Le système de vissage comporte un risque d’agression pariétale.
• Premier trocart
Le trocart A est le premier implanté par une technique de mini-laparotomie. Il s’agit le plus souvent d’un trocart à ballonnet dont l’introduction est réalisée au niveau de l’ombilic. Il permet d’obtenir une aérostase efficace lors de la création du pneumopéritoine. Ce trocart est utilisé par le 2è assistant pour maintenir transitoirement un écarteur à 5 dents ou plus souvent pour manipuler une canule laparoscopique de lavage-aspiration. • Autres trocarts
• Trocart B
1. Porte-aiguille laparoscopique atraumatique2. Canule de lavage-aspiration
3. Ciseaux (monopolaires, pinces à haute fréquence, clips, agrafeuses), pince bipolaire
4. Canne incurvée rétractable
Trocart de 10-12 mm, il permet l’introduction du filet de polypropylène qui est un des composants de l’écarteur intestinal laparoscopique.
Il est introduit sous contrôle visuel interne au niveau de la pointe de la 11è côte gauche.
En fin d’intervention, il peut être remplacé par un trocart de 15 mm pour l’introduction d’une agrafeuse linéaire.
• Trocart C
1. Pince de Babcock2. Pince à préhension fenêtrée
3. Porte-aiguille laparoscopique atraumatique
Il est opérateur de 5 mm, écarteur lors de la dissection des faces antérieures et latérales de l’aorte et des artères iliaques primitives.
En cours d’opération, il peut être remplacé par un trocart de 10 mm pour introduire une agrafeuse linéaire.
Il est situé en avant de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche, à 8-10 cm du trocart B et en triangulation avec le trocart D (optique).
Plus rarement, canule de lavage aspiration, canne incurvée rétractable ou clips.
• Trocart D
Trocart optique de 10/12 mm de diamètre à 30°, il est positionné entre 3 et 6 cm à gauche de l’ombilic. Plus la cavité abdominale est étroite après création du pneumopéritoine, plus l’anévrisme présente un large développement antérieur et plus le trocart doit être implanté proche de l’ombilic, à sa gauche. Lors de l’implantation de ce trocart, il faut faire attention à ne pas blesser l’artère épigastrique qui chemine dans la paroi abdominale.7. Instruments
• Optiques
La plupart des auteurs utilisent une optique de 30°, plus rarement de 0° d’axe de vision avec un champ de vision de 70°.• Opérateurs
• Principaux opérateurs
1. Pince de Babcock2. Pince bipolaire
3. Ciseaux à ultrasons
4. Ciseaux
5. Porte-aiguille
6. Canne circulaire rétractable
7. Pince à clips
8. Système de lavage-aspiration
9. Agrafeuse linéaire
Il est important de noter que l’insufflation du CO2 empêche l’utilisation du récupérateur de sang sur la canule d’aspiration (saturation du sang en CO2).
Le système de lavage-aspiration doit être efficace pour évacuer fréquemment le liquide lymphatique et sanglant sans aspirer trop de CO2.
• Clamps
1. Clamp aortique droit court2. Clamp aortique droit long
3. Clamp aortique contre-coudé
4. Pince pour application
5. Clamps largables
Plusieurs types de clamps ont été développés. Les clamps aortiques laparoscopiques ont une articulation située immédiatement au-dessus des mors et un corps rond de 10-12 mm de diamètre. Ce corps a une forme incurvée qui permet d’écarter les poignées de la partie médiane de l’abdomen. Ils sont utilisés sans trocart, par simple incision transpariétale. L’étanchéité est obtenue par simple frottement de la paroi, avec une incision de 9 à 11 mm.
Les clamps largables se présentent sous la forme d’un jeu de petits clamps droits et courbes. Ce jeu permet de clamper aussi bien les artères iliaques primitives que les autres collatérales de l’aorte (artères rénales, artère mésentérique inférieure, etc.). Chaque clamp est placé sur une pince qui peut être introduite soit dans un trocart de 10-12 mm, soit par la minilaparotomie. La pince permet d’ouvrir le clamp qui est ensuite refermé sur l’artère. La pince est alors retirée, laissant le clamp dans l’abdomen, jusqu’à son retrait par la pince réintroduite dans le ventre, en fin d’intervention.
• Écarteurs
Un écarteur à 5 dents est souvent utilisé pour écarter transitoirement les anses digestives avant l’installation de l’écarteur intestinal laparoscopique. Ce dernier est constitué de 3 éléments qui sont assemblés dans la cavité abdominale.• Mandrins
• Mandrin métallique
1. Il s’agit d’un mandrin métallique rigide de 3,5 mm de diamètre qui est introduit, sans trocart, par un orifice pariétal de 3 mm (afin d’obtenir une étanchéité). Cet orifice doit être réalisé au niveau de la projection de l’angle duodéno-jéjunal sur la paroi abdominale antérieure.La partie interne et horizontale de ce mandrin a été dessinée pour suivre la racine du mésentère. La partie verticale traverse la paroi abdominale et est ensuite fixée à la table d’opération.
• Filet de polypropylène
2. Il s’agit d’un filet aux dimensions adaptées à la longueur du mandrin métallique et qui est muni d’un revers sur toute une longueur. Ce filet est introduit dans l’abdomen par le trocart B et est enfilé autour de la partie interne du mandrin métallique grâce à son revers.
• Fils de traction
3. Ils sont au nombre de 5 et sont constitués d’un fil tressé de 12 cm de long serti sur une aiguille droite et muni à son autre extrémité d’une rondelle plastifiée de 8 mm de diamètre. Ces fils sont introduits par le trocart B et vont permettre de fixer la partie haute du filet de polypropylène à la paroi abdominale droite.8. Exposition
• Généralités
• Principes
Comme en chirurgie ouverte, toute intervention laparoscopique débute par une exploration de la cavité abdominale. Elle est d’abord panoramique, permettant de noter le degré de dilatation de l’intestin grêle et donc la qualité de la préparation digestive préopératoire. Elle permet aussi de rechercher des zones d’adhérences (grand omentum-péritoine pariétal) qui peuvent exister même chez des patients indemnes de toute intervention abdominale.L’abord transpéritonéal d’un AAI est rendu difficile par la profondeur du champ opératoire, d’où la nécessité d’une bonne exposition. Celle-ci est liée au volume de l’espace de rangement dans la cavité abdominale qui est fonction :
- de la morphologie du patient (les patients avec obésité flasque ayant les plus grands espaces) ;
- de l’existence ou non d’adhérences intra-abdominales ;
- de la qualité de la préparation digestive.
L’installation appropriée du patient et la parfaite connaissance de l’organisation du champ opératoire sont des appoints essentiels à la qualité de l’intervention.
• Difficultés éventuelles
L’obésité à paroi musculaire flasque n’est pas un handicap majeur, car l’espace de travail reste large. Lorsque l’obésité est à paroi musculaire tonique et à mésos courts et graisseux, il faut savoir ranger les anses intestinales, en augmentant l’inclinaison de la table d’opération jusqu’à la mise en place de l’écarteur intestinal laparoscopique.L’existence d’adhérences intra-péritonéales, possibles même en l’absence d’interventions abdominales antérieures, est repérée lors du temps d’exploration de la cavité péritonéale. Ces adhérences doivent être réséquées si elles s’opposent au rangement souhaité des anses intestinales.
• Espace de rangement
• Préparation intestinale
La vacuité du tube digestif facilite le rangement des anses intestinales. Elle est obtenue par un régime strict sans résidus débuté 10 jours avant l’intervention.• Position du patient
Le patient est maintenu par une épaulière placée au niveau de l’épaule droite et par 2 cales placées à droite, en regard du moignon de l’épaule et de la partie basse de la cuisse. Le patient peut ainsi être maintenu en position de Trendelenburg à 25° et en rotation droite de 10°, jusqu’à mise en place de l’écarteur intestinal laparoscopique. • Pneumopéritoine
Un parfait relâchement de la paroi abdominale facilite le geste chirurgical en augmentant l’espace de travail. La pression du pneumopéritoine est maintenue à 8 mm Hg pendant toute la durée du temps laparoscopique.• Rangement anses
• Principes
Le rangement des anses intestinales utilise l’effet de pesanteur et l’écartement des viscères. Ceci permet l’installation des anses grêles sur le flanc droit de l’aorte jusqu’à mise en place de l’écarteur intestinal laparoscopique.• Côlon transverse
1. Foie2. Grand omentum
Le grand omentum et le côlon transverse sont rangés dans la région sous-phrénique droite. Le maintien dans cette position peut être obtenu par un fil de traction placé tout d’abord à travers une frange graisseuse colique transverse, puis à travers la paroi.
• Intestin grêle
1. Anévrisme aorto-iliaque2. Côlon gauche
Le jéjunum est rangé vers l’hypochondre droit, sous le mésocôlon transverse droit, tandis que l’iléon est placé dans la fosse iliaque droite. Les anses sont maintenues en place par la position de Trendelenburg et la rotation droite de la table d’opération. Un écarteur à 5 dents introduit par le trocart A peut être utilisé.
• Repérage introduction
• Principe
1. Angle duodéno-jéjunalL’orifice de pénétration transpariétal du mandrin métallique doit être placé précisément à la verticale de la projection de l’angle duodéno-jéjunal sur la paroi abdominale antérieure. Afin de bien localiser cet orifice de 3,5 mm, des essais peuvent être réalisés avec une aiguille de 8 ou 9 gauges.
• Filet de polypropylène
Lorsque le mandrin métallique a été placé dans la cavité péritonéale, le filet de polypropylène muni d’un revers sur toute sa longueur est introduit à son tour par le trocart B. Sous contrôle vidéo, le revers du filet est glissé autour du mandrin. Il est important de vérifier que l’extrémité distale du mandrin ressort du filet, à l’autre bout du revers.• Fixation 1
Afin d’éviter le glissement secondaire du filet le long du mandrin, il est nécessaire de fixer rapidement la partie proximale du filet, près de l’insertion du mandrin. Un premier fil de traction est donc introduit dans le ventre par le trocart B ; l’aiguille traverse le filet, puis la paroi abdominale.• Fixation 2
Après s’être assuré que l’angle du mandrin est bien placé dans l’angle duodéno-jéjunal, la partie interne du mandrin est appliquée le long de la racine du mésentère, au bord droit de l’aorte et de l’artère iliaque primitive droite. Lorsque le mandrin est en bonne place, il est fixé à la table d’opération. Enfin, 2 ou 3 fils de traction supplémentaires sont placés à la partie moyenne et distale du filet et permettent à ce dernier de bloquer les anses intestinales en bonne position. Lorsque l’écarteur laparoscopique intestinal est en bonne place, la position de Trendelenburg peut être réduite de 25° à 5° et la rotation à droite de 10° à 5°.
9. Dissection aorto-iliaque I
• Principes
À la différence de l’abord rétropéritonéal (dissection ascendante débutant au niveau de l’artère iliaque primitive gauche), la dissection aortique par voie transpéritonéale débute par une libération première du collet anévrismal. Un clampage aortique d’amont peut être fait en cas de difficulté imprévue de dissection.Avant de débuter la dissection, il est important d’assurer l’écartement du mésocôlon transverse qui vient souvent gêner la libération de l’angle duodéno-jéjunal.
• Incision péritonéale
1. Incision péritonéale 2. Angle duodéno-jéjunal
3. Muscle de Treitz
4. Aorte
Le péritoine est incisé de bas en haut à partir d’une zone avasculaire située pratiquement au contact du 4è duodénum. Cette incision se poursuit en direction de l’angle duodéno-jéjunal, vers le muscle de Treitz qui doit être sectionné.
La veine mésentérique inférieure constitue le repère gauche de la dissection. Elle peut être gênante lorsqu’elle remonte au contact de l’angle duodéno-jéjunal. Il faut alors la sectionner entre 2 clips afin d’ouvrir l’espace de dissection.
• Collet anévrismal
1. Duodénum 2. VRG
3. Collet
4. Aorte
En profondeur apparaît du tissu cellulo-ganglionnaire chez les sujets maigres et du tissu adipeux chez les patients obèses. La dissection doit être prudente et progressive en assurant une hémostase pas à pas de cette lame pré-aortique.
Il est important de poursuivre l’ouverture du péritoine jusqu’à la terminaison aortique afin de faciliter la dissection en profondeur vers le collet anévrismal. Le plus souvent, il est d’abord nécessaire de libérer l’artère mésentérique inférieure avant de faire le tour ou simplement de contrôler les faces latérales droite et gauche du collet anévrismal.
Le bord inférieur de la veine rénale gauche constitue le repère supérieur de la dissection. Les artères gonadiques sont quasi-constantes à la face antérieure de l’aorte et doivent être sectionnées (entre 2 clips, ou mieux par pince à haute fréquence).
10. Dissection aorto-iliaque II
• Contrôle de l’AMI
1. Anévrisme de l’aorte sous-rénale2. AMI
3. Section de l’AMI
Souvent prise dans l’inflammation péri-aortique, la libération du tronc de l’AMI peut être rendue difficile par la présence d’un lacis veineux parfois hémorragique. L’utilisation de la canne incurvée rétractable atraumatique facilite ce temps.
Si l’AMI apparaît thrombosée sur les documents préopératoires ou si elle peut être occluse sans danger, elle est sectionnée à l’aide d’une pince à haute fréquence ou entre 2 clips. Dans le cas contraire, il est préférable de contrôler l’AMI et de vérifier son reflux après ouverture de l’anévrisme aortique afin de décider si une réimplantation est nécessaire.
• Libération
1. Artères iliaques primitives droite et gauche 2. Terminaison aortique
La dissection de l’AMI libère généralement les attaches rétropéritonéales qui gênent la dissection aortique. Il apparaît donc ensuite plus facile de se porter sur la terminaison aortique en incisant le péritoine médian en avant du promontoire. La face antérieure de l’aorte est découverte progressivement, puis l’artère iliaque primitive gauche, qui selon les patients peut être libérée sur tout ou une partie de sa longueur. Les premiers centimètres de l’artère iliaque primitive droite sont ensuite disséqués.
Lors de la libération des artères iliaques primitives, la dissection de leur faces postéro-internes présente le danger d’une plaie veineuse, en particulier des veines iliaques primitives ou de leur branches. Cette partie de la dissection doit être réalisée avec une grande précaution à l’aide d’instruments atraumatiques (canne incurvée rétractable). Elle peut être évitée en cas de réalisation d’une restauration aorto-aortique par un tube prothétique où un simple clampage des faces latérales des artères iliaques primitives peut suffire.
• Artères lombaires
1. Artère lombaire gauche clippéeÀ ce moment de l’intervention, seules les artères lombaires gauches peuvent être libérées et occluses à l’aide de clips. Chez certains patients, cette dissection est rendue difficile par le tissu graisseux et lymphatique souvent hémorragique qui entoure ces vaisseaux.
• Face droite de l’aorte
Ceci représente le dernier temps de dissection. Il ne doit être réalisé qu’après une libération suffisante de la face antérieure et du flanc gauche de l’aorte.Le dôme saillant antérieur de l’anévrisme peut gêner la dissection de la face droite, d’ou l’intérêt de placer les trocarts opérateurs et surtout le trocart optique D, plus près de la ligne médiane en cas d’anévrisme volumineux et à développement antérieur.
Le principal danger est ici représenté par la veine cave inférieure. Comme en chirurgie conventionnelle, ce danger est évité en prenant soin de poursuivre la dissection au contact de la paroi aortique.
Lorsque la dissection aorto-iliaque est réalisée, il est plus facile de se porter à nouveau sur le collet aortique et d’en effectuer la libération de la face postérieure si cela est nécessaire. Souvent l’occlusion des artères lombaires droites par clips nécessite un clampage aortique proximal préalable.
11. Clampage aorto-iliaque
• Principe
Il est préférable d’introduire le clamp aortique proximal par voie laparoscopique. En revanche, les clamps iliaques sont souvent plus facilement mis en place à travers la minilaparotomie.• Clamp aortique proximal
Deux types de clamp aortique laparoscopique proximal peuvent être utilisés : 1. Clamp aortique droit
2. Clamp aortique contre-coudé
• Clamp aortique droit
1. Clamp aortique droitLe clamp aortique est introduit par voie laparoscopique par une incision de 10 mm de longueur, placée à l’aplomb du collet anévrismal, sans mise en place de trocart. Avant d’effectuer cette incision et afin de s’assurer qu’elle est localisée au bon endroit, il est préférable de placer une aiguille intra-musculaire et de contrôler par l’optique son point de projection sur l’aorte.
Lors de l’introduction du clamp, il est important de vérifier que la charnière de l’articulation entre les deux mors a bien pénétré dans la cavité péritonéale avant de l’ouvrir. Selon le volume du patient et le diamètre de son aorte, le clamp aortique court ou long peut être utilisé. Il peut alors être ouvert. Il faut vérifier par l’optique que les mors sont bien placés latéralement, assurant un clampage total du collet aortique.
• Clamp contre-coudé
1. Clamp aortique contre-coudéCe clamp est particulièrement utile en cas d’angulation du collet aortique vers la gauche ou s’il existe des difficultés de suture sur la face postérieure de ce collet.
Il est introduit par l’orifice du trocart C, après retrait de ce même trocart. Là encore, la pénétration de l’extrémité du clamp jusqu’à la charnière d’articulation des mors est suivie par l’optique. Le clamp est ensuite ouvert et le mors inférieur est placé à la face postérieure du collet aortique.
12. Minilaparotomie
• Stratégie opératoire
Après arrêt de l’insufflation, tous les trocarts sont retirés. Seul l’écarteur intestinal laparoscopique est laissé en place. Une minilaparotomie médiane, le plus souvent sus-ombilicale, de 6 à 9 cm est ensuite effectuée en débutant l’incision à partir de l’orifice du trocart A. La réalisation de cette minilaparotomie doit prendre plusieurs paramètres en considération.En cas de réalisation d’un tube aortique, la minilaparotomie doit être centrée sur la partie médiane de l’anévrisme afin de réaliser les 2 anastomoses aortiques par traction alternée sur la paroi vers le haut, puis vers le bas.
En cas de réalisation d’un pontage aorto-bifémoral, la minilaparotomie est légèrement déplacée en direction du collet aortique proximal.
En cas de réalisation d’un pontage aorto-iliaque primitif ou aorto-ilio-fémoral, la minilaparotomie doit être plus longue (9 à 10 cm).
• Morphotype du patient
Chez les patients obèses, surtout à mésos épais, il est préférable d’effectuer une minilaparotomie plus longue. • Difficultés de suture
Pour des raisons variables (aorte inflammatoire et/ou à paroi fragile, adhérences péri-aortiques), il peut être nécessaire d’agrandir la minilaparotomie, en général vers le haut de l’incision. L’expérience montre que les suites opératoires sont très peu dépendantes de la longueur de la minilaparotomie, surtout si elles sont comparées aux risques d’une anastomose aorto-prothétique mal faite.• Minilaparotomie
1. Canule d’aspirationSelon son habitude, le chirurgien peut rester à gauche ou venir à droite du patient, avec le 1er assistant en face de lui. Une incision cutanée de 6 à 9 cm est réalisée, pouvant être légèrement plus longue sur les plans sous-jacents adipeux et aponévrotique.
Dés que le CO2 a été évacué de la cavité péritonéale, il est possible de brancher le récupérateur de sang à l’extrémité de la canule d’aspiration. Parallèlement, l’injection d’héparine en bolus par voie générale intraveineuse est effectuée par l’anesthésiste aux doses habituelles.
Le reste de l’intervention est réalisée par vision directe du chirurgien dans la cavité abdominale. Le maintien des anses intestinales par l’écarteur laparoscopique permet une vision de l’AAI qui vient d’être disséquée. Des valves auto-fixantes sont placées sur chaque berge de l’incision et assurent l’écartement pariétal.
13. Ouverture anévrisme
Le clamp aortique proximal est refermé avec mise en place du cran de sécurité. Les clamps largables sont placés sur les artères iliaques primitives. L’anévrisme est ouvert longitudinalement, puis sur les flancs latéraux droit et gauche aux deux extrémités de l’incision. Le thrombus mural est retiré et adressé en bactériologie. Il est alors possible d’occlure par voie endo-anévrismale les artères lombaires, droites en particulier, qui présentent un reflux, par un point en « X » au fil non résorbable. Le même geste peut être nécessaire sur l’artère sacrale médiane.Dans les cas où il existe un doute sur l’intérêt de réaliser une réimplantation directe de l’AMI, le clamp largable peut être relâché quelques instants afin d’évaluer la qualité du reflux.
14. Implantation prothèse
• Anastomose proximale
1. Moignon aortique proximal 2. Anévrisme mis à plat
3. Prothèse aortique
4. Surjet en cours de réalisation, avec pénétration de l’aiguille dans l’aorte de dedans en dehors
5. Colle biologique
Selon le diamètre du collet aortique et le type de pontage réalisé (tube aortique ou prothèse bifurquée), une prothèse adaptée en polyester ou en polytétrafluoroéthylène est choisie.
Le corps prothétique est recoupé en biseau légèrement oblique. Un fil de suture vasculaire 3.0 ou 4.0 double aiguillé, de 1,20 m de longueur est utilisé.
Une anastomose conventionnelle aorto-prothétique termino-terminale est réalisée, avec maintien du surjet en tension par le 1er assistant. Une vérification de l’étanchéité de cette anastomose est effectuée en fin de procédure, avec souvent ajout localement de colle biologique.
• Anastomoses distales
• Tube aorto-aortique
Il est souvent nécessaire de replacer les valves auto-fixantes afin d’exercer une légère traction de la paroi vers le bas. Selon l’extension des lésions artérielles, il est décidé de pratiquer un geste chirurgical adapté.Deux clamps largables ont été placés sur l’origine des artères iliaques primitives. La partie distale du tube prothétique est sectionnée en biseau légèrement oblique, à la longueur souhaitée. Une nouvelle anastomose prothéto-aortique conventionnelle est réalisée selon les mêmes modalités.
• Pontage 2
Pontage aorto-iliaque primitif : les lésions siégeant sur la terminaison aortique conduisent à réaliser les anastomoses distales sur les premiers centimètres des artères iliaques primitives, en amont de la mise en place préalable d’un clamp largable. L’origine de chaque artère iliaque est ouverte longitudinalement et transversalement. Chaque branche de la prothèse bifurquée est sectionnée obliquement à la longueur souhaitée.Une anastomose prothéto-artère iliaque primitive termino-terminale est réalisée de façon conventionnelle de chaque côté, à l’aide d’un fil vasculaire 4.0 ou 5.0.
• Pontage 3
Pontage aorto-bifémoral : l’extension des lésions sur les artères iliaques primitives impose d’étendre le pontage sur les artères fémorales communes, plus rarement sur les artères iliaques externes.Dans ce cas de figure, un abord classique des triangles de Scarpa droit et gauche est réalisé en début d’intervention, avant l’abord abdominal. Lors de cet abord et afin d’éviter la fuite secondaire de CO2 par les incisions inguinales, il est important de ne pas poursuivre la dissection artérielle sous l’arcade crurale.
Au cours de l’abord abdominal, l’occlusion des artères iliaques primitives peut être réalisée soit à l’aide de fils de suture, soit à l’aide d’un agrafage linéaire. Chaque branche de prothèse doit être placée en position anatomique sous-péritonéale. Un clamp aortique conventionnel incurvé est introduit à partir du triangle de Scarpa vers la région aortique. Afin de guider au mieux la pénétration du clamp, la main du chirurgien est placée dans le ventre, à travers la minilaparotomie.
Lorsque chaque branche de prothèse est extériorisée au niveau des triangles de Scarpa, une anastomose prothéto-fémorale conventionnelle est réalisée à l’aide d’un fil vasculaire de 5.0 ou 6.0. Cette anastomose est réalisée de façon termino-latérale afin de permettre une perfusion rétrograde des artères iliaques internes par le biais des artères iliaques externes.
• Pontage 4
Pontage aorto-ilio-fémoral : en cas d’extension asymétrique des lésions justifiant de poursuivre le pontage sur un des deux axes fémoraux, une branche de prothèse est anastomosée sur une artère iliaque primitive. L’autre branche est passée en position anatomique rétropéritonéale et anastomosée latéralement sur la bifurcation fémorale. • Cas particuliers
• Cas 1
Pontage sur les bifurcations iliaques : dans le cas particulier où une voire deux iliaques internes doivent être perfusées par voie antérograde (AAI s’étendant sur l’origine d’une ou des deux artères iliaques internes), il devient nécessaire d’effectuer une ou deux anastomoses prothétiques sur la ou les bifurcations iliaques. À gauche, la dissection laparoscopique, éventuellement poursuivie par une minilaparotomie agrandie vers le bas, permet le plus souvent d’aborder la bifurcation iliaque et donc d’effectuer l’anastomose prothéto-iliaque à ce niveau.
À droite, la dissection laparoscopique de la bifurcation iliaque est difficile. Il apparaît le plus souvent préférable d’effectuer une incision cutanée complémentaire de 5 à 7 cm, para-rectale basse dans le flanc droit. Cette incision permet un abord rétropéritonéal de la bifurcation iliaque droite. Le passage de la branche droite de prothèse en position anatomique est aisée.
• Cas 2
Lésions occlusives aorto-ilio-fémorales associées : l’association de lésions occlusives sévères associées à un AAI n’est pas fréquente. Elle doit être suspectée devant la présence de symptômes des membres inférieurs (claudication intermittente, douleurs ischémiques de repos, ou troubles trophiques ischémiques) et la disparition d’un ou plusieurs pouls des membres inférieurs. La tomodensitométrie préopératoire systématique avec injection iodée permet souvent de noter la présence de lésions occlusives. Devant ces signes, il est nécessaire de faire une aorto-artériographie des membres inférieurs.Le type de pontage réalisé est le plus souvent une restauration aorto-bifémorale et doit tenir compte de ces informations.
• Cas 3
1. Artère rénale polaire inférieure gauche2. AMI
Réimplantation de l’artère mésentérique inférieure : la décision de réimplanter l’AMI dans le flanc gauche du corps prothétique ou dans la branche gauche de la prothèse aortique bifurquée peut être prise soit avant l’intervention à la vue des explorations préopératoires (occlusion d’une ou des deux artères iliaques internes), soit devant la découverte d’un reflux faible lors du déclampage de l’AMI après ouverture de l’AAI.
Comme en chirurgie conventionnelle, un patch aortique est découpé autour de l’ostium de l’AMI et une réimplantation est réalisée à travers la minilaparotomie par un surjet à l’aide d’un fil vasculaire 5.0 ou 6.0.
15. Fermeture
• Fermeture
Après mise en charge de la prothèse et vérification de l’hémostase, une fermeture du rétropéritoine peut être réalisée à travers la minilaparotomie, à l’aide d’un fil à résorption lente.• Retrait de l’écarteur
Un compte des compresses par la panseuse permet de s’assurer que toutes les compresses ont bien été retirées de l’abdomen. L’écarteur intestinal laparoscopique est ensuite démonté. Les fils de traction doivent être tout d’abord sectionnés à l’extérieur du ventre et leur partie interne (collerette plastifiée) récupérée. La fixation du mandrin métallique à la table d’opération est ensuite desserrée. Le filet de polypropylène est retiré par la minilaparotomie. Le mandrin métallique est glissé hors du ventre à travers son orifice d’insertion.• Fermeture pariétale
La minilaparotomie et les orifices d’insertion des trocarts sont refermés en deux ou trois plans, de façon conventionnelle sans drainage. Si nécessaire, les triangles de Scarpa sont refermés en trois plans sur un drain de Redon.16. Conclusion
La mise à plat greffe d’AAI par technique vidéo-assistée permet d’effectuer le même geste restaurateur qu’en chirurgie conventionnelle, avec un abord abdominal moins agressif.Les résultats précoces montrent une diminution des douleurs postopératoires et du risque d’infection nosocomiale. Une reprise rapide du transit et de l’autonomie du patient autorise sa sortie de l’hôpital entre J3 et J6. Dans notre expérience, aucune ré-intervention tardive (recul moyen : 22 mois ; 3 à 36 mois) n’a été nécessaire au niveau abdominal (Alimi et al., 2001).
D’autres auteurs (Edoga et al., 1998) proposent un abord laparoscopique rétropéritonéal avec des résultats encourageants. Pour certains chirurgiens débutants, la réalisation d’un abord transpéritonéal avec pénétration de la main non dominante du chirurgien à travers la minilaparotomie, tout en maintenant un pneumopéritoine, peut aussi représenter une option sécurisante (Kolvenbach et al., 2001).
Dans l’avenir, le développement d’une nouvelle instrumentation permettra de diminuer la durée opératoire et la durée de clampage qui reste encore légèrement supérieure aux durées de la chirurgie conventionnelle. Il est probable que la minilaparotomie pourra même être évitée chez certains patients.
Le bon déroulement de la mise à plat greffe d’AAI par technique vidéo-assistée nécessite :
- une instrumentation de qualité ;
- un respect de la stratégie opératoire qui est celle de la chirurgie conventionnelle ;
- une bonne expérience de l’équipe chirurgicale en technique laparoscopique.
Après une formation sur l’animal et/ou sur le cadavre, l’apprentissage de ces techniques doit se faire au contact d’une équipe entraînée. Des études cliniques comparatives de bonne qualité méthodologique, qui plus est sur un nombre suffisant de malades sont nécessaires pour évaluer cette technique.
17. Reference