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Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
ANOMALIE DU CANAL HÉPATIQUE DROITDr B Malassagne , Hôpital Henri Mondor, Paris, France Dr B Poupard , Polyclinique La Pergola, Vichy, France 1. Description L'origine des plaies biliaires au cours des cholécystectomies laparoscopique peut avoir diverses origines. Un de ces facteurs en est l'absence d'identification des anomalies anatomiques de l'arbre biliaire. Ce cas illustre l'intérêt de la cholangiographie peropératoire dans la prévention des plaies du canal hépatique droit liées à une anomalie biliaire. 2. Mots-clésAnomalie biliaire, plaie biliaire, canal hépatique droit 3. PatientFemme, 64 ans 4. Antécédents médicauxHypertension artérielle, appendicectomie, hystérectomie 5. Histoire de la maladieLa patiente est admise pour un ictère non douloureux d'aggravation progressive. Le bilan ne retrouve pas de fièvre ni de douleur abdominale. L'historique ne retrouve pas d'histoire de pathologie biliaire. 6. Examen physique- ictère ; - l'abdomen est souple dans son ensemble sans défense. La vésicule biliaire n'est pas palpée. Il n'y a pas d'adénopathie ou d'ascite suspectées. 7. Bilan biologiqueASAT : 55 UI/l (9-38) ALAT: 64 UI/l (12-50) Bilirubine: 112 mmol/l (3,4-20,5) Bili directe : 82 mmol/l (1,7-6,8) Amylase, lipase : normal 8. CPRELa patiente bénéficie d'une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde) qui permet l'extraction de nombreux calculs de l'arbre biliaire. Le geste est complété par une sphinctérotomie. 9. Évolution cliniqueL'évolution après la CPRE est simple et la patiente est programmée pour une cholécystectomie par voie laparoscopique. 10. Bilan échographiqueL'échographie retrouve une atrophie de la vésicule biliaire avec un épaississement de sa paroi évoquant une cholécystite chronique. Il existe une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques. 11. CPRELa patiente bénéficie d'une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde) qui permet l'extraction de nombreux calculs de l'arbre biliaire. Le geste est complété par une sphinctérotomie. 12. Évolution cliniqueL'évolution après la CPRE est simple et la patiente est programmée pour une cholécystectomie par voie laparoscopique. 13. Découverte opératoireAu cours de l'intervention, on retrouve un épaississement inflammatoire de la vésicule biliaire associé à une inflammation du pédicule hépatique. En raison des difficultés opératoires, la vésicule biliaire est disséquée par voie antérograde. Le canal cystique est alors identifié au cours de cette dissection antérograde comme étant le seul canal prenant son origine dans la vésicule. 14. CholangiographieLa cholangiographie montre : - une absence de canal cystique ; - une insertion directe du canal hépatique droit dans la vésicule biliaire ; - une volumineuse lithiase impactée au niveau de la papille avec une absence de passage duodénal. 15. TraitementIl est décidé de convertir la procédure en une laparotomie. La lithiase impactée dans la papille est enlevée après réalisation d'une cholédochotomie. Le canal hépatique droit est réparé avec une plastie sur un drain en T. 16. Évolution postopératoireL'évolution postopératoire est simple. 17. DiscussionL'objectif de ce cas clinique est d'illustrer certains aspect importants de la prise en charge de la lithiase de la voie biliaire en présence d'anomalies anatomiques méconnues. Dans ce cas clinique, l'exploration laparoscopique a mis en évidence une cholécystite aiguë avec une inflammation qui s'étendait jusqu'au niveau de la plaque hilaire. Cette réaction inflammatoire est connue comme étant un facteur significatif de plaie des voies biliaires. Ceci a été démontré par Kum et al. en 1996, qui montre une augmentation de l'incidence des plaies des voies biliaires en présence d'une cholécystite de 0,2 à 5 %. Dans ce cas de figure, la décision de conversion doit être rapide et ne doit pas être considérée comme un échec chirurgical, mais comme un élément opératoire de sécurité. Le second point important est de montrer l'importance de la cholangiographie peropératoire qui permet de mettre en évidence des variations anatomiques méconnues des voies biliaires. Alors que l'impact de la cholangiographie de routine n'est pas démontrée pour la réduction des plaies de la voie biliaire principale, son intérêt face à des anomalies de structure anatomique est démontré. La cholangiographie peropératoire peut préciser les repères anatomiques et diminuer la gravité des plaies de la voie biliaire principale grâce à leur identification précoce. Le cas ici décrit met en évidence une des anomalies les plus dangereuses des voies biliaires. Les variations anatomiques se rencontrent dans 18 à 39 % des cas, mais les anomalies exposant à une plaie des voies biliaires ne sont présentes que dans 3 à 6 % des cas. Pour ces raisons, la variation anatomique que nous avons illustré ici et consistant en une convergence basse des voies biliaires avec une insertion directe du canal cystique dans le canal hépatique est importante à connaître. 18. Références
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