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Clinical Case

ANÉVRISME DE L’ARTÈRE SPLÉNIQUE

Dr R Beaujeux, Dr M Smith, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Description

Ce cas clinique présente le cas d'une patiente de 79 ans aux antécédents d'hypertension, porteuse d'un anévrisme de l'artère splénique. Le cas est illustré par l'imagerie de l'anévrisme et de son traitement et quatre questions permettent de tester ses connaissances.

2. Patient

Femme, 79 ans

3. Antécédents médicaux et chirurgicaux

- hypertension depuis 14 ans ;
- insuffisance veineuse des membres inférieurs ;
- thyroïdectomie partielle pour pathologie bénigne ;
- hystérectomie.

4. Histoire de la maladie

La patiente est hospitalisée pour des douleurs au niveau de l'hypocondre gauche.
Ces douleurs ont motivé la réalisation d'une échographie abdominale ayant diagnostiqué l'anévrisme de l'artère splénique.

5. Échographie splénique et examen Doppler

L'échographie abdominale met en évidence une splénomégalie mesurée à 13 cm. Un anévrisme de l'artère splénique est bien visualisé, qui mesure 2 cm de diamètre.

Figure 5.a

Figure 5.b

Figure 5.c

6. Artériographie cœlio-mésentérique 3D

Par ponction fémorale, on réalise un cathétérisme sélectif de l'artère splénique. On opacifie un anévrisme sacciforme en distalité de l'artère splénique. Cet anévrisme est situé sur une des branches de division de l'artère splénique qui est tortueuse. L'anévrisme a un collet large.

Figure 6

7. Traitement

Chez cette patiente, en raison de l'absence de signes évidents de fissuration et de rupture et devant la symptomatologie douloureuse, il est décidé de réaliser une embolisation de l'anévrisme. L'artère porteuse assure moins de 20 % de la vascularisation de la rate. Il est décidé d'emboliser l'artère dans sa totalité.

8. Embolisation de l’anévrisme

Par ponction fémorale, on réalise un cathétérisme sélectif de l'artère splénique. Un cathétérisme sélectif à l'aide d’un microcathéter permet de se placer au contact du collet. On réalise une embolisation de l'artère porteuse en regard du collet de l'anévrisme par 4 spires en GDC et par injection de colle acrylique. La parenchymographie de contrôle confirme l'exclusion de l'anévrisme et la conservation de la vascularisation à plus de 80 % de la rate.

Figure 8.a

Figure 8.b

Figure 8.c

9. Évolution clinique

L'embolisation permet d'obtenir une bonne occlusion de l'artère porteuse de l'anévrisme. Durant la procédure, quelques signes d'embols spléniques sont mis en évidence. Pour cette raison, une IRM est réalisée le lendemain de l'embolisation. Celle-ci ne retrouve aucun signe de collection périsplénique ou de nécrose splénique. Le bilan biologique et clinique sont normaux. La patiente quitte le service.

10. IRM 24 heures après l'embolisation

L'IRM est réalisée avec des coupes axiales en séquence pondérée T1, en séquence pondérée T2. Une angio-IRM de contraste de phase avec injection de produit de contraste complète le bilan. L'exclusion de l'anévrisme de l'artère splénique est confirmé par l'imagerie IRM.
Il n'y a plus de vascularisation de l'anévrisme. Il n'y a pas de signe de nécrose splénique, ni d'épanchement périsplénique.

Figure 10.a

Figure 10.b

Figure 10.c

11. Quizzes

11.1. Quiz 1

Quels sont parmi les éléments suivants ceux qui sont corrects concernant les anévrismes de l'artère splénique ?
1) Ils représentent l’anévrisme le plus commun des vaisseaux splanchniques.
2) Ils surviennent essentiellement chez l’homme.
3) Les anévrismes des vaisseaux splanchniques sont multiples dans plus de 40 % des cas.
4) Les anévrismes splanchniques sont toujours symptomatiques.
Bonnes réponses :
1) Ils représentent l’anévrisme le plus commun des vaisseaux splanchniques.
3) Les anévrismes des vaisseaux splanchniques sont multiples dans plus de 40 % des cas.
Les anévrismes des artères spléniques sont les anévrismes les plus communs des vaisseaux splanchniques. Ils représentent dans la plupart des séries 60 % des anévrismes splanchniques. Par ordre de fréquence, les anévrismes hépatiques sont en seconde position. La plupart de ces anévrismes surviennent chez la femme (2:1) et 40 % d'entre eux sont multiples. Ces anévrismes sont souvent asymptomatiques et classiquement diagnostiqués lors d'un bilan soit systématique, soit réalisé dans le cadre d'une autre pathologie.

11.2. Quiz 2

Les indications opératoires (chirurgicales ou radiologiques) formelles sont représentées par :
1) Résection élective de l’anévrisme ou embolisation de tous les anévrismes dès que le diagnostic est confirmé
2) Résection élective de l’anévrisme ou embolisation de tous les anévrismes chez les patientes désirant une grossesse
3) Résection urgente ou embolisation en cas de rupture
4) Résection ou embolisation de tous les anévrismes symptomatiques
Bonnes réponses :
2) Résection élective de l’anévrisme ou embolisation de tous les anévrismes chez les patientes désirant une grossesse
3) Résection urgente ou embolisation en cas de rupture
4) Résection ou embolisation de tous les anévrismes symptomatiques
Les anévrismes des artères spléniques ont une distribution bi-modale. Le premier pic diagnostique est chez les femmes en âge de procréation. Dans ce contexte, la survenue des anévrismes serait secondaire à une dégénérescence de la paroi de l'artère splénique. Ces anévrismes se compliquent d'une rupture durant le troisième trimestre de la grossesse. Ces ruptures sont vraisemblablement liées aux modifications hormonales et hémodynamiques. Pour ces raisons, ils doivent être traités de façon chirurgicale, surtout chez les patientes ayant un désir de grossesse. Le second pic d'incidence survient chez les patientes âgées pour lesquelles l'anévrisme peut être considéré comme une manifestation tardive de l'artériosclérose. Dans ce contexte, la prise en charge de ces anévrismes est réservée aux patients symptomatiques ou dans les cas de modification de taille de l'anévrisme.

11.3. Quiz 3

Les incidences de rupture de l'artère splénique sont de : (choisissez la réponse correcte)
1) <1 %
2) 2-10 %
3) 20-25 %
4) >50 %
5) 100 %
Bonne réponse :
2) 2-10 %
L'incidence globale de rupture des anévrismes de l'artère splénique est entre 2 et 10 %. Cette incidence faible justifie le traitement conservateur non opératoire des anévrismes asymptomatiques qui représentent un anévrisme de taille modérée.

11.4. Quiz 4

Quelles sont les différences entre un anévrisme de l'artère splénique et un pseudo-anévrisme de l'artère splénique ?
1) Les pseudo-anévrismes sont plus fréquemment symptomatiques.
2) Les pseudo-anévrismes surviennent spontanément.
3) Le traitement chirurgical des pseudo-anévrismes nécessite souvent une résection pancréatique associée.
Bonnes réponses :
1) Les pseudo-anévrismes sont plus fréquemment symptomatiques.
3) Le traitement chirurgical des pseudo-anévrismes nécessite souvent une résection pancréatique associée.
Les pseudo-anévrismes des artères spléniques sont habituellement secondaires à une pathologie rétropéritonéale. Celle-ci est le plus souvent une pancréatite chronique. Certains pseudo-anévrismes ont été rapportés dans l'évolution des pancréatites aiguës nécrotiques. Les pseudo-anévrismes sont habituellement symptomatiques et ont une propension élevée à la rupture. Le traitement chirurgical des pseudo-anévrismes implique le plus souvent le traitement de la pathologie causale et, étant donné l'origine fréquente de la pathologie pancréatique associée, cela implique souvent une pancréatectomie distale.

12. Discussion

Les anévrismes de l'artère splénique peuvent être mis en évidence à tout âge avec des pics en période d'activité génitale chez la femme et chez la personne âgée. Si les anévrismes survenant durant la période d'activité génitale doivent être traités de façon systématique, les anévrismes de découverte fortuite chez la personne âgée peuvent bénéficier d'une simple surveillance. Seule l'augmentation de taille de ces anévrismes ou leur caractère douloureux implique la mise en œuvre d'un traitement. Actuellement le traitement de choix est représenté par une embolisation. En effet, le traitement chirurgical d'un anévrisme de l'artère splénique implique souvent une ligature de cette artère avec une splénectomie de nécessité. Le traitement conservateur est souvent difficile même s'il représente la solution idéale avec la résection de l'anévrisme et réparation de l'artère splénique. En tout état de cause, ce cas illustre la simplicité du geste d'embolisation et son efficacité.

13. Références

de Perrot M, Berney T, Buhler L, Delgadillo X, Mentha G, Morel P. Management of bleeding pseudoaneurysms in patients with pancreatitis. Br J Surg 1999;86:29-32.
de Perrot M, Berney T, Deleaval J, Buhler L, Mentha G, Morel P. Management of true aneurysms of the pancreaticoduodenal arteries. Ann Surg 1999;229:416-20.
de Perrot M, Buhler L, Schneider PA, Mentha G, Morel P. Do aneurysms and pseudoaneurysms of the splenic artery require different surgical strategy? Hepatogastroenterology 1999;46:2028-32.
Mattar SG, Lumsden AB. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg 1995;61:336-46.
Trastek VF, Pairolero PC, Joyce JW, Hollier LH, Bernatz PE. Splenic artery aneurysms. Surgery 1982;91:694-9.

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