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Anesthésie pour la chirurgie laparoscopique
Authors
Abstract
Le chapitre sur l'anesthésie pour la chirurgie laparoscopique présente tous les principes de l'anesthésie avant toute intervention de chirurgie mini-invasive.
Les points techniques de ce chapitre sont présentés étape par étape : évaluation, préparation/prémédication, bloc opératoire, ventilation, surveillance, fin de l’intervention, complications.
Les points techniques de ce chapitre sont présentés étape par étape : évaluation, préparation/prémédication, bloc opératoire, ventilation, surveillance, fin de l’intervention, complications.
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Media type
 Publication
2001-03
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 Audio
   |
E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr237.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr237.htm
Anesthésie pour la chirurgie laparoscopique
1. Introduction
• Avertissement
Ce texte doit être considéré comme un cadre dans lequel chacun est invité à ajouter des données personnelles.Le contenu est matière de consensus et une liste bibliographique générale est ajoutée.
Chaque nouvelle contribution doit être accompagnée d’une (ou de plusieurs) référence(s).
• Acceptation/laparoscopie
L’acceptation rapide de la laparoscopie par les anesthésistes est due, en grande partie, aux avantages qu’elle apporte au patient dans la période postopératoire. Le développement d’un monitoring adéquat a facilité l’évaluation de la tolérance des changements physiopathologiques associés au pneumopéritoine et au proclive et/ou au Trendelenburg. Une meilleure compréhension de ces changements a permis non seulement de procéder à des adaptations mais aussi de déterminer, avec plus de précision, si une conversion en chirurgie ouverte est nécessaire.Ce travail en équipe incite, d’une part, les anesthésistes à promouvoir la chirurgie laparoscopique et d’autre part, les chirurgiens à accepter une conversion dans les rares circonstances où la laparoscopie n’est plus indiquée.
2. Évaluation
• Consultation préopératoire
Comme pour toute intervention chirurgicale, cette consultation préopératoire permet : - de rechercher les antécédents et d’éventuelles tares associées, ainsi que des contre-indications ;
- de réaliser un examen clinique ;
- d’informer le patient, de façon honnête et loyale, en évoquant la possibilité de la conversion en laparotomie.
L’anesthésiste doit éviter les messages de type publicitaire, tels que « chirurgie sans cicatrice ».
• Contre-indications
Les contre-indications formelles à la laparoscopie sont les suivantes :- emphysème bulleux ; pneumothorax spontané ;
- shunt de Le Veen ;
- troubles de coagulation, surtout associés à une circulation collatérale ;
- urgences avec choc ;
- hypertension intracrânienne actuelle et les conditions assimilées ;
- absence de matériel chirurgical adéquat ou de formation pour ses utilisateurs ;
- absence d’appareils de surveillance anesthésique.
Les contre-indications relatives à la laparoscopie ou aux situations en cours d’évaluation sont les suivantes :
- emphysème bulleux ; pneumothorax spontané ;
- patiente enceinte ;
- laparoscopies d’une durée supérieure à 6 heures ;
- chirurgie ambulatoire : dans la plupart des cas, la laparoscopie convient bien à la chirurgie ambulatoire. La discussion actuelle concerne son indication pour la cholécystectomie laparoscopique ou pour l’hystérectomie laparoscopique ;
- nouvelles indications (par exemple, la fenestration péricardique).
• Facteurs de risque
Une association de facteurs de risque, comme par exemple, drépanocytose et bronchopneumopathie chronique obstructive (BCPO), doit être prise en compte. Dans ce type de situation associant un trouble du transport de l’oxygène et un trouble de la fonction ventilatoire, de profondes désaturations peuvent survenir, imposant la conversion en laparotomie.
• Avantages
Évolution des concepts en matière de contre-indications à la chirurgie laparoscopique :Contrairement à l’attitude qui prévalait il y a quelques années, il est désormais reconnu que la chirurgie laparoscopique offre le plus grand bénéfice aux patients appartenant à des groupes à haut risque, lorsqu’elle est comparée à la chirurgie classique. Cette idée a été démontrée notamment pour les :
- patients en soins intensifs ;
- patients atteints d’insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale ;
- enfants ;
- patients obèses ;
- personnes âgées (80 ans, ASA 3) ;
- patients atteints d’une cardiopathie ischémique (ASA 3-4).
Ces patients à haut risque nécessitent une surveillance adéquate, adaptée à la gravité de leurs pathologies.
3. Préparation/prémédication
• Préparation
La préparation intestinale est désormais réservée à certaines interventions digestives.Il est en revanche obligatoire de vider la vessie, soit en demandant au patient d’uriner avant de venir dans la salle d’opération, soit en utilisant une sonde de Foley pour les interventions de plus longue durée. Cette sonde permet, en outre, de vérifier l’intégrité de la vessie à la fin de l’intervention.
Malgré une déambulation postopératoire précoce, la prévention de la maladie thrombo-embolique est obligatoire, car la laparoscopie est associée à une importante stase veineuse peropératoire. Les héparines de bas poids moléculaire (exemple : Enoxaparine) sont les traitements prophylactiques standards dans de nombreuses institutions.
On leur associe volontiers une contention élastique des membres inférieurs.
• Prémédication
Les parasympatholytiques (atropine/scopolamine) peuvent être utiles en raison des importantes réactions réflexes provoquées par les manoeuvres intrapéritonéales. L’administration d’un sédatif est non spécifique.
La prescription d’un antagoniste du récepteur histaminique H2 a pu être proposée en raison du risque potentiel de régurgitation, notamment chez les patients porteurs d’une hernie hiatale.
4. Bloc opératoire
• Patient
1. Afin de permettre un meilleur accès au chirurgien, un membre supérieur est placé le long du corps avec les précautions de positionnement habituelles. 2. L’accès veineux et le monitoring de la curarisation sont réalisés sur l’autre bras.
3. L’écartement des membres inférieurs permet un accès suffisant, même pour les interventions gynécologiques.
4. La position gynécologique est rarement nécessaire.
• Équipement
Souvent utilisées par le passé, les épaulières ne sont plus qu’exceptionnellement utiles de nos jours. Lors de leur emploi, il est fondamental de les placer en regard de la partie osseuse de l’épaule, afin d’éviter une compression du plexus brachial. Une sonde nasogastrique doit être mise en place avant l’insufflation péritonéale, afin d’éviter la ponction de l’estomac, potentiellement dilaté par la ventilation au masque précédant l’intubation.
5. Ventilation
L’intubation orotrachéale et la ventilation contrôlée sont nécessaires afin de permettre un contrôle correct de l’hypercapnie et de protéger les voies aériennes supérieures.Le masque laryngé (LMA) n’est pas approprié, car la pression d’insufflation dépasse souvent 20 cm d’eau. Par ailleurs, des pneumopathies d’inhalation ont été rapportées au cours d’anesthésies pour chirurgie laparoscopique avec mise en place du LMA. Une ventilation contrôlée efficace dépend d’un appareil d’anesthésie offrant l’ensemble des contrôles (volumes, pressions, composition du mélange inhalé et expiré).
6. Surveillance
• Anesthésique
La surveillance de l’anesthésie pour laparoscopie doit être attentive et constante en raison des importantes perturbations physiopathologiques cardio-circulatoires et respiratoires et du risque spécifique d’embolie gazeuse.• Cardio-vasculaire
Les modifications cardio-vasculaires au cours de la laparoscopie sont les suivantes :- diminution du retour veineux au cœur droit due à la pression du pneumopéritoine. La position de Trendelenburg est insuffisante pour corriger cette diminution du retour veineux.
- abaissement du débit cardiaque (Qc) : l’index cardiaque chute de 25 à 35 % en raison du pneumopéritoine et de l’effet de l’anesthésie générale. En position proclive, la diminution du débit cardiaque peut atteindre 40 à 50 %.
La position de Trendelenburg est insuffisante pour corriger le débit cardiaque.
- augmentation de la pression artérielle en dépit de la chute du Qc. Cette augmentation « paradoxale » de la pression artérielle est expliquée par l’augmentation des résistances vasculaires systémiques. L’hypercapnie joue un rôle par simulation sympathique. Le facteur principal de l’augmentation des résistances vasculaires est la réaction humorale à la distension péritonéale, dominée par la libération de vasopressine, de prostaglandines et de catécholamines. L’anesthésie générale s’oppose à cette réaction hypertensive, notamment si elle fait appel à des agents possédant un fort potentiel inhibiteur des canaux calciques (propofol, agents halogénés) ;
- troubles des rythmies par stimulation vagale et/ou sympathique. Les classiques arythmies de l’association hypercapnie-halothane ne devraient plus se voir.
- malgré la déambulation précoce, il existe un risque élevé de maladie thrombo-embolique précoce favorisé par une stase veineuse aiguë pendant l’intervention. Par conséquent, la prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire est logique.
• Respiratoire
Les modifications respiratoires au cours de la laparoscopie sont les suivantes :- la diffusion du CO2 à partir du pneumopéritoine provoque une augmentation de la PaCO2 (pression artérielle en CO2) traduite par une augmentation de la PETCO2 (pression télé-expiratoire du CO2). Cette augmentation peut être majeure en cas d’insufflation extra-péritonéale. Cette hypercapnie est généralement facile à compenser par une augmentation de la ventilation minute.
- la saturation artérielle en oxygène (SpO2) est rarement affectée. Si elle chute, le shunt associé à la compression des zones basales des poumons n’est pas compensé et il est obligatoire de diminuer la pression du pneumopéritoine. Si cela n’est pas envisageable, ou en cas d’échec, une conversion est indiquée.
• Embolie gazeuse
L’embolie gazeuse au cours de la laparoscopie est un événement rare qui peut se produire à tout moment. Elle peut prendre deux formes : - une embolie massive de CO2 est caractérisée par une chute soudaine de la PETCO2 (end-tidal CO2) ;
- exceptionnellement, une embolie progressive peut être décelée par une hausse anormale de PETCO2.
La surveillance continue de la PETCO2 est indispensable. Inversement, la surveillance Doppler de la présence de gaz dans la circulation est inadaptée parce que trop sensible et pas assez spécifique dans ce contexte.
Le stéthoscope précordial est un excellent outil pour la détection des embolies gazeuses, mais une auscultation continue immobiliserait l’anesthésiste qui doit se consacrer à d’autres tâches au cours de l’intervention.
L’embolie gazeuse peut être aggravée durant la chirurgie laparoscopique du fait de la pollution du CO2 pneumopéritonéal par du N2O provenant du système d’anesthésie. Ceci produit un mélange gazeux qui est plus dangereux que le CO2 pur.
• Règles de monitoring
Il faut surveiller constamment le patient.Le stéthoscope précordial (bruit de moulin à eau) est valable, mais monopolise un praticien.
La pression du pneumopéritoine doit demeurer < à 20 cm H2O (14 mm Hg).
Lors du passage en position Trendelenburg, il est indispensable de vérifier par l’auscultation que la ventilation reste bilatérale et symétrique. En effet, une intubation sélective de la bronche souche droite peut survenir dans ce type de position.
La capnographie et l’oxymétrie sont obligatoires : le Doppler précordial est moins utile.
Un stimulateur de nerfs est très utile pour surveiller la myorelaxation ; une sonde thermique est intéressante pour les interventions prolongées.
Le monitorage invasif est mis en oeuvre en fonction du statut médical du patient :
classe ASA (American Society of Anesthesiologists) et classe NYHA (New York Heart Association).
7. Fin de l’intervention
• Fin de l’intervention
L’intégrité de la vessie peut être vérifiée par injection d’un colorant bleu dans la sonde de Foley.L’exsufflation doit être aussi complète que possible.
« L’embolie acide » est due au retour du sang lourdement désaturé vers la circulation centrale.
Le retour à la position horizontale doit être doux, tenant compte du fait que la restauration de la stabilité hémodynamique est retardée (troubles humoraux prolongés).
Une ventilation en O2 à 100 % et une réversion complète des myorelaxants sont nécessaires avant l’extubation.
• Dans la salle de réveil
Une surveillance attentive du patient accompagne son réchauffement.Des acidoses gazeuse et métabolique peuvent se combiner à ce moment précis.
Des complications peu communes, telles une plaie vasculaire non reconnue durant l’intervention ou un pneumothorax au CO2, peuvent être identifiées et traitées.
8. Complications
• Complications peropératoires
La laparoscopie comprend certains risques inhérents. Des progrès constants se font dans les techniques et indications pour prévenir ces risques. Il est d’une extrême importance de publier les complications afin d’optimiser la définition statistique des risques inhérents.Les lésions vasculaires sont la cause majeure de décès.
Elles se produisent dans 3 à 10 sur 10 000 laparoscopies gynécologiques et dans 10 sur 10 000 cholécystectomies.
Les gros vaisseaux rétropéritonéaux principaux sont impliqués dans la moitié des cas.
Environ 10 % des plaies vasculaires sont mortelles (5 morts pour 100 000 cas).
Le diagnostic est réalisé après l’intervention, dans 1 cas sur 3 (complication non reconnue pendant l’intervention).
Une perforation d’un viscère peut impliquer l'estomac (après dilatation gastrique de la ventilation du masque), les voies urinaires (vessie, uretère), l'utérus et l'intestin (1,4 cas sur 10 000).
Elle est souvent imperceptible pendant l'intervention, apparaissant comme une péritonite postopératoire.
Des complications « plus récentes » comportent : pneumothorax au CO2 (uni ou bilatéral) principalement après intervention sur la vésicule biliaire, vagotomie et intervention de Nissen ; pneumopéricarde ; emphysème sous-cutané ; dissémination cancéreuse (trocarts) ; hernie et étranglements ; cholélithoptyse de calculs biliaires répandus.
• Période postopératoire
La morbidité postopératoire est courante. Elle a deux aspects principaux : la douleur, les nausées et vomissements postopératoires (NVPO). La douleur est attribuée au CO2 résiduel qui peut durer 72 heures.Plusieurs mesures ont été conseillées pour limiter la douleur post-laparoscopique :
- six heures d’aspiration péritonéale (résultats insuffisants) ;
- anesthésiques locaux intrapéritonéaux ;
- analgésie préemptive par anti-inflammatoires non-stéroïdiens, paracétamol et opioïdes.
Les NVPO sont fréquents après ce type d’intervention. Les traitements proposés comprennent :
- anesthésie sans N2O : très controversée ;
- métoclopramide 10 mg : efficacité comparable au placebo dans de nombreuses études ;
- antagonistes du récepteur type 3 de la sérotonine, dexaméthasone (2,5 à 10 mg) et/ou droperidol (0,625 à 1,25 mg) sont les traitements de référence, les mieux validés actuellement ;
- scopolamine, éphédrine ont plus d’effets secondaires et sont moins efficaces.
La prise en charge des NVPO est aussi importante que la prise en charge de la douleur postopératoire.