English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
Approche laparoscopique totalement extrapéritonéale
Authors
Abstract
La technique d'approche laparoscopique totalement extrapéritonéale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour une cure de hernies inguinales.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : plan de dissection, ballon dissecteur, 1er et 2è trocarts, dissection/3è trocart, libération de l'anneau inguinal profond, dangers/Libération, hernies directes, inspection, mise en place de la prothèse, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : plan de dissection, ballon dissecteur, 1er et 2è trocarts, dissection/3è trocart, libération de l'anneau inguinal profond, dangers/Libération, hernies directes, inspection, mise en place de la prothèse, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
|
Media type
 Publication
2001-03
|
Popular
Favorites
 Audio
      |
E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr195.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr195.htm
Approche laparoscopique totalement extrapéritonéale
1. Introduction
L’abord totalement extrapéritonéal sous laparoscopie est notre technique de choix en matière de cure des hernies inguinales. Cette technique permet la pose d’une grande prothèse prépéritonéale qui apporte les avantages suivants :- la cure des hernies bilatérales nécessite une dissection minimale ;
- le pneumopéritoine est inutile, ce qui évite les complications qui en résultent ;
- une reprise rapide des activités normales ;
- un excellent résultat esthétique ;
- d’excellents résultats à long-terme pour les hernies primaires et récidivées.
2. Anatomie inguinale
• Repères anatomiques
Les vaisseaux épigastriques inférieurs constituent le principal point de repère dans la région inguinale.Il est important de repérer les vaisseaux fémoraux afin d’éviter leur lésion.
1. Ligament pectiné
2. Muscle grand droit de l’abdomen
3. Vaisseaux épigastriques
4. Anneau inguinal profond
5. Bandelette ilio-pubienne (de Thompson)
6. Nerfs cutanés sur le muscle psoas
7. Fascia uro-génital
8. Le péritoine est récliné.
• Localisation des hernies
• Hernie directe
Elle se développe lorsque le fascia transversalis présente une faiblesse pariétale au niveau du trigone inguinal.Elle s’observe en position interne par rapport aux vaisseaux épigastriques inférieurs qu’elle fragilise souvent.
1. Site de hernie
2. Vaisseaux épigastriques inférieurs
3. Vaisseaux testiculaires
4. Conduit déférent
• Hernie indirecte
Elle se développe au niveau de l’anneau inguinal profond et prend souvent la forme d’un long sac.Elle s’observe en position externe par rapport aux vaisseaux épigastriques inférieurs.
1. Vaisseaux épigastriques inférieurs
2. Site de hernie
3. Sac herniaire pénétrant dans le canal inguinal
• Hernie fémorale
La hernie fémorale, dite crurale se développe sous le ligament inguinal, en position interne par rapport à la veine fémorale.1. Ligament inguinal
2. Site de hernie
3. Veine fémorale
• Hernie récidivée
Lorsqu’elle se développe en position interne par rapport aux vaisseaux épigastriques inférieurs, c’est une hernie directe.Elle peut être indirecte.
Certaines hernies récidivées sont atypiques.
1. Vaisseaux épigastriques inférieurs
2. Vaisseaux épigastriques inférieurs
3. Récidive interne par rapport aux vaisseaux épigastriques inférieurs
• Zones de danger
1. La zone de risque neurologique : c’est un espace propice aux lésions nerveuses par dissection et agrafage (« le triangle de la Douleur »).2. La zone de risque vasculaire : c’est un espace propice à la lésion des gros vaisseaux (« le triangle du Diable »).
3. Vaisseaux fémoraux
4. Nerfs cutanés
3. Anatomie/paroi abdominale
• Repères anatomiques
1. Peau2. Tissu adipeux
3. Ligne blanche
4. Symphyse pubienne
5. Vessie
6. Anneau inguinal profond
7. Muscles pariétaux de l’abdomen :
a) muscle grand oblique
b) muscle petit oblique
c) muscle transverse
• Paroi abdominale antérieure
• Au niveau de l’ombilic
L’anatomie de la paroi abdominale est différente en dessus et au-dessous de l’ombilic.Cette différence permet et facilite la création d’un espace prépéritonéal.
1. Ligne blanche
2. Muscle grand droit de l’abdomen
3. Aponévrose antérieure des muscles droits (du muscle oblique)
4. Aponévrose postérieure des muscles droits (du muscle oblique)
5. Fascia transversalis
6. Péritoine
• Sous l’ombilic
1. Ligne blanche2. Aponévrose postérieure des muscles droits (du muscle oblique)
3. Péritoine et fascia transversalis
4. Ligne arquée
• Ligne arquée
La ligne arquée délimite l’aponévrose postérieure du muscle grand droit.A partir de cette ligne et dans toute sa région inférieure, le péritoine se situe immédiatement au-dessous du muscle grand droit, créant l’espace sous-péritonéal.
1. Ligne blanche
2. Aponévrose postérieure du muscle grand droit
3. Ligne arquée
4. Muscle grand droit de l’abdomen
5. Péritoine
6. Vaisseaux épigastriques
4. Bloc opératoire
• Patient
- patient en décubitus dorsal sur la table en position horizontale ;- les deux bras le long du corps ;
- les champs laissent largement percevoir les deux crêtes iliaques.
• Equipe
• Hernie gauche
Agencement de l’équipe pour une hernie gauche :1. Le chirurgien regarde le moniteur 1 (M1).
2. L’assistant regarde le moniteur 2 (M2).
3. L’instrumentiste se place toujours à la gauche du patient.
4. L’anesthésiste.
• Hernie droite
Agencement de l’équipe pour une hernie droite :1. Le chirurgien est placé à la gauche du patient.
En cas de hernie bilatérale, soit le chirurgien change de place, soit il reste à la gauche du patient.
2. L’assistant regarde M1.
3. L’instrumentiste est toujours à la gauche du patient.
4. L’anesthésiste.
• Variation
Organisation du bloc opératoire: agencement de l’équipe pour une hernie gauche :Tour à tour, l’assistant en charge du laparoscope peut se placer sur le même côté que le chirurgien.
1. Le chirurgien regarde M1.
2. L’assistant regarde M1.
3. L’anesthésiste.
• Equipement
- deux moniteurs aux pieds du patient ;- tous les câbles sont rassemblés pour n’en former qu’un, excepté le câble du bistouri électrique.
- toujours utiliser une optique à 0°.
1. Appareil d’anesthésie
2. Table d'instruments
3. Bistouri électrique
4. Colonne laparoscopique
5. Deux moniteurs
5. Position des trocarts
• Hernie droite
• Trocarts de 10 mm
Les deux trocarts de 10 mm sont toujours placés au même endroit.1. Trocart avec optique à 0°, de 10 mm, en position sous-ombilicale
2. Trocart opérateur de 10 mm
• Trocart de 5 mm
Le trocart de 5 mm est placé au-dessus de l’épine iliaque supérieure (position controlatérale à la hernie).1. Trocart opérateur de 5 mm
• Hernie gauche
• Trocarts de 10 mm
Les deux trocarts de 10 mm sont toujours placés au même endroit.1. Trocart avec optique à 0°, de 10 mm, en position sous-ombilicale
2. Trocart opérateur de 10 mm
• Trocart de 5 mm
Le trocart de 5 mm est désormais placé en position médiane haute au-dessus de l’épine iliaque supérieure (position controlatérale à la hernie).1. Trocart opérateur de 5 mm
• Hernie bilatérale
• Option 1
Le trocart de 10 mm est placé soit à l’opposé de la hernie la plus volumineuse.1. Volumineuse hernie
• Option 2
Le trocart de 10 mm peut être aussi placé à l’opposé de la hernie indirecte.1. Hernie indirecte
6. Instruments
• Optique
1. Optique à 0°• Opérateurs
1. Pince à préhension2. Dissecteur fin
3. Système de lavage-aspiration
4. Ciseaux
5. Dissecteur courbe
6. Dissecteur à bout mousse
7. Plan de dissection
• Repères
1. Incision du feuillet antérieur de la gaine des muscles droits (l’aponévrose du muscle oblique)2. Feuillet postérieur de la gaine des muscles droits (l’aponévrose du muscle oblique)
3. Ligne arquée
4. Péritoine
• Incision
• Etape 1
Incision sous-ombilicale de la peau sur 15 mm, légèrement en direction de la hernie.1. Ligne médiane
2. Hernie
• Etape 2
Exposition de la ligne blanche et de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit du côté de la hernie.1. Ligne médiane
2. Hernie
3. Ombilic
4. Feuillet antérieur de la gaine des muscles droits (l’aponévrose du muscle oblique)
• Création/plan de dissection
• Etape 1
Incision de l’aponévrose antérieure du muscle grand droit sur 10 mm, en direction de la hernie. 1. Ligne médiane
2. Hernie
• Etape 2
Exposition et rétraction latérale du muscle grand droit1. Aponévrose antérieure du muscle grand droit
2. Ligne médiane
3. Hernie
• Etape 3
Création d’un chenal entre la ligne blanche, le muscle grand droit et son aponévrose postérieure.1. Aponévrose antérieure du muscle grand droit
2. Ligne médiane
3. Hernie
8. Ballon dissecteur
• Introduction
• Etape 1
Introduction du ballon dissecteur au niveau de la ligne blanche en direction de la symphyse pubienne.1. Introduction du ballon dissecteur
• Etape 2
Inclinaison du ballon dissecteur en position postérieure par rapport au bord antérieur de la symphyse pubienne. • Etape 3
Trocart de positionnement retiré.• Insufflation
• Etape 1
Introduction de l’endoscope dans le trocart. • Etape 2
Insufflation du ballon dissecteur sous contrôle de la vue à l’aide d’une poire (25-30 insufflations). Introduction progressive de l’optique dans le ballon dissecteur au fur et à mesure qu’il se gonfle.
• Etape 3
Contrôle de l’insufflation du ballon dissecteur à l’aide de la main gauche.1. La main gauche du chirurgien contrôle l’insufflation du ballon dissecteur.
• Exsufflation
- retrait de la poire à la fin de la dissection au ballon ;- exsufflation progressive du ballon dissecteur ;
- retrait du ballon dissecteur et de l’endoscope.
Si le ballon dissecteur se dégonfle trop rapidement, il existe un risque d’hémorragie au niveau de la paroi abdominale.
9. 1er et 2è trocarts
• Trocart à ballonnet
Le trocart muni d’un ballonnet d’étanchéité à son extrémité :Différents trocarts peuvent être utilisés ; par exemple, un trocart conique suturé, mais le trocart muni du ballon d’étanchéité garantit une obturation idéale tout en conservant au maximum l’espace opératoire.
• Laparoscope
• Etape 1
Introduction et insufflation du ballonnet d’étanchéité.Traction vers l’arrière, crochetant vers le haut la ligne arquée.
Fixation assurée par un loquet compris sur le trocart.
Contrôler à l’aide de l’endoscope le bon emplacement du trocart avant de gonfler le ballonnet.
• Etape 2
Introduction de l’optique et insufflation du CO2 sous contrôle de la vue.• 2è trocart de 10 mm
Insertion du deuxième trocart de 10 mm :- le plus haut possible sur la ligne médiane ;
- sous contrôle de la vue ;
- à travers la ligne blanche.
Il existe un risque de pénétration dans la cavité péritonéale en faisant passer le trocart à travers l’aponévrose postérieure. Celui-ci doit être introduit sous contrôle de la vue.
1. Introduire le trocart sur la ligne médiane à travers la ligne blanche
10. Dissection/3è trocart
• Vue interne
Vue interne après retrait du ballon dissecteur1. Vaisseaux épigastriques inférieurs
2. Muscle grand droit de l’abdomen
3. Symphyse pubienne
4. Vessie
5. Affaissement du péritoine
• Dissecteur à bout mousse
- il est utilisé pour disséquer les tissus sans provoquer de traumatismes ;- il permet de saisir et de tirer le fascia grâce à son extrémité dentelée ;
- il est introduit à travers le deuxième trocart de 10 mm situé sur la ligne médiane.
• Sur la ligne médiane
- découverte de la symphyse pubienne ;- mobilisation de la vessie vers le bas ;
- libération du bord inférieur du pubis sur environ 2 cm ;
Certains auteurs ne dissèquent pas franchement le pubis, car cette dissection pourrait interférer avec une prostatectomie sus-pubienne ultérieure.
• En direction latérale
- déplacement latéral et vers le haut, vers l’anneau inguinal profond ;- l’anneau inguinal profond n’est pas disséqué au cours de cette étape opératoire ;
- dissection vers le haut permettant l’identification et la dissection de la zone d’accolement péritonéal en arrière et vers le bas ;
- exposition médiane du muscle abdominal transverse au niveau de l’épine iliaque supérieure pour créer l’espace d’insertion du troisième trocart ;
- répétition des mêmes gestes de l’autre côté.
1. Anneau inguinal profond
• Troisième trocart
• Implantation
- implantation d’un trocart de 5 mm sous contrôle de la vue ;- en position controlatérale par rapport à la hernie la plus volumineuse ou indirecte ;
- aussi haute que possible pour créer un espace adapté à la mise en place des deux prothèses en cas de hernie bilatérale.
1. Volumineuse hernie
2. Trocart de 5 mm
• Danger
Dissection initiale et implantation du troisième trocart : en direction latéraleUne dissection mal adaptée ou le déchirement de tissus peut provoquer une brèche péritonéale, avec un pneumopéritoine. Ceci particulièrement s’il existe des adhérences dues à une chirurgie antérieure, par exemple, une appendicectomie.
Si des adhérences latérales sont présentes (généralement dues à une appendicectomie antérieure), le trocart peut être placé sur une ligne plus médiane, mais aussi haut que possible.
11. Libération AIP
• Repères
1. Sac herniaire2. Zone d’accolement péritonéal
• Repérage du péritoine
- dissection bimanuelle réalisée à l’aide de pinces à préhension, de dissecteurs à bout mousse et de ciseaux ;- dissection latérale et vers le haut en direction de l’anneau inguinal profond poursuivie jusqu’à visualisation du muscle psoas ;
- ne pas tenter d’identifier l’anneau inguinal profond ou le cordon spermatique dès cette étape opératoire ;
- l’objectif est de repérer le péritoine et de le disséquer vers le bas, afin de visualiser le muscle psoas.
1. Hernie récidivée au niveau des vaisseaux épigastriques
2. Muscle transverse de l’abdomen
3. Muscle psoas
4. Zone d’accolement péritonéal
• Jusqu’à l’AIP
Suivi du péritoine jusqu’à l’anneau inguinal profond (AIP) :- section de quelques fibres tissulaires par électrocoagulation ou à l’aide de ciseaux ;
- le repli péritonéal est suivi jusqu’à l’anneau inguinal profond, puis disséqué vers le bas permettant d’identifier plusieurs repères importants :
1. Nerfs cutanés
2. Branche génitale du nerf génito-fémoral
3. Péritoine suivi de l’anneau inguinal latéral jusqu’à l’anneau inguinal profond
4. Le péritoine a été disséqué.
5. Triangle inguinal
6. Anneau inguinal profond (AIP)
7. Vaisseaux fémoraux dans la zone de risque vasculaire
8. Nerfs cutanés dans la zone de risque neurologique
• Dissection
Exemple de dissection en cas de sac herniaire indirect :- suivi latéral du péritoine vers l’anneau inguinal profond ;
- rétraction vers le haut du sac herniaire et du péritoine dans l’axe du canal inguinal ;
- libération des fibres tissulaires entourant l’orifice inguinal à l’aide du second instrument ;
- coagulation des petites hémorragies ;
- il faut fréquemment changer la position des pinces à rétraction, sans toutefois complètement lâcher le sac herniaire.
1. Sac herniaire
2. Anneau inguinal profond
• Rétraction du péritoine
- il ne faut pas tenter d’identifier exactement le conduit déférent ou les vaisseaux testiculaires ;- ces vaisseaux apparaissent au fur et à mesure de la dissection ;
- poursuite de la dissection jusqu’à visualisation de l’extrémité du sac herniaire.
1. Extrémité du sac herniaire
2. Anneau inguinal profond
12. Dangers/Libération
• Repères
Libération de l’anneau inguinal profond- la zone de risque vasculaire : espace propice à une lésion des gros vaisseaux ;
- la zone de risque neurologique : espace propice à une lésion des nerfs.
1. Nerfs cutanés
2. Zone de risque vasculaire
3. Zone de risque neurologique
• Repérage du péritoine
Libération de l’orifice inguinal profond : repérage du péritoine- ne pas saisir le repli péritonéal, car il peut se déchirer ;
- ne pas avoir recours à une dissection par coagulation trop rapprochée sur la face latérale du muscle psoas, car il y a risque de lésion nerveuse.
1. Hernie récidivée au niveau des vaisseaux épigastriques
2. Muscle transverse de l’abdomen
3. Muscle psoas
4. Zone d’accolement péritonéal
• Jusqu’à l’AIP
Suivi du péritoine jusqu’à l’anneau inguinal profond (AIP) :- ne pas saisir le pli péritonéal car une déchirure pourrait se produire ;
- ne pas avoir recours à une dissection par électrocoagulation trop rapprochée sur la face latérale du muscle psoas, car il y a risque de lésion nerveuse.
1. Trigone inguinal
2. Anneau inguinal profond
3. Vaisseaux fémoraux dans la zone de risque vasculaire
4. Nerfs cutanés dans la zone de risque neurologique
• Dissection
Exemple de dissection en cas de sac herniaire indirect :L’absence d’une hémostase adaptée lors de la dissection entraîne de petites zones hémorragiques qui disparaissent dans le canal, pouvant être à l’origine de formation de séromes et d’hématomes.
1. Sac herniaire
2. Anneau inguinal profond
• Rétraction du péritoine
- ne pas saisir le conduit déférent, ce geste pouvant provoquer des problèmes de fertilité ;- un excès de dissection du cordon spermatique et de la branche génitale du nerf génito-fémoral peut favoriser une névralgie postopératoire ;
- ne pas disséquer dans la zone de risque vasculaire.
Certains chirurgiens isolent et excisent le sac sans le disséquer entièrement du canal inguinal.
1. Extrémité du sac
2. Anneau inguinal profond
13. Hernies directes
• Repères
1. Tendon conjoint 2. Vaisseaux épigastriques inférieurs Trigone inguinal
3. Ligament inguinal
Tendon conjoint, vaisseaux épigastriques inférieurs et ligament inguinal constitutifs du triangle inguinal
4. Anneau inguinal profond
• Hernie directe
- excision de la graisse extrapéritonéale (« lipome herniaire ») du fascia transversalis ;- délimitation des bords de la hernie directe ;
Les vaisseaux fémoraux se trouvent en dessous de la hernie ; il faut éviter de disséquer en dessous de la hernie.
1. Rameau pubien supérieur
2. Hernie directe
3. Vaisseaux épigastriques inférieurs
4. Vaisseaux testiculaires
5. Conduit déférent
• Hernie récidivée
- la hernie directe est habituellement de petite taille ;- la réduction, réalisée comme pour les hernies directes, est facile ;
- la graisse extrapéritonéale est excisée du fascia transversalis ;
- les limites de la hernie directe sont délimitées.
Les volumineuses hernies directes ou récidivées peuvent être consolidées avec une deuxième prothèse plus petite.
1. Trigone inguinal
2. Hernie récidivée dans le fascia transversalis
3. Vaisseaux épigastriques
• Variation
Hernie directe et récidivée : fixation d’un sac renversé au rameau pubien supérieurLe sac du fascia transversalis peut être éversé et agrafé à l’os du pubis pour prévenir la formation d’un hématome ou d’un sérome à l’intérieur du sac.
14. Inspection
Hernies controlatérales occultes :- inspection controlatérale, visant à rechercher toute hernie directe ou indirecte ;
- en cas de hernie directe ou indirecte, il faut vérifier que le péritoine est suffisamment disséqué pour permettre la mise en place d’une deuxième prothèse.
1. Hernie occulte
2. Vaisseaux épigastriques inférieurs
15. Mise en place/prothèse
• Préparation
- prothèse en polypropylène ;- taille d’au moins 15 x 13 cm ;
- deux prothèses en cas de hernie bilatérale ;
- une ligne horizontale est dessinée sur la prothèse à l’aide d’un feutre stérile pour faciliter son orientation intra-abdominale.
• Introduction
La prothèse est saisie de façon à placer la ligne dessinée à proximité du troisième trocart.La prothèse est introduite à travers le trocart de 10 mm sous contrôle de la vue.
En cas de hernie bilatérale, la première prothèse est placée du côté le plus éloigné du troisième trocart.
• Positionnement
- adapter la position de la prothèse ;- manipulation bimanuelle ;
- le péritoine doit être refoulé plus bas que le bord inférieur de la prothèse.
1. Ligne médiane
2. Anneau inguinal
3. Vaisseaux testiculaires et conduit déférent
4. Péritoine
5. Site de hernie directe
• Fixation
• Agrafage
- agrafer au rameau pubien supérieur ;- ne pas agrafer dans la zone de risque vasculaire, au-dessus ou à côté de l’anneau inguinal profond sous peine de comprimer un nerf, provoquant ainsi une douleur chronique.
• Collage
A l’heure actuelle, aucune autorisation n’existe en ce qui concerne l’usage interne de colle.• Pas de fixation
- prothèse non sécurisée ;- surtout en cas de hernies volumineuses, le déplacement de la prothèse peut provoquer une récidive.
• Variation
Préparation et mise en place de la prothèse : fixation : agrafeur hélicoïdalNe pas agrafer dans la zone de risque vasculaire latéralement ou au-dessus de l’anneau inguinal profond ; un nerf peut être comprimé pouvant entraîner une douleur chronique.
16. Fin d’intervention
• Exsufflation
- maintenir la prothèse en place à l’aide des instruments ;- procéder à une lente exsufflation de l’espace extrapéritonéal sous contrôle de la vue.
1. Péritoine
• Fermeture
- fermeture de l’aponévrose à l’aide de points séparés résorbables ;- fermeture du tissu sous-cutané et de la peau ;
- collage de bandes adhésives stériles.
17. Période postop
Surveillance de routineIl est conseillé :
- de ne pas conduire pendant une semaine ;
- de reprendre son travail et ses activités habituelles en fonction de ses possibilités.
Complications
Infection :
- risque rare d’infection de plaie ;
- prescription systématique d’une antibioprophylaxie ;
- une infection de prothèse est rare.
Rétention urinaire :
- survient dans <1% des cas ;
- prise en charge par sondage.
Formation de sérome :
- souvent asymptomatique ;
- en règle générale, traitement conservateur, car il disparaît rapidement ;
- ponction si symptomatique ou persistant.
Douleur persistante :
- généralement liée à une atteinte des nerfs ilio-inguinal, génito-fémoral et plus rarement fémoral ;
- la plupart des névralgies disparaissent avec le temps ;
- traitement éventuel par bloc nerveux local dans les cas très symptomatiques.
Récidive :
Souvent liée à une mauvaise technique :
- dissection latérale incomplète ;
- dissection incomplète du repli péritonéal au niveau de l’anneau inguinal profond ;
- utilisation d’une prothèse trop petite ;
- prothèse non fixée.
18. Reference