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Appendicectomie sous laparoscopie
Authors
Abstract
La technique d'appendicectomie sous laparoscopie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'appendicite.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, contrôle du méso-appendice, ligature/section, extraction, lavage, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, contrôle du méso-appendice, ligature/section, extraction, lavage, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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 Publication
2001-04
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E-publication
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr213.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr213.htm
Appendicectomie sous laparoscopie
1. Introduction
En cas de suspicion d’appendicite, l’intérêt de l’approche laparoscopique est double. D’une part, elle permet de confirmer ou de corriger le diagnostic évoqué en préopératoire, notamment chez la femme en activité génitale. D’autre part, la laparoscopie permet de réduire les complications infectieuses pariétales inhérentes à une incision de type McBurney. Ceci est particulièrement vrai dans les cas où l’incision « classique » doit être agrandie : patient obèse, appendice ectopique, péritonite appendiculaire.2. Anatomie
• Appendice
L'appendice est situé dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen dans une région communément appelée la fosse iliaque droite.• Topographie
1. Caecum2. Jonction iléo-caecale
3. Organes génitaux féminins
• Région iliaque droite
L'ostium appendiculaire est situé normalement au milieu d'une ligne joignant l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ombilic (point de McBurney). En cas d'appendice pelvien, l'extrémité de celui-ci se projette à la jonction du tiers droit et du tiers moyen d'une ligne joignant les deux épines iliaques antérieure et supérieure.• Variation
Positions ectopiques du caecum :1. Fosse iliaque droite
2. Pelvis
3. Position sous-hépatique
4. Caecum recurvatum
3. Anatomie locale
• Anatomie locale
• Appendice vermiculaire
L’appendice vermiculaire fait partie intégrante du côlon droit. Il se détache de celui-ci pendant le développement fœtal. Sa longueur varie entre 2 et 20 cm et son diamètre entre 0,5 et 1 cm.• Morphologie
1. Caecum2. Iléon
3. Appendice
L'abouchement de l'appendice est situé à la partie interne du fundus du caecum au confluent des bandelettes caecales.
• Artères
L'artère iléo-caeco-colo-appendiculaire, branche de l'artère mésentérique supérieure se divise en :1. Artère iléo-caecale
2. Artère caecale postérieure
3. Artère caecale antérieure
4. Artère appendiculaire
• Lymphatiques
Les lymphatiques iléo-caecaux sont situés le long des artères caecales antérieures et postérieures. Ils sont drainés par un volumineux groupe ganglionnaire situé dans l'angle iléo-caecal.• Péritoine
1. Mésentère2. Fossette iléo-caecale postérieure
3. Fossette iléo-caecale antérieure
4. Méso-appendice
Il faut distinguer le repli mésentérico-caecal limitant la fossette iléo-caecale antérieure ou supérieure et le repli péritonéal iléo-appendiculaire délimitant avec le méso-appendice la fossette iléo-caecale inférieure ou postérieure.
4. Indications
La laparoscopie ne remplace pas le bilan préopératoire classiquement réalisé dans les suspicions d’appendicite (examen clinique, prise de sang, échographie, etc.). S’il existe une indication opératoire au terme de ce bilan, un abord laparoscopique sera préférentiellement choisi :- en cas d’incertitude diagnostique, chez la femme en âge d’activité génitale ;
- en cas d’appendice ectopique (rétrocaecal, etc.) ;
- chez le patient obèse ;
- en cas de péritonite appendiculaire : l'approche laparoscopique permet une meilleure évaluation de l'étendue du sepsis péritonéal (collections sous-phréniques, généralisation de la péritonite).
5. Période préopératoire
La prise en charge préopératoire comprend :- l'examen clinique : douleur, défense, signe du rebond, etc. ;
- la prise de sang : hyperleucocytose neutrophile, élévation de la CRP, etc. ;
- l'échographie abdominale : appendice non compressible, immobile (diamètre >6 mm, paroi >2 mm) électivement douloureux, stercolithe appendiculaire, sous-muqueuse hyperéchogène, collection, etc. ;
- le scanner.
6. Bloc opératoire
• Patient
En règle générale, le patient est installé comme pour une appendicectomie « à ciel ouvert ».- décubitus dorsal ;
- jambes allongées et jointes ;
- bras droit écarté ;
- bras gauche le long du corps.
• Équipe
Le chirurgien (1) et l’assistant (2) se placent à la gauche du patient.• Équipement
1. Colonne laparoscopique : à droite du patient, à hauteur du bassin2. Équipement anesthésique
3. Bistouri électrique
4. Table d’intervention
• Variation
Position gynécologique :La position gynécologique est indiquée chez la femme en cas de doute diagnostique avec une pathologie gynécologique (kyste ovaire, salpingite, etc.).
- décubitus dorsal ;
- jambes écartées et fléchies ;
- bras droit écarté ;
- bras gauche le long du corps.
7. Position des trocarts
• Triangulation
• Principes
Trois trocarts en disposition triangulaire sont nécessaires : un pour l'optique et deux trocarts opérateurs.Trois trocarts (le plus souvent), placés en forme de triangle
• Optique
- trocart de 10/11 mm (5 mm chez certains auteurs, notamment utilisé chez l’enfant) ;- position sus-ombilicale, mais aussi sous-ombilicale ou latéro-ombilicale.
• Opérateurs
Deux trocarts opérateurs distants d’au moins 8 à 10 cm.Un trocart opérateur de 5 mm est placé en position sus-pubienne médiane et un autre trocart opérateur (5 ou 10/11 mm) est placé en fosse iliaque gauche ; il peut aussi être placé dans la fosse iliaque droite ou en position sus-pubienne chez certains auteurs.
• Écarteur optionnel
- surtout utilisé en cas d’exposition difficile (chez l’obèse, par exemple) et de péritonite ;- placé en fonction de chaque cas clinique ; la position sous-costale droite est la plus fréquente.
• Danger
• Placement des trocarts
Une règle de sécurité fondamentale est de toujours placer le(s) trocart(s) sus-pubien(s) dans le « triangle de sécurité » délimité par la vessie en arrière et les deux artères ombilicales latéralement. En fosse iliaque gauche, il convient d'éviter les vaisseaux épigastriques en général bien visibles.• Trocart 1
Trocart 1 : Aorte, veine cave inférieure, vaisseaux iliaques• Trocart 2
Trocart 2 : Artères épigastriques• Trocart 3
Trocart 3 : Vessie• Variation
Pour une chirurgie plus esthétique :Parfois, dans un but essentiellement esthétique, le trocart opérateur gauche peut être déplacé en position sus-pubienne gauche, à la limite des poils pubiens ; le deuxième trocart opérateur sus-pubien doit être légèrement décalé vers la droite.
- 1 trocart en position sus-ombilicale ;
- 2 trocarts en position sus-pubienne (à la limite des poils pubiens).
8. Instruments
• Instrumentation standard
L’instrumentation de base est composée de pinces à préhension atraumatiques et d’instruments classiques de dissection et d’hémostase.• Optique
Optique à 0°• Opérateurs
• 1
- système de lavage-aspiration ;- tampon monté (teinture d’iode) ;
- ciseaux ;
- sac d’extraction ;
- 2 boucles chirurgicales.
• 2
- crochet coagulateur ;- pince à coagulation bipolaire ;
- pince à clips ;
- tube d’extraction ;
- 2 pinces atraumatiques fenêtrées.
• Variation
D’autres instruments peuvent parfois être utilisés :- optique à 30° ;
- porte-aiguille ;
- pince linéaire à agrafage.
9. Exploration
• Exploration
1. Côlon droit2. Dernières anses grêles
3. Organes génitaux féminins
Elle débute par la recherche de l'appendice et l'évaluation de son état inflammatoire.
Si le diagnostic d'appendicite est confirmé, l'exploration abdominale complémentaire se limite à la recherche de collections purulentes (sous-phréniques, sous-hépatiques, pariéto-coliques, pelviennes, entre les anses grêles, etc.). Si tel est le cas, un prélèvement bactériologique est effectué.
Chez la femme, la sphère gynécologique est systématiquement inspectée.
• Variation 1
Cas atypiques :Si l'appendice ne paraît pas enflammé, une autre pathologie pouvant expliquer les douleurs est recherchée : kyste ovarien, salpingite, adénite mésentérique, diverticule de Meckel, diverticulite aiguë (caecum, côlon sigmoïde), nécrose omentale, ulcère perforé, ischémie intestinale, etc.
• Variation 2
Diverticule de Meckel :L’exploration de l’intestin grêle peut mettre en évidence un diverticule de Meckel.
1. Diverticule de Meckel sain
2. Diverticule de Meckel infecté
10. Exposition
• Principes
La présentation de l’appendice et de son méso est le premier temps de l’appendicectomie. Ce geste est parfois délicat dans certaines appendicites « évoluées », car il convient de ne pas fragiliser, voire de ne pas rompre la paroi appendiculaire.• Préhension de l’appendice
1. Appendice2. Méso-appendice
3. Caecum
L’appendice est saisi avec une pince atraumatique.
• Exposition/méso-appendice
1. Appendice2. Méso-appendice
La préhension et la surélévation de la partie distale de l'appendice à l'aide d'une pince atraumatique permet l'exposition du méso-appendice. Dans certains plastrons inflammatoires, les dernières anses grêles et l'omentum ont formé un magma adhérentiel qui doit d'abord être dégagé avant de découvrir l'appendice. Les remaniements inflammatoires du carrefour iléo-caecal peuvent rendre difficile l'identification des repères anatomiques habituels (bandelettes caecales, anti-méso de l’intestin grêle terminal, etc.).
11. Contrôle méso
• Contrôle
Le contrôle du méso-appendice constitue le deuxième temps de l’intervention.• Dissection au crochet
1. Appendice2. Méso-appendice
3. Crochet
Électro-coagulation au ras de la paroi de l'appendice de toutes les branches de division de l'artère appendiculaire, en partant de la pointe et en se dirigeant vers la base.
• Dissection de l’artère
1. Artère appendiculaire2. Méso-appendice
3. Crochet
Les branches terminales de l’artère appendiculaire sont sectionnées.
• Danger
Prise en charge des hémorragies :Le contrôle d’une hémorragie du méso-appendice est réalisé à l’aide d’une pince à coagulation bipolaire.
• Variation
• Contrôle de l’artère
Le contrôle de l’artère appendiculaire peut être également réalisé à la base du moignon appendiculaire.• Dissection de l’artère
1. Artère appendiculaire2. Méso-appendice
3. Crochet
• Clips sur l’artère
1. Artère appendiculaire2. Méso-appendice
3. Pince à clips
• Section de l’artère
1. Artère appendiculaire2. Clip
3. Ciseaux
12. Ligature/section
• Troisième temps
• Principe
Le troisième temps consiste en la ligature de la base appendiculaire et la section de l’appendice, en évitant toute contamination stercorale.• Ligature
La ligature de la base appendiculaire est réalisée à la base de l’appendice au fil à résorption lente au moyen d'un « loop » par nœud soit intra-corporel, soit extra-corporel. Deux ligatures sont généralement placées.• Clip vers l’appendice
Du côté de l'appendice, un clip peut être appliqué à 0,5 -1 cm de la ligature après avoir chassé le contenu de l’appendice vers la partie distale de l'appendice. Ce geste peut être réalisé par déplacement transversal de la pince à clips partiellement fermée ou à l'aide de pinces atraumatiques. Il permet d'éviter une éventuelle contamination fécale lors de la section de la base appendiculaire.• Section de l’appendice
L’appendice est sectionné aux ciseaux. Un tampon imbibé de solution antiseptique (à base d'iode, par exemple) est appliqué sur le moignon de l'appendice.• Variation
Utilisation d’une pince linéaire à agrafage• Danger
Moignon appendiculaire inflammatoire :Lorsque la base d'implantation de l'appendice sur le caecum est très inflammatoire, voire nécrotique et qu'une ligature risque de cisailler celle-ci, il est préférable d'utiliser une pince à agrafage mécanique ou de suturer la paroi caecale en un ou deux plans.
13. Extraction
• Objectif
L’objectif est d’éviter tout contact entre l’appendice infecté et la paroi abdominale.En fonction de la taille de l'appendice, différents artifices techniques peuvent être utilisés.
• Extraction
Si le diamètre de la ‘pièce opératoire’ ne dépasse pas 10 mm, l'appendice est retiré par l'intérieur du trocart de 10/11 mm (fosse iliaque gauche) ou via un tube réducteur 10/5 mm passant par ce même trocart.• Gant chirurgical
L’appendice est placé dans un (doigt de) gant chirurgical (solution peu onéreuse), le tout étant extrait après enlèvement du trocart de10/11 mm (fosse iliaque gauche).Cette option a l’avantage d’être économique.
• Sac d’extraction
Solution plus coûteuse, mais pratique et efficace• Danger
La paroi abdominale peut être contaminée :- lors d’une extraction réalisée sans protection pariétale ;
- lorsque le sac d’extraction se déchire.
14. Lavage
• Principe
Le lavage du site opératoire et de la cavité péritonéale n’est indiqué qu’en présence de collections purulentes ou en cas de saignement peropératoire.• Lavage
Le lavage de la cavité péritonéale au sérum physiologique a pour but l’évacuation de toutes les collections de pus ou de sang, sources d’abcès postopératoires.• Drain
Un drainage n’est laissé en place qu'en cas de péritonite associée.15. Fermeture
• Principes
Les trocarts sont retirés un à un et l'hémostase des trous de trocart scrupuleusement vérifiée. Le plan musculo-aponévrotique n’est refermé qu'au niveau des orifices de 10/11 mm. Le plan cutané est classiquement refermé par agrafes ou fil.• Trocart de 10 mm
Fermeture aponévrotique par suture (fil à résorption lente)Fermeture cutanée par suture ou application d’agrafes
• Trocart de 5 mm
Fermeture cutanée par suture ou application d’agrafes