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Apendicectomía laparoscópica
Authors
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 Publication
2001-04
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E-publication
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es213.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es213.htm
Apendicectomía laparoscópica
1. Introducción
Ante la sospecha de una apendicitis aguda, el abordaje laparoscópico tiene un doble interés. Por un lado permite confirmar o corregir el diagnóstico preoperatorio, sobre todo en mujeres en edad reproductiva. Por otro lado, la laparoscopía permite reducir las complicaciones infecciosas de la pared vinculadas a una incisión tipo McBurney y más aún cuando esta incisión debe ampliarse: pacientes obesos, apéndice ectópico, peritonitis apendicular.
2. Anatomía
• Apéndice
El apéndice se sitúa en el cuadrante inferior derecho del abdomen o fosa ilíaca derecha.• Topografía
1. Ciego2. Unión ileo-cecal
3. Organos genitales femeninos
• Región ilíaca derecha
El ostium apendicular normalmente está situado en la mitad de una línea que va de la espina ilíaca ántero-superior al ombligo (punto de McBurney). En casos de apéndice pelviano, el extremo distal del mismo se proyecta a la unión del tercio derecho y el tercio medio de una línea que va de la espina ilíaca ántero-superior derecha a la homónima izquierda.• Variaciones
Posiciones ectópicas del ciego:1. Fosa ilíaca derecha
2. Pelvis
3. Posición subhepática
4. Ciego recurvatum
3. Anatomía local
• Anatomía local
• Apéndice vermiforme
El apéndice vermiforme forma parte del colon derecho. Se despega del ciego durante el desarrollo fetal. Su longitud varía entre 2 y 20 cm y su diámetro entre 0,5 y 1 cm.• Morfología
1. Ciego2. Ileon
3. Apéndice
La unión del apéndice con el colon se sitúa en la cara interna del fondo del ciego, donde confluyen las bandeletas cecales.
• Arterias
La arteria ileo-biceco-apendículo-cólica, rama de la arteria mesentérica superior, se divide en:1. Arteria ileo-cecal
2. Arteria cecal posterior
3. Arteria cecal anterior
4. Arteria apendicular
• Linfáticos
Los linfáticos ileo-cecales se sitúan a lo largo de las arterias cecales anterior y posterior. Drenan hacia un grupo ganglionar voluminoso situado en el ángulo ileo-cecal.• Peritoneo
1. Mesenterio2. Fosita ileo-cecal posterior
3. Fosita ileo-cecal anterior
4. Meso-apéndice
Debe distinguirse el repligue mesentérico-cecal que limita la fosita ileo-cecal anterior o superior y el repliegue ileo-apendicular que con el meso-apéndice delimita la fosita ileo-cecal inferior o posterior.
4. Indicaciones
La laparoscopía no reemplaza la evaluación preoperatoria clásica ante la sospecha de una apendicitis (examen físico, análisis de sangre, ecografía, etc.). Si esta evaluación concluye en una indicación quirúrgica, elegimos preferentemente el abordaje laparoscópico:- en casos de duda diagnóstica, en las mujeres en edad reproductiva;
- en casos de apéndice ectópico (retrocecal, etc.);
- en los pacientes obesos;
- en casos de peritonitis apendicular: el abordaje laparoscópico permite una mejor evaluación de la extensión de la sepsis peritoneal (colecciones subfrénicas, peritonitis generalizada).
5. Preoperatorio
La evaluación preoperatoria incluye:- el examen físico: dolor, defensa, signo de rebote, etc.;
- los análisis de sangre: leucocitosis, neutrofilia, aumento de la eritrosedimentación, etc.;
- la ecografía abdominal: apéndice no compresible, inmóvil (diámetro >6 mm, pared >2 mm), doloroso a la compresión, presencia de coprolito, submucosa hiperecogénica, colección, etc.;
- la tomografía computada.
6. Quirófano
• Paciente
Como regla general, el paciente se instala igual que para una apendicectomía ''a cielo abierto''.- decúbito dorsal;
- miembros inferiores juntos;
- brazo derecho separado;
- brazo izquierdo paralelo al cuerpo.
• Equipo
El cirujano (C) y el ayudante (A) se colocan a la izquierda del paciente.• Equipamiento
1. Columna de laparoscopía: a la derecha del paciente, a la altura de la cadera2. Mesa de anestesia
3. Bisturí eléctrico
4. Mesa de operaciones
• Variante
Posición ginecológica:La posición ginecológica está indicada en la mujer, en caso de duda diagnóstica con una patología ginecológica (quiste de ovario, salpingitis, etc.).
- decúbito dorsal;
- miembros inferiores separados y flexionados;
- brazo derecho separado;
- brazo izquierdo a lo largo del cuerpo.
7. Posición de los trocares
• Triangulación
• Principios
Se necesitan tres trocares colocados en disposición triangular: uno para la óptica y dos operadores.• Optica
- trocar de 10/11 mm (5 mm para algunos autores, sobre todo en cirugía pediátrica);- posición supra-umbilical, infra-umbilical o látero-umbilical.
• Operadores
Dos trocares operadores distantes entre sí por lo menos 8 a 10 cm.Un trocar operador de 5 mm se coloca en posición suprapúbica media y otro trocar operador (5 o 10/11 mm) en la fosa ilíaca izquierda; también puede colocarse en la fosa ilíaca derecha o suprapúbico para algunos autores.
• Separador opcional
- utilizado sobre todo en casos de exposición difícil (por ejemplo en los obesos) y de peritonitis;- se coloca en función del paciente o del caso, siendo más frecuente la ubicación subcostal derecha.
• Peligros
• Colocación de los trocares
Una regla de seguridad fundamental es colocar siempre el trocar suprapúbico dentro del ''triángulo de seguridad'' delimitado por la vejiga y las dos arterias umbilicales. En la fosa ilíaca izquierda conviene evitar los vasos epigástricos, en general bien visibles.• Trocar 1
Trocar 1: Aorta, vena cava inferior, vasos ilíacos• Trocar 2
Trocar 2: Arterias epigástricas• Trocar 3
Trocar 3: Vejiga• Variante
Para una cirugía más estética:A veces, con un fin puramente estético, el trocar operador izquierdo puede colocarse en posición suprapúbica izquierda, en el límite del vello pubiano; el segundo trocar suprapúbico debe colocarse a la derecha de la línea media, en el límite del vello pubiano.
- 1 trocar en posición supraumbilical;
- 2 trocares en posición suprapúbica.
8. Instrumental
• Instrumental estándar
El instrumental básico está compuesto por pinzas de prensión atraumáticas e instrumentos clásicos de disección y hemostasia.• Optica
Optica de 0°• Operadores
• 1
- sistema de lavado-aspiración;- hisopo montado (alcohol iodado o betadina);
- tijera;
- bolsa de extracción;
- 2 ''endoloop'' quirúrgicos.
• 2
- gancho coagulador;- pinza de coagulación bipolar;
- clipadora;
- tubo de extracción;
- 2 pinzas atraumáticas fenestradas.
• Variante
Eventualmente otros instrumentos pueden ser utilizados:- óptica de 30°;
- porta-agujas;
- engrapadora lineal cortante.
9. Exploración
• Exploración
1. Colon derecho2. Ultimas asas ileales
3. Organos genitales femeninos
Comienza con la búsqueda del apéndice y la evaluación de su estado inflamatorio.
Si se confirma el diagnóstico de apendicitis, la exploración abdominal complementaria se limita a la búsqueda de colecciones purulentas (subfrénicas, subhepáticas, parietocólicas, pelvianas, entre-asas, etc.). Si este es el caso, se toma una muestra del líquido para cultivo bacteriológico.
En las mujeres sistemáticamente se examinan los órganos ginecológicos.
• Variación 1
Caso atípico:Si el apéndice no parece inflamado, se busca otras patologías que puedan explicar el cuadro doloroso: quiste de ovario, salpingitis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, diverticulitis aguda (ciego, colon sigmoide), necrosis epiploica, úlcera perforada, isquemia intestinal, etc.
• Variación 2
Divertículo de Meckel:La exploración del intestino delgado puede poner en evidencia un divertículo de Meckel.
1. Divertículo de Meckel sano
2. Divertículo de Meckel infectado
10. Exposición
• Principios
La presentación del apéndice y su meso constituyen el primer tiempo de la apendicectomía. Esta maniobra es delicada en casos de apendicitis “evolucionadas”, ya que no conviene desgarrar o debilitar la pared apendicular.• Prensión del apéndice
1. Apéndice2. Meso-apéndice
3. Ciego
El apéndice se toma con una pinza atraumática.
• Exposición/meso-apéndice
1. Apéndice2. Meso-apéndice
La prensión y elevación al cenit del extremo distal del apéndice con una pinza atraumática permite la exposicón del meso-apéndice. En algunos plastrones inflamatorios, las últimas asas de intestino delgado y el epiplón mayor forman un magma adherencial que debe ser despegado antes de descubrir el apéndice. La inflamación del confluente ileo-cecal puede hacer difícil la identificación de los reparos anatómicos habituales (bandeletas cecales, borde anti-mesentérico del ileon terminal, etc.).
11. Control del meso
• Control
El control del meso-apéndice constituye el segundo tiempo de la intervención.• Disección con gancho
1. Apéndice2. Meso-apéndice
3. Gancho
Electrocoagulación al ras de la pared del apéndice, de todas las ramas de la arteria apendicular desde la punta hacia la base del mismo.
• Disección de la arteria
1. Arteria apendicular2. Meso-apéndice
3. Gancho
Las ramas terminales de la arteria apendicular son seccionadas.
• Peligros
Hemorragia:El control de una hemorragia del meso-apéndice se realiza mediante una pinza de coagulación bipolar.
• Variantes
• Control de la arteria
El control de la arteria apendicular también puede hacerse en la base del apéndice.• Disección de la arteria
1. Arteria apendicular2. Meso-apéndice
3. Gancho
• Clipado de la arteria
1. Arteria apendicular2. Meso-apéndice
3. Clipadora
• Sección de la arteria
1. Arteria apendicular2. Clip
3. Tijera
12. Ligadura/sección
• Tercer tiempo
• Principio
El tercer tiempo consiste en la ligadura y sección de la base apendicular evitando la contaminación peritoneal.• Ligadura
La ligadura de la base apendicular se realiza mediante un hilo de material de reabsorción lenta preparado en forma de “loop” y asegurado ya sea en forma extra o intracorpórea. En general se colocan dos ligaduras proximales.• Clip distal
Del lado distal del apéndice puede aplicarse un clip a 0,5 – 1 cm de la ligadura, luego de haber exprimido el contenido intraluminal hacia el extremo distal. Este gesto puede llevarse a cabo mediante el desplazamiento transversal de la pinza de clips parcialmente cerrada, o con una pinza atraumática. Permite evitar una eventual contaminación fecal durante la sección del apéndice.• Sección del apéndice
El apéndice se secciona a tijera. Un hisopo embebido en solución antiséptica (yodo, por ejemplo) se aplica sobre el muñón apendicular.• Variante
Puede utilizarse una engrapadora lineal cortante en vez de las ligaduras.• Peligros
Muñón apendicular inflamatorio:Cuando la base de implantación del apéndice es muy inflamatoria y/o necrótica y una ligadura puede desgarrarla, es preferible utilizar una pinza mecánica de agrafes o bien suturar la pared del ciego en uno o dos planos.
13. Extracción
• Objetivo
Consiste en evitar cualquier contacto entre el apéndice infectado y la pared abdominal.El método para extraerlo se eligirá en función de la talla del apéndice.
• Extracción
Si el diámetro de la pieza operatoria no excede los 10 mm, puede extraerse directamente a través de un trocar de 10/11 mm (fosa ilíaca izquierda) o bien dentro de un tubo reductor de 10/5 mm colocado a través del mismo trocar.• Guante quirúrgico
El apéndice se coloca dentro de un dedo de guante quirúrgico, extrayendo todo en conjunto cuando es retirado el trocar de 10/11 mm (fosa ilíaca izquierda).Esta opción tiene la ventaja de ser muy económica.
• Bolsa de extracción
Es una solución más onerosa, pero práctica y eficaz.• Peligros
La pared abdominal puede contaminarse:- durante una extracción realizada sin protección de la pared;
- cuando la bolsa de extracción se desgarra.
14. Lavado
• Principio
El lavado de la zona operatoria y de la cavidad peritoneal no está indicado salvo cuando existen colecciones purulentas o en caso de sangrado.• Lavado
El lavado de la cavidad peritoneal con solución fisiológica isotónica se realiza a fin de evacuar cualquier colección de pus o sangre, origen de abscesos en el postoperatorio.• Drenaje
Se deja drenaje sólo en caso de peritonitis asociada.15. Cierre
• Principios
Los trocares se retiran uno a uno, controlando meticulosamente la hemostasia. El plano músculo-aponeurótico se cierra sólo en los orificios de 10/11 mm. El plano cutáneo se cierra de la manera habitual, mediante agrafes o hilo de sutura.• Trocar de 10 mm
Cierre de la aponeurosis con sutura de reabsorción lenta.Cierre de la piel mediante agrafes.
• Trocar de 5 mm
Cierre de la piel mediante agrafes o hilo de sutura.