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Anatomie chirurgicale du rectum
Authors
Abstract
Le chapitre sur l'anatomie chirurgicale du rectum présente tous les aspects anatomiques du rectum.
Les points techniques de ce chapitre anatomique sont présentés étape par étape : fascias pelviens, plans rétro-rectaux, plans pré-rectaux, plans latéro-rectaux, vascularisation du rectum, nerfs du pelvis.
Les points techniques de ce chapitre anatomique sont présentés étape par étape : fascias pelviens, plans rétro-rectaux, plans pré-rectaux, plans latéro-rectaux, vascularisation du rectum, nerfs du pelvis.
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Media type
 Publication
2001-09
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E-publication
WeBSurg.com, Sept 2001;1(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr240.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr240.htm
Anatomie chirurgicale du rectum
1. Introduction
La résection partielle ou totale du rectum sous laparoscopie repose sur la parfaite connaissance de l'anatomie du petit bassin. Cette anatomie est décrite en insistant sur les points particuliers à bien connaître pour réaliser l'approche chirurgicale des pathologies bénignes ou malignes, tout en sachant que les difficultés opératoires peuvent modifier la stratégie chirurgicale et la reconnaissance des structures anatomiques.2. Généralités
• Anatomie locale
1. Péritoine2. Fascia propria du rectum
3. Mésorectum
Le rectum est la partie terminale du tube digestif.
En dehors du tiers antéro-supérieur et latéral du rectum recouvert par le péritoine, le rectum est entouré d'un fascia, le fascia propria qui limite le mésorectum en arrière.
Dans les cancers des tiers moyen et inférieur du rectum, le mésorectum doit être excisé totalement, en dehors du fascia propria, car les métastases locales péri-rectales s'y développent avant de traverser le fascia.
• Topographie
Le rectum, son méso et le fascia propria sont situés dans la moitié postérieure et médiale du pelvis. Il est entouré par des fascias pelviens situés en avant du sacrum et des nerfs sacrés, en dedans des uretères, des gros vaisseaux pelviens et des plexus nerveux hypogastriques, et en arrière des organes génitaux urinaires. Le fascia propria et les fascias pelviens délimitent un espace qui présente, cependant, des zones d'accolements plus ou moins intimes. Il existe donc en théorie un plan de clivage entre le fascia péri-rectal et les fascias pariétaux. C'est ce plan qui est utilisé dans la technique de Heald, où la dissection est conduite entre les deux fascias jusqu'au plancher pelvien.• Morphologie
Le rectum a la forme d'un réservoir cylindrique de 12 à 15 cm de long qui traverse le petit bassin de haut en bas dans sa moitié postérieure en se moulant à la face antérieure de la concavité sacrée. Dans ses portions proximale et distale, il mesure 3 à 4 cm de diamètre et 6 à 8 cm dans sa portion moyenne, mais il peut être beaucoup plus large.• Mésorectum
Le rectum est enveloppé, surtout sur sa face postérieure, d'un tissu cellulo-graisseux appelé mésorectum. Ce méso prolonge vers le bas le mésosigmoïde pour se rétrécir progressivement de haut en bas et se terminer sur la face postérieure du rectum au-dessus du sphincter anal. Il contient les branches terminales et proximales des vaisseaux mésentériques inférieurs et leurs ganglions lymphatiques.3. Fascias pelviens I
• Fascias pelviens
Les viscères pelviens sont entourés de fascias qui les protègent. Dans l'espace postérieur du pelvis, le rectum est entouré de différents fascias qui déterminent des plans de dissection chirurgicale. Il s’agit :- du fascia viscéral pelvien ou fascia propria du rectum ;
- des fascias pariétaux droit et gauche ;
- du fascia présacré ;
- du fascia de Denonvilliers.
• Fascia propria
En dehors du tiers antéro-supérieur et latéral du rectum recouvert par le péritoine, le rectum est entouré d'un fascia, le fascia propria qui limite en arrière le mésorectum.Ce fascia est fragile, mais facilement identifiable notamment sous laparoscopie, sauf sur le tiers antéro-supérieur du rectum où il est recouvert par le péritoine.
Sa limite supérieure est située au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne.
En fait, sous laparoscopie, il semble se prolonger vers le haut, en arrière de l'artère rectale supérieure qu'il protège des éléments nerveux sous-jacents. C'est à ce niveau que se trouve le plan de dissection.
• Fascia présacré
Le fascia présacré est une membrane fixée sur la face antérieure du sacrum ; il recouvre les nerfs et vaisseaux sacrés, le muscle piriforme en bas et latéralement. Plus bas, il recouvre le coccyx, puis le muscle recto-coccygien et le ligament ano-coccygien (il s'appelle alors fascia de Waldeyer) pour atteindre la jonction ano-rectale. C’est à ce niveau qu’il rejoint le fascia propria du rectum sur sa face postéro-latérale.Le fascia présacré recouvre en haut les plexus nerveux hypogastriques supérieurs qui se poursuivent par les plexus hypogastriques inférieurs.
4. Fascias pelviens II
• Fascias pelviens
Les viscères pelviens sont entourés de fascias qui les protègent. Dans l'espace postérieur du pelvis, le rectum est entouré de différents fascias qui déterminent des plans de dissection chirurgicale. Il s’agit :- du fascia viséral pelvien ou fascia propria du rectum ;
- des fascias pariétaux droit et gauche ;
- du fascia présacré ;
- du fascia de Denonvilliers.
• Fascia pariétal
Le fascia pariétal prolonge vers l'avant le fascia présacré à droite et à gauche. Il est l'élément postérieur et interne de la lame fibreuse sacro-recto-génito-pubienne. Il protège les vaisseaux hypogastriques, les uretères et les plexus nerveux hypogastriques. Il est traversé de dehors en dedans de rameaux nerveux et de rameaux vasculaires et lymphatiques.• Fascia de Denonvilliers
C'est une membrane fibreuse tendue entre les muscles releveurs de l'anus et le cul-de-sac de Douglas. C’est une membrane qui recouvre en arrière la prostate et les vésicules séminales.De forme triangulaire, à base supérieure, ce fascia fusionne, en haut et latéralement, avec le fascia pelvien pariétal sur les bords externes des vésicules séminales et médialement avec le péritoine du cul-de-sac de Douglas. En bas, il fusionne avec le fascia pelvien supérieur.
Ce fascia protège en avant les nerfs et vaisseaux à visée urinaire et génito-sexuelle.
5. Plans rétro-rectaux
• Plans rétro-rectaux
Les différents fascias pelviens postérieurs, plus ou moins accolés, délimitent des espaces. Leur connaissance est indispensable à la réalisation d'un bon geste chirurgical.• Plan présacré rétro-fascial
Il est situé juste en avant du sacrum au contact du périoste, des vaisseaux et des nerfs sacrés, mais aussi des plexus nerveux hypogastriques supérieurs. C'était le plan de dissection habituel dans la résection rectale pour cancer avant que Heald ne démontre l'intérêt du plan de dissection inter-fascial. Vers le bas, le plan de dissection carcinologique est situé en arrière du fascia recto-sacré.• Plan présacré inter-fascial
La dissection est réalisée entre le fascia présacré, en arrière et le fascia propria du rectum, en avant. Cet espace contient peu de structures en dehors de quelques branches nerveuses provenant soit directement des trous sacrés, soit des plexus nerveux hypogastriques supérieurs. Ces branches, qui rejoignent le rectum et traversent le fascia propria d'arrière en avant peuvent être sectionnées. Ce plan est facilement décollable, notamment sous laparoscopie grâce à la pression du CO2. Ce décollement est plus difficile en regard des 4è ou des 5è pièces sacrées, c'est-à-dire à la limite des portions horizontale et verticale du rectum. Cette portion, appelée le fascia recto-sacré est d'épaisseur variable.• Plan trans-méso-rectal
Situé en avant du fascia propria du rectum, c'est le plan de dissection proposé dans les pathologies bénignes. Il est situé en avant des vaisseaux rectaux supérieurs.6. Plans pré-rectaux
• Plans pré-rectaux
Les différents fascias pelviens postérieurs, plus ou moins accolés, délimitent des espaces. Leur connaissance est indispensable à la réalisation d'un bon geste chirurgical.• En arrière du Denonvilliers
La dissection entre la face postérieure du fascia de Denonvilliers et la face antérieure du rectum entourée de son fascia propria est le plan de dissection utilisé dans les pathologies bénignes du rectum. Cette dissection en arrière du fascia de Denonvilliers diminue le risque de lésions des nerfs génito-urinaires et sexuels qui sont situé en avant de l’aponévrose.• En avant du Denonvilliers
C'est le plan proposé par Heald dans cette technique opératoire. Il nécessite une dissection au contact de la prostate et des vésicules séminales avec tout le risque qu’il comporte pour les rameaux nerveux à visée génitale.7. Plans latéro-rectaux
• Plans latéro-rectaux
Les différents fascias pelviens postérieurs, plus ou moins accolés, délimitent des espaces. Leur connaissance est indispensable à la réalisation d'un bon geste chirurgical.• En dedans des fascias latéraux
On y trouve une densification de tissu conjonctif, encore appelée les ligaments latéraux. De forme triangulaire à base externe et apex rejoignant la face externe du rectum, ils s'étalent de haut en bas des 3è aux 5è pièces sacrées. Ces ligaments contiennent les vaisseaux rectaux moyens et les branches rectales des plexus hypogastriques supérieurs. Les vaisseaux rectaux moyens sont inconstants et unilatéraux dans 25 % des cas et plus volontiers situés au tiers antéro-latéral du rectum, donc à la partie basse des ligaments latéraux. La taille de ces vaisseaux est variable, mais souvent inversement proportionnelle à la taille des vaisseaux rectaux supérieurs (Ayoub, 1978).• En dehors des fascias latéraux
C’est le plan de dissection proposé par les auteurs japonais dans le traitement du cancer du rectum. C'est le plan de dissection au contact des structures urétérales, vasculo-nerveuses et ganglionnaires hypogastriques.8. Vascularisation/rectum
• Vascularisation
Le rectum est vascularisé par les vaisseaux rectaux supérieurs, moyens et inférieurs, branches des vaisseaux mésentériques inférieurs et hypogastriques.• Vaisseaux mésentériques inférieurs
L’artère mésentérique inférieure (AMI) est une branche de l'aorte. Elle naît 1 à 2 cm sous le 3è duodénum. C'est l'artère du côlon gauche et du rectum. Elle se divise plus ou moins rapidement en artère colique gauche, puis en artère sigmoïdienne et en artère rectale supérieure. Le tronc sigmoïdien peut naître de la branche colique gauche.La veine mésentérique inférieure est située à gauche de l'AMI et du tronc plexique sympathique gauche. Elle draine les territoires coliques gauches, rectaux et sigmoïdiens. Elle rejoint la veine splénique en arrière du pancréas pour former la veine petite splénaraïque.
• Vaisseaux rectaux
• Branches
Le rectum est vascularisé par les vaisseaux rectaux supérieurs, moyens et inférieurs, branches des vaisseaux mésentériques inférieurs et hypogastriques.• Artère rectale supérieure
L’ARS est la branche terminale de l'artère mésentérique inférieure. Située juste devant le fascia propria du rectum au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne, elle se rapproche progressivement de la paroi rectale en se divisant en une branche droite et une branche gauche (voire plus) qui irriguent les 2/3 inférieurs du rectum. La branche droite, plus volumineuse, est souvent dans le prolongement de l'AMI. Toutes ces branches artérielles restent dans le mésorectum en compagnie des veines rectales qui se drainent vers la veine rectale supérieure, puis la veine mésentérique inférieure avec les lymphatiques.• Artère rectale moyenne
Les artères rectales moyennes sont des branches des artères iliaques internes. Dans notre expérience, elles sont inconstantes et rarement bilatérales. Elles atteignent le tiers inférieur du rectum sur ses faces antéro-latérales.L'importance fonctionnelle et la taille des artères rectales moyennes sont inversement proportionnelles à celles de l'ARS (Ayoub, 1978).
Il n'y a pas d'anastomoses extra-rectales avec les autres artères rectales. Le réseau anastomotique, intra-mural est plus développé, mais limité en région sus-anale.
• Artère rectale inférieure
Les vaisseaux rectaux inférieurs sont également des branches des vaisseaux iliaques internes. Situés sous le plancher pelvien, ils le traversent en dehors du canal anal pour rejoindre les branches intra-murales des vaisseaux rectaux supérieurs.• Lymphatiques
Le rectum est drainé par les lymphatiques du mésorectum qui dépendent des vaisseaux mésentériques inférieurs.En cas d’envahissement de ces ganglions, le drainage peut se faire vers les ganglions hypogastriques via les vaisseaux rectaux moyens. Cette disposition explique la technique opératoire décrite par Heald.
9. Nerfs du pelvis
• Nerfs du pelvis
Le système nerveux périphérique du pelvis comporte le plexus sacré et le plexus honteux. Ces deux plexus sont imbriqués avec le système nerveux autonome, à partir des plexus hypogastriques supérieurs et inférieurs.Le système nerveux pelvien autonome est en contact étroit avec le rectum, ce qui explique les risques de lésions nerveuses lors de la mobilisation du rectum.
Le système nerveux autonome pelvien comporte des fibres sympathiques et parasympathiques issues de la moelle lombaire et sacrée. Il comprend le plexus hypogastrique supérieur avec ses branches droite et gauche, les plexus hypogastriques inférieurs droit et gauche et les branches efférentes.
• Plexus hypogastrique supérieur
Le plexus hypogastrique supérieur (PHS) se compose de fibres sympathiques pré- et post-ganglionnaires. Il fait suite aux troncs sympathiques pré-aortiques et latéro-aortiques qui donnent également des branches vers le plexus mésentérique inférieur. Situé en regard de la bifurcation aortique, il donne naissance aux nerfs hypogastriques supérieurs droit et gauche.• Nerfs hypogastriques supérieurs
Situés 1 à 2 cm en dedans des uretères, les nerfs hypogastriques supérieurs (NHS) longent la paroi pelvienne en arrière du fascia pariétal. La branche gauche est située en arrière de l'ARS dont elle est séparée par un surtout fibreux qui se prolonge vers le bas par le fascia propria du rectum. Vers le bas, les troncs nerveux, inclus dans les lames sacro-recto-génito-pubiennes, se dirigent vers le bord postéro-externe des vésicules séminales où ils donnent des branches afférentes antérieures pour les viscères pelviens antérieurs. Sur leurs faces internes, les NHS donnent également des branches vers le rectum, notamment au niveau des ligaments latéraux. Les NHS peuvent être fixés à la paroi pelvienne sous le fascia pariétal ou être très mobiles et donc menacés de section en cas de traction lors de la dissection des ligaments latéraux.• Plexus hypogastriques inférieurs
Les plexus hypogastriques inférieurs représentent l'ensemble des fibres afférentes et efférentes destinées aux viscères pelvi-périnéaux.Ils reposent sur les faces latérales du pelvis et sur les muscles releveurs de l'anus, donc sous les ligaments latéraux et en dehors du fascia propria du rectum. Ils reçoivent des branches afférentes venant des plexus hypogastriques supérieurs et des fibres sympathiques sacrées de S2 et S3.
Les branches les plus profondes des plexus pelviens se mêlent à des éléments parasympathiques venus du système cérébro-spinal, issus des nerfs sacrés S3, S4 et même S5 qui donnent entre autres les nerfs érectiles.
Toutes ces branches nerveuses circulent profondément sous le fascia pelvien et se dirigent vers l'avant du fascia de Denonvilliers. La dissection en arrière du fascia de Denonvilliers protège donc ces rameaux nerveux.