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Approche trans-abdomino-prépéritonéale (TAPP) pour cure de hernie
Authors
Abstract
La technique d'approche trans-abdomino-prépéritonéale (TAPP) présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour une cure de hernies inguinales.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition/exploration, incision péritonéale, dissection prépéritonéale, dissection du sac herniaire, espace prépéritonéal, prothèse, mise en place, fixation, fermeture du péritoine.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition/exploration, incision péritonéale, dissection prépéritonéale, dissection du sac herniaire, espace prépéritonéal, prothèse, mise en place, fixation, fermeture du péritoine.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-03
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr194.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr194.htm
Approche trans-abdomino-prépéritonéale (TAPP) pour cure de hernie
1. Introduction
La hernie inguinale est une pathologie courante. Chaque année de par le monde, plus de 2 000 000 de hernies inguinales sont opérées (95 % des cas chez l’homme).Le traitement des hernies inguinales par la mise en place d’une prothèse non résorbable dans l’espace sous-péritonéal a été décrit pour la première fois par Rives (1965). Stoppa (1975) proposa l’utilisation d’une prothèse de grande taille par approche postérieure de la région inguinale dans les hernies bilatérales. Cette prothèse avait pour but de renforcer, en arrière, le fascia transversalis défaillant.
L’intervention de Stoppa était notre intervention de référence avant la chirurgie laparoscopique (près de 1000 cas). Depuis notre description princeps de l’approche laparoscopique, en 1990, notre but est de respecter les principes décrits par Stoppa. Sous laparoscopie, l'approche trans-abdominale de l'espace prépéritonéal (TAPP) permet de respecter les principes de l'intervention de Stoppa, à savoir :
- une dissection large de l’espace sous-péritonéal et de la région musculo-pectinéale ;
- une dissection du sac herniaire avec pariétalisation du cordon spermatique ;
- la mise en place d’une prothèse non résorbable de polypropylène de grande taille.
L’excellence de nos résultats fait que nous restons fidèles à cette approche malgré une tendance actuelle à l’approche purement extrapéritonéale (TEP).
2. Anatomie
• Approche TAPP
L’approche trans-abdominale de l’espace prépéritonéal n’avait jamais été décrite avant la laparoscopie.Cette approche permet le repérage des structures anatomiques avant dissection, ce qui facilite leur dissection.
• Régions inguinales
Les différentes structures anatomiques délimitent les régions inguinales externes, moyennes et internes : 1. Ouraque
2. Artère ombilicale
3. Vaisseaux épigastriques
4. Ligament inguinal
5. Conduit déférent
6. Vaisseaux spermatiques
• Vue postérieure abdominale
• Inguinale externe
Région inguinale externe : siège des hernies indirectes1. Région inguinale externe
• Inguinale moyenne
Région inguinale moyenne : siège des hernies directes et crurales1. Région inguinale moyenne
• Inguinale interne
Région inguinale interne : siège des hernies directes et obliques internes1. Région inguinale interne
• Zones de risque
1. neurologique (Triangle de la douleur)2. vasculaire (Triangle de la mort ou de « Doom »)
• Vue laparoscopique
1. Vessie2. Pubis
3. Artère ombilicale
4. Conduit déférent
5. Anneau inguinal profond
6. Vaisseaux spermatiques
7. Triangle de la douleur
8. Triangle de la mort
9. Omentum
• Vue postérieure sous-péritonéale
• Structures anatomiques
1. Vessie2. Veine corona mortis
3. Gaine spermatique
4. Prolongement externe du fascia génital
5. Branche génitale du nerf génito-fémoral
6. Nerf fémoro-cutané
7. Ligament inguinal
8. Fascia transversalis
9. Péritoine
• Vue laparoscopique
1. Vessie2. Ligament pectiné
3. Vaisseaux épigastriques
4. Veine corona mortis
5. Fascia génital
6. Prolongement externe du fascia génital
3. Types de hernies
• Types de hernies
Le risque de récidive varie suivant le type anatomique de hernie. Anatomiquement, les hernies sont définies en fonction de leur siège dans la région inguinale.• Types
• Hernies indirectes
Les hernies indirectes obliques externes sont situées en dehors des vaisseaux épigastriques. Elles suivent le canal inguinal dans son trajet depuis l’anneau inguinal profond vers la bourse homo-latérale qu’elles peuvent atteindre dans les volumineuses hernies.• Hernies directes
Les hernies directes sont situées au-dessus du ligament inguinal en dedans des vaisseaux épigastriques. Elles effondrent le mur postérieur du canal inguinal.• Hernies crurales
Les hernies crurales sont situées sous le ligament inguinal, en règle, en dedans des vaisseaux fémoraux. Elles sont souvent de petite taille.• Hernies mixtes
Les hernies mixtes associent hernies directe et indirecte à cheval sur les vaisseaux épigastriques, d’où leur nom de hernies pantalons.• Hernies bilatérales
La bilatéralité des lésions est fréquente (15 % des cas) surtout dans les hernies directes (jusqu’à 30 % des cas) soit synchrones, soit métachrones justifiant la cure bilatérale de principe pour certains auteurs.4. Classification de Nyhus
• Classification de Nyhus
La classification de Nyhus est nécessaire pour comparer les différentes formes de hernies et évaluer les résultats des traitements proposés. Il existe d’autres classifications. Plus ou moins complexes, elles doivent être complètes et faciles à utiliser. En effet, certaines classifications (Cristinzio et Corcione, 1992) offrent une nomenclature complète, mais difficilement utilisable.1. Anneau inguinal superficiel (AIS)
2. Canal inguinal
3. Anneau inguinal profond (AIP)
• Type I
Il s’agit des hernies indirectes à anneau inguinal profond normal.1. AIP normal
• Type II
Hernies inguinales indirectes à anneau inguinal profond élargi, avec mur postérieur du canal inguinal normal. Elle concerne souvent l’adulte jeune.1. AIP élargi
• Type III
- Hernie directe (IIIa) : Le mur postérieur du canal inguinal, protégé par le fascia transversalis en arrière est effondré. Le risque de récidive est grand, car ce type de hernie traduit souvent un affaiblissement de la paroi musculaire.- Hernie indirecte (IIIb) : L’anneau inguinal profond est élargi, en général médialement, refoulant les vaisseaux épigastriques, le mur postérieur du canal inguinal étant inexistant. Le risque de récidive est important.
- Hernie crurale (IIIc) : développée sous le ligament inguinal, elle peut être située soit en dedans des vaisseaux fémoraux (en règle), soit en avant, entre ou en dehors.
1. IIIa : mur postérieur effondré
2. IIIb : AIP élargi
3. IIIc
• Type IV
Ce sont les hernies inguinales récidivées.5. Classification laparoscopique
• Classification laparoscopique
Cette classification s’inspire de celle mise au point par Nyhus, mais en vue postérieure avec les aspects anatomiques liés à cette approche.1. Région inguinale externe
2. Région inguinale moyenne
3. Région inguinale interne
• Type I
Hernies congénitales : leur orifice interne est étroit. Elles peuvent être associées à un canal péritonéo-vaginal.1. Hernie congénitale à orifice interne étroit
• Type II
Ce sont des hernies obliques externes à anneau inguinal profond élargi, mais il est impossible de voir l’anneau superficiel avec l'endoscope à 0° introduit dans la région ombilicale. Le mur postérieur du canal inguinal est bien conservé.1. Hernie indirecte à AIP élargi
• Type III
• Généralité
Le mur postérieur du canal inguinal est altéré ou effondré.• IIIa
Ce sont les hernies directes. Elles sont situées au-dessus du ligament inguinal entre les vaisseaux épigastriques et le ligament ombilical.1. Ligament ombilical
2. Vaisseaux épigastriques
3. Ligament inguinal
4. Hernie directe
• IIIb
Ce sont les hernies obliques externes à orifice large. Sous laparoscopie, elles se différencient des hernies de type II par le fait que l'on voit l’anneau superficiel du canal inguinal à travers l’anneau profond avec l'endoscope à 0° introduit dans la région ombilicale. La longueur du canal inguinal est réduite, le mur postérieur du canal inguinal est quasi-inexistant.1. Médialisation des vaisseaux épigastriques
2. Hernie à AIP large
3. Anneau inguinal superficiel (AIS)
• IIIc
Ce sont les hernies crurales visibles dans la région inguinale moyenne sous le ligament inguinal.1. Région inguinale moyenne
2. Hernie crurale
3. Ligament inguinal
• Type IV
Ce sont les hernies récidivées. Il faut différencier les hernies traitées après mise en place d’une prothèse dans l’espace prépéritonéal et les autres techniques.La mise en place d’une prothèse dans l’espace prépéritonéal entraîne, en effet, une fibrose importante, source de difficultés opératoires.
1. Zone cicatricielle
2. Prothèse placée dans l’espace prépéritonéal
6. Indications
• Indications
Cette intervention concerne tous les patients en âge adulte, quel que soit le type de hernie. Les meilleures indications sont :- les hernies de type III ;
- les hernies bilatérales ;
- les hernies de type IV ;
- l'obésité, le travailleur de force et le sportif.
1. IIIa : mur postérieur effondré
2. IIIb : AIP élargi
3. IIIc
4. IV
• Indications limites
- les hernies de type I ou II, sauf lorsqu’elles sont associées à une autre hernie ou en cas de bilatéralité ;- les volumineuses hernies par glissement ;
- les hernies étranglées diagnostiquées rapidement.
1. I : AIP normal
2. II : AIP élargi
• Contre-indications
Elles sont rares :- contre-indications à l’anesthésie générale ;
- séquelles adhérentielles abdominales importantes ;
- les très volumineuses hernies par glissement avec intestin fixé au sac herniaire ;
- les hernies étranglées diagnostiquées tardivement avec occlusion avancée.
1. Volumineuse hernie par glissement
7. Bloc opératoire
• Généralités
Le bloc opératoire doit être spacieux pour placer l’ensemble des équipements anesthésiques et chirurgicaux.L’installation du patient doit tenir compte du siège de la hernie, de l’unilatéralité ou de la bilatéralité des lésions, de la position de l’équipe et de l’équipement.
1. Organisation du bloc pour une hernie droite
• Patient
L’intervention nécessite une anesthésie générale (certaines équipes réalisent cette intervention sous anesthésie péridurale).Le patient est en décubitus dorsal.
Un léger Trendelenburg de 5 à 10° est souvent nécessaire surtout en cas d’obésité et de volumineuse hernie.
Le bras du patient du côté de la hernie est placé à angle droit tandis que le bras opposé est placé le long du corps.
Il n’y a pas de sonde urinaire ; une miction est demandée juste avant l’intervention.
Une sonde gastrique est placée pour vider l’estomac (à retirer en fin d’intervention).
• Equipe
Le chirurgien et un assistant suffisent en règle générale. Le chirurgien est placé du côté opposé à la hernie, près de l’épaule du patient. L’assistant est positionné en face du chirurgien.
L’assistant peut être remplacé par un bras robotisé.
1. Chirurgien
2. Assistant
3. Instrumentiste
4. Anesthésiste
• Equipement
Il est souhaitable d’utiliser une caméra 3CCD et un câble de lumière froide suffisamment long pour positionner la colonne vidéo idéalement.Le moniteur est généralement placé du côté de la hernie ou en bout de table.
1. Appareil d’anesthésie
2. Table d’opération
3. Table d’instruments
4. Bistouri électrique
5. Colonne vidéo
• Variation
• Bilatéralité des hernies
La bilatéralité des hernies est méconnue dans 15 % des cas. Pour la plupart des auteurs, la position du patient sera faite de principe comme pour opérer une hernie bilatérale.• Hernie gauche
Le patient est en décubitus dorsal.Un léger Trendelenburg de 5 à 10° est souvent nécessaire.
Le bras du patient du côté de la hernie est placé à angle droit tandis que le bras opposé est placé le long du corps.
Le chirurgien est placé du côté opposé à la hernie, près de l’épaule du patient. L’assistant est positionné en face du chirurgien.
1. Chirurgien
2. Assistant
3. Instrumentiste
4. Anesthésiste
• Hernie bilatérale
Le patient est en décubitus dorsal.Un léger Trendelenburg de 5 à 10° est souvent nécessaire.
Il est préférable d’avoir les deux bras placés le long du corps.
Dans les hernies bilatérales, le chirurgien et son assistant changent donc de côté pendant l’intervention.
Le moniteur est généralement placé en bout de table.
1. Chirurgien
2. Assistant
3. Instrumentiste
4. Anesthésiste
8. Position des trocarts
• Principes
Trois trocarts sont utilisés : un trocart optique de 10 / 12 mm et deux trocarts opérateurs de 5 mm. La tendance actuelle est à la diminution de la taille des trocarts, car les trocarts de petites tailles présentent un risque réduit de douleur et d’éventration.
Les trocarts doivent être placés suffisamment haut sur la paroi abdominale pour faciliter la gestuelle.
1. Ligne médioclaviculaire droite
2. Ligne médioclaviculaire gauche
3. Ligne horizontale à l’ombilic
• Opérateurs
Diamètre de 5 mmLe premier trocart opérateur de 5 mm (voire de 10 mm si nécessaire) est situé du côté de la hernie sur la ligne médioclaviculaire, 1 à 2 cm au-dessus de l’horizontale à l’ombilic.
Le deuxième trocart opérateur de 5 mm situé du côté opposé de la hernie est placé sur la ligne médioclaviculaire, 1 à 2 cm au dessous de l’horizontale à l’ombilic.
Les trocarts opérateurs sont introduits obliquement dans la paroi en direction de la hernie en faisant attention de ne pas blesser les vaisseaux épigastriques.
• Optique
Diamètre de 10 / 12 mmIl est placé en sus-ombilical. C’est le premier trocart introduit après ponction à l’aiguille de Veress ou par laparoscopie à ciel ouvert. Il s’agit d’un trocart de 10 / 12 mm par où la prothèse sera introduite en fin de dissection.
• Variations
• Hernie gauche
Le trocart optique est placé en sus-ombilical. C’est le premier trocart introduit après ponction à l’aiguille de Veress ou par laparoscopie à ciel ouvert. Il s’agit d’un trocart de 10 / 12 mm par où la prothèse sera introduite en fin de dissection.Le premier trocart opérateur de 5 mm (voire de 10 mm si nécessaire) est situé du côté de la hernie sur la ligne médioclaviculaire, 1 à 2 cm au-dessus de l’horizontale à l’ombilic.
Le deuxième trocart opérateur de 5 mm situé du côté opposé de la hernie est placé sur la ligne médioclaviculaire, 1 à 2 cm au-dessous de l’horizontale à l’ombilic.
Les trocarts opérateurs sont introduits obliquement dans la paroi en direction de la hernie en faisant attention de ne pas blesser les vaisseaux épigastriques.
• Hernie bilatérale
Les trocarts opérateurs sont situés sur les lignes médioclaviculaires à hauteur de l’ombilic.9. Instruments
• Généralités
Cette intervention peut être réalisée simplement en utilisant une instrumentation de base. Dans ce cas, on réalise des sutures intracorporelles. Cela diminue nettement le coût de ce type d’intervention.• Optique
- Laparoscope à 0°: l’optique utilisée est généralement une optique à axe de vision de 0° et de 70° de champ de vision avec excellente profondeur de champ (5 à 10 cm) qui évite les mises au point continuelles ;Certains auteurs proposent une optique à axe de vision de 30°, parfois très intéressante chez les patients obèses.
- Le câble de lumière froide doit être long (>= 3 mètres).
- Une caméra 3CCD est souhaitable, notamment en cas de volumineuse hernie ou de patient obèse.
- Une source de lumière puissante d’au moins 250 Watts, si possible à lampe Xénon, est nécessaire pour travailler en toute sécurité.
1. Optique à 0°
• Opérateurs
1. Ciseaux électrodes monopolaires2. Pinces fenêtrées atraumatiques (X 2)
3. Ciseaux à fils
4. Agrafeuse 10 / 11 mm angulable ou droite
5. Porte-aiguille
6. Agrafeuse de 5 mm de diamètre
• Autres
1. Système de lavage aspiration (si nécessaire)2. Pince à coagulation bipolaire (si nécessaire)
10. Exposition/exploration
• Exploration
Après introduction du trocart optique, la cavité abdominale est explorée. On vérifie en particulier l’unilatéralité ou la bilatéralité des lésions qui, dans 10 % des cas est méconnue avant l’intervention.Elle permet également de faire un bilan de la pathologie herniaire avant toute dissection et de retrouver des pathologies associées qui peuvent contre-indiquer le geste laparoscopique.
• En cas de hernies simples
• Classification
Ce sont des hernies isolées, parfaitement définies anatomiquement. On distingue :1. les hernies directes ;
2. les hernies indirectes ;
3. les hernies crurales.
• Hernies directes
Les hernies directes (type IIIa de Nyhus) sont situées en dedans des vaisseaux épigastriques, en dehors du ligament ombilical et au-dessus du ligament inguinal. Elles peuvent avoir un trajet oblique interne et glisser sur la face postérieure du canal inguinal pour se diriger ensuite en avant du muscle droit. 1. Vaisseaux épigastriques
2. Ligament inguinal
• Hernies indirectes
Les hernies indirectes sont situées en dehors des vaisseaux épigastriques. Elles peuvent être de type I, II ou IIIb (photo) selon la classification de Nyhus.1. Ligament ombilical
2. Anneau inguinal profond
3. Anneau inguinal superficiel
• Hernies crurales
Les hernies crurales (type IIIc de Nyhus) sont situées dans la région inguinale moyenne sous le ligament inguinal. Elles sont souvent de petite taille.1. Ligament inguinal
• Hernies par glissement
En cas de hernies par glissement, le plus souvent de type indirect :Elles associent un volumineux sac herniaire et un glissement intestinal, voire vésical. Le contenu peut être très difficile à réduire, surtout lorsqu’il est adhérent au sac herniaire, notamment dans les hernies gauches.
1. Hernie gauche par glissement
• Hernies récidivées
• Cas
Le problème est différent lorsqu’il s’agit d’une hernie après abord antérieur ou après abord postérieur avec mise en place d’une prothèse sous-péritonéale.• Après abord antérieur
Que le patient ait eu une prothèse antérieure ou non, l’espace prépéritonéal a été respecté. Ces hernies sont souvent situées à la partie interne de la région inguinale. Leur visualisation est parfois gênée par des replis péritonéaux. 1. Zone cicatricielle
• Prothèse sous-péritonéale
Après prothèse sous-péritonéale :Que la prothèse soit mise après abord postérieur ou antérieur, elle s’accompagne toujours d’une importante fibrose sous-péritonéale. La récidive est due soit à une prothèse trop petite, soit à une prothèse qui a glissé ou qui s’est plicaturée.
1. Anneau inguinal
• Contenu herniaire
Avant tout geste chirurgical, le contenu herniaire est réduit et examiné (intestin grêle, côlon, vessie).Dans les hernies chroniques, l’intestin peut présenter des séquelles d’engouement.
En cas de glissement, à gauche, le côlon sigmoïde peut être fixé dans le sac herniaire, ce qui peut gêner la réduction.
En cas de hernie engouée et/ou volumineuse, un taxis externe associé à une traction atraumatique des viscères est parfois nécessaire.
11. Incision/péritonéale
• Incision péritonéale
L’incision péritonéale doit être large et suffisamment haut située pour ouvrir l’espace sous-péritonéal en respectant les principes décrits par Stoppa.Le lambeau péritonéal postérieur tombe alors spontanément vers l’arrière, ce qui ne gêne pas la vision globale de l’espace prépéritonéal.
En cas de hernie bilatérale, l’incision est faite séparément à droite et à gauche.
• Hernie unilatérale
Incision horizontale longue et haut située du péritoine pariétal antérieur depuis le bord interne de l’épine iliaque antérieure et supérieure (EIAS) jusqu’au bord externe de la racine du ligament ombilical homo-latéral où l’incision est verticalisée vers le haut. Ceci évite l’effet rideau, secondaire à la chute du lambeau péritonéal supérieur.1. EIAS
2. Racine du ligament ombilical
• Hernie bilatérale
En cas de hernies bilatérales, deux incisions sont réalisées. Certains auteurs proposent une seule incision horizontale de droite à gauche sur la ligne de l’épine iliaque antérieure et supérieure avec section des ligaments ombilicaux et de l’ouraque.12. Dissection/prépéritonéale
• Dissection prépéritonéale
La dissection débute latéralement, au niveau de l’espace latéral, en commençant par la pariétalisation du fascia spermatique en arrière et en dehors. Elle va se poursuivre en dedans vers l’espace pré-vésical jusqu’en arrière de la symphyse pubienne et de la branche ilio-pubienne. Le ligament pectiné est découvert. Le sac herniaire sera enfin disséqué en poursuivant la pariétalisation du fascia spermatique. 1. Espace latéral
2. Fascia spermatique
3. Espace pré-vésical
• Dissection latérale
La dissection se fait au contact du péritoine. Le plan du fascia spermatique décrit par Stoppa est recherché pour être pariétalisé progressivement de dehors en dedans. Les vaisseaux spermatiques sont visualisés, assez haut, à distance de l’anneau inguinal profond et du sac herniaire.1. Fascia spermatique
• Dissection médiale
Là encore la dissection est menée au contact du péritoine dont la traction vers l’arrière provoque une pneumo-dissection de l’espace celluleux pré-vésical. La dissection est poursuivie vers le bas en direction de l’espace pré-vésical au contact du fascia pré-vésical jusqu’en arrière de la symphyse pubienne et de la branche ilio-pubienne. Le ligament pectiné est découvert. Il faut se méfier d’une anastomose veineuse volumineuse entre la veine épigastrique et la veine obturatrice (corona mortis) dans 60 % des cas.1. Symphyse pubienne
2. Branche ilio-pubienne
3. Veine corona mortis
13. Dissection/sac herniaire
• Dissection/sac herniaire
La dissection du sac herniaire est un temps délicat. Il n’est pas toujours nécessaire de récliner la totalité du sac, surtout en cas de volumineuses hernies.Chez l’homme, la libération du sac permet une pariétalisation du cordon spermatique entouré de son fascia, selon les principes décrits par Stoppa.
Chez la femme, le ligament rond peut être sectionné en sous-péritonéal pour faciliter la dissection de l’espace sous-péritonéal.
• Hernies simples
La réduction est généralement facile, que la hernie soit de type II ou III de Nyhus. Le décollement du fascia transversalis repoussé vers l’avant se fait souvent par simple traction vers l’arrière du sac péritonéal. La dissection est facilitée par la traction vers le haut sur le sac herniaire. Le sac est libéré du fascia transversalis, au contact du péritoine, latéralement en refoulant les vaisseaux spermatiques entourés du fascia génital, puis médialement en refoulant le conduit déférent entouré également de son fascia.• Hernies volumineuses
Dans les hernies volumineuses de type IIIa ou IIIb de Nyhus, la réduction peut être difficile, car le sac peut être fixé dans la bourse (hernies inguino-scrotales). Il n’est pas indispensable de réséquer la totalité du sac, même s’il existe un risque (< 10 %) d’hydrocèle postopératoire moins grave qu’une dissection traumatique du cordon.En cas de difficulté ou de principe suivant les auteurs, le sac sera donc incisé au niveau du collet herniaire, ce qui facilite la libération du péritoine de la portion abdominale du cordon spermatique. Eventuellement, le fond du sac peut être réséqué après la libération du péritoine proximal.
1. Vaisseaux épigastriques
2. Incision au niveau du collet herniaire
• Hernies récidivées
• Cas
Le problème est différent selon que le patient a une prothèse dans l’espace prépéritonéal ou non, que cette prothèse a été mise après approche antérieure ou postérieure, laparoscopique ou non.1. Zone cicatricielle
2. Prothèse placée dans l’espace prépéritonéal
• Sans prothèse
Sans prothèse sous-péritonéale :Le péritoine, cicatriciel et fragile, est souvent déchiré lors de la dissection de l’espace sous-péritonéal. Il faut y penser pendant la dissection pour éviter une perte de substance péritonéale importante qui gênerait la fermeture du péritoine.
1. Zone cicatricielle
2. Orifice herniaire caché
• Après prothèse
Après prothèse sous-péritonéale :Il n’est pas nécessaire de retirer l’ensemble de la prothèse si elle est bien positionnée et tolérée. On prolongera simplement la zone défectueuse par une prothèse complémentaire. L’incision péritonéale sera donc limitée à la zone herniée.
• Autres hernies
• Cas rares
Beaucoup plus rares, elles sont également une bonne indication laparoscopique, sauf peut-être pour les hernies étranglées dont l’indication est discutée.• Hernies mixtes
Encore appelées hernies « pantalons », car elles sont développées à cheval sur les vaisseaux épigastriques. Elles s’accompagnent d’un accolement intime du sac aux vaisseaux épigastriques qui peuvent être lésés au cours de la dissection.Les hernies pantalons ne sont parfois mobilisables qu’après ouverture de l’espace sous-péritonéal et dissection du sac oblique externe qui reste fixé médialement par un lipome pré-herniaire prolongeant la hernie directe en dedans des vaisseaux épigastriques.
1. Vaisseaux épigastriques
• Hernies crurales
De petite taille, le sac est réduit par une traction ferme vers l’arrière parfois associée à un refoulement vers le haut du ligament inguinal.1. Ligament inguinal
• Hernies étranglées
Contre-indication absolue, pour certains, à la mise en place d’une prothèse non résorbable, leur traitement laparoscopique peut cependant être envisagé si le diagnostic est fait rapidement.L’approche trans-abdominale permet, d'autre part, de faire un bilan complet de la cavité abdominale et de son contenu et de vérifier en particulier la vitalité du segment intestinal incarcéré. Le sac herniaire sera disséqué après réduction de son contenu.
1. Orifice herniaire
2. Intestin grêle
• Hernies obturatrices
Rares, inférieures à 1 %, elles peuvent être révélées par des douleurs (par compression du nerf obturateur) ou un étranglement.1. Foramen obturator
2. Hernie obturatrice
3. Vaisseaux et nerfs obturateurs
14. Espace prépéritonéal
• Espace prépéritonéal
• Identification/structures
Avant de positionner la prothèse, il faut vérifier l’hémostase et s’assurer que le décollement péritonéal est suffisant.En fin de dissection, on doit voir la face postérieure de la région inguinale postérieure, mais aussi les vaisseaux iliaques (1), le ligament pectiné (2) et la face postérieure de la branche ilio-pubienne (3), la face postérieure du pubis (4), le muscle psoas (5) recouvert de son tissu graisseux.
La conduite à tenir en ce qui concerne le lipome pré-herniaire, les gros sacs herniaires et la herniation du fascia transversalis varie selon le volume et les auteurs.
• Décollement péritonéal
Le décollement péritonéal est réalisé vers le haut jusqu’à la ligne des épines iliaques antérieures et supérieures (EIAS). Vers l’arrière et en dehors, le décollement se poursuit jusqu’au niveau de l’aile iliaque découvrant largement le fascia génital. Vers l’arrière et en dedans, la dissection est poursuivie jusqu’au croisement du conduit déférent et du ligament ombilical.1. Vessie
2. Ligament pectiné
3. Conduit déférent
4. Veine corona mortis
5. Fascia génital
6. Prolongement externe du fascia génital
• Lipome pré-herniaire
Un volumineux lipome pré-herniaire doit être soit récliné, soit réséqué pour éviter une tuméfaction postopératoire simulant une récidive herniaire qui gêne le patient.1. Conduit déférent
2. Lipome
3. Ligament pectiné
• Sac herniaire
L’excès de péritoine est toujours utile pour réaliser la fermeture de l’incision péritonéale. Il est donc préférable de conserver le péritoine du sac herniaire. L’excès de sac peut cependant être réséqué en cas de très volumineux sac. La résection du sac est faite après fermeture du péritoine.1. Sac herniaire
• Fascia transversalis
• Technique de fixation
La herniation du fascia transversalis dans les hernies directes explique les pseudo-récidives postopératoires dues aux séromes associés. Le retournement du fascia avec fixation au ligament pectiné évite ce problème. On peut également fixer le fascia à la face postérieure du muscle droit.1. Fascia transversalis
2. Ligament pectiné
3. Fixation du fascia au ligament pectiné
• Ligament pectiné
Fixation au ligament pectiné :Le retournement du fascia transversalis avec fixation au ligament pectiné, proposé par GF Begin, est en règle générale facile à réaliser sous laparoscopie. La fixation est faite avec des agrafes ou avec des sutures. Il faut se méfier des structures nerveuses situées en avant du fascia transversalis, surtout en utilisant des sutures.
C'est notre technique de référence.
1. Ligament pectiné
2. Fascia transversalis retourné
• Muscle droit
Fixation au muscle droit :Le retournement du fascia transversalis avec fixation à la face postérieure du muscle droit, proposé par G Wantz en chirurgie ouverte, est facile à réaliser sous laparoscopie. La fixation est faite avec des agrafes ou avec des sutures. Il faut se méfier des structures nerveuses situées en avant du fascia transversalis, surtout en utilisant des sutures.
1. Face postérieure du muscle droit
2. Fascia transversalis retourné
3. Ligament pectiné
• Pariétalisation du cordon
Proposée par Stoppa, elle consiste à libérer le cordon spermatique entouré de son fascia du péritoine postérieur. Le cordon reste alors au contact des vaisseaux iliaques qu’il protège. Chez la femme, le ligament rond est rarement décollable du péritoine. Il est préférable d’en faire la section en sous-péritonéal.
1. Vaisseaux épigastriques
2. Vaisseaux spermatiques
3. Conduit déférent
4. Ligament rond
15. La prothèse
• Prothèse
Le défect pariétal est réparé par mise en place d’une prothèse non résorbable de grande taille dans l’espace prépéritonéal après pariétalisation du cordon spermatique. La prothèse doit être large (au minimum 15 cm de large et 10 cm de haut), non résorbable et résistante. Elle est biocompatible et intégrable. La plupart des auteurs utilisent des prothèses de polypropylène à mailles, mais on note une tendance actuelle à utiliser des prothèses plus souples.
• Type
• Prothèses
De nombreuses prothèses peuvent être utilisées, mais la plupart des auteurs utilisent des prothèses de polypropylène. Au début de notre expérience, nous utilisions des prothèses de polypropylène tissé ; actuellement, notre préférence va à l'utilisation de prothèses plus légères de polypropylène non tissé.
Les prothèses doivent couvrir largement la région musculo-pectinéale et la face postérieure du ligament pectiné.
• Polypropylène tissé
La plupart des auteurs utilisent ce type de prothèse, notamment à larges mailles qui permettent de voir les structures anatomiques sous-jacentes. On leur reproche leur rigidité qui explique cependant une bonne mémoire de forme facilitant leur mise en place.• Polypropylène non tissé
De différentes épaisseurs (de 50 à 90 g / m2), elles sont souples, atraumatiques, faciles à poser. Elles présentent, d'autre part, un effet hémostatique.Elles ont notre préférence sauf dans les hernies de grande taille.
• Taille et forme
• Prothèse unilatérale
La prothèse doit recouvrir largement la région inguino-crurale. 1. Prothèse unilatérale
2. EIAS
• Prothèse bilatérale
La prothèse doit recouvrir largement la région inguino-crurale. 1. Prothèse bilatérale
2. EIAS
• Hernies unilatérales
En cas de hernies unilatérales, elle mesure au moins 15 cm de large sur 10 cm de haut latéralement et 12 à 14 cm de haut médialement. Sa forme polyédrique moins haute en dehors est de pose facile. L’angle supéro-interne arrondi facilite la pose dans l’espace pré-vésical.
1. Bord latéral
2. Bord inférieur
• Hernies bilatérales
En cas de hernies bilatérales, la prothèse en une pièce mesure au moins 27 cm de large sur 10 cm de haut latéralement et 12 à 14 cm de haut médialement.16. Mise en place
• Principe
La prothèse doit couvrir largement la zone inguino-fémorale disséquée. La prothèse est enroulée pour être introduite dans la cavité abdominale où elle est positionnée dans l'espace sous-péritonéal.• Enroulement prothèse
• Technique
L’enroulement est différent selon qu’il s’agit d’une prothèse unilatérale ou bilatérale, mais le principe reste le même. Il s’agit d’enrouler la prothèse pour l’introduire dans la cavité abdominale par un trocart et faciliter sa pose dans l’espace sous-péritonéal.• Prothèse unilatérale
Prothèse unilatérale (15 X 10) :La prothèse est enroulée de dehors en dedans et d’avant en arrière. L’enroulement peut être maintenu par un fil de suture moyennement serré ou un système introducteur spécifique ou une pince laparoscopique.
• Prothèse bilatérale
Prothèse bilatérale (27 X 10) :La prothèse est enroulée de bas en haut et d’avant en arrière en laissant libre son bord supérieur. Elle doit être maintenue enroulée à l’aide de deux fils de suture disposés à droite et à gauche pour faciliter sa manipulation.
• Introduction de la prothèse
L’introduction se fait dans le trocart de 12 mm en visant la région opératoire. Le bord inférieur de la prothèse est saisi par une pince fenêtrée, puis la prothèse est poussée dans le trocart optique sus-ombilical en visant la région rétro-pubienne. L'endoscope est alors réintroduit dans le trocart sus-ombilical.• Positionnement de la prothèse
• Déroulement
La prothèse sera déroulée progressivement, soit de dedans en dehors, soit de haut en bas selon le type de prothèse avec ou sans fixation préalable.1. Bilatérale
2. Unilatérale
• Prothèse unilatérale
Le bord inférieur de la prothèse est positionné en arrière du pubis dans l’espace pré-vésical et la prothèse est déroulée progressivement. La prothèse est déroulée de dedans en dehors et passe au-dessus du cordon spermatique pariétalisé.• Prothèse bilatérale
La prothèse est placée en arrière de la paroi abdominale dans l'espace prépéritonéal. Le bord supérieur de la prothèse est positionné sur la ligne des EIAS sans être déroulée. C'est après fixation à la paroi abdominale que la prothèse sera déroulée de haut en bas en recouvrant les cordons spermatiques pariétalisés.17. Fixation
• Fixation
La fixation de la prothèse nous semble indispensable pour éviter le risque de récidive (2 cas sur 20 patients dans notre expérience).La prothèse est fixée au ligament pectiné et au pubis. Elle est également fixée sur son bord supérieur à la paroi abdominale.
Il ne faut pas fixer la prothèse en bas et en dehors dans le triangle de la douleur et le triangle de la mort.
1. Fixation au ligament pectiné et au pubis
2. Fixation au bord supérieur
3. Fixation au bord interne
• Moyens de fixation
Résorbables ou non, ils doivent permettre une fixation efficace de la prothèse pendant au moins 15 jours, le temps que la fibrose s’installe et fixe la prothèse globalement.- sutures : ce moyen de fixation a notre préférence. Nous recommandons un à deux points de suture au fil résorbable.
- agrafes en titane appliquées par une pince de 10 mm droite ou angulable ;
- agrafes d’ancrage appliquées par une pince de 5 mm.
• Ligament pectiné
Fixation au ligament pectiné :En se méfiant de la veine corona mortis.
• Fixation à la paroi
Le bord interne de la prothèse est fixé à la paroi abdominale antérieure.Le bord supérieur de la prothèse est fixé à la paroi abdominale antérieure sur la ligne des EIAS.
Le bord supérieur de la prothèse peut être fixé par une suture continue au fil résorbable monobrin.
1. Vaisseaux épigastriques
18. Fermeture/péritoine
• Fermeture
La fermeture de l’incision péritonéale doit être parfaite, sans tension. La persistance d’une brèche peut être source d’une occlusion par incarcération d’une anse ou d’adhérences sur la prothèse (1 / 1000).Elle peut être réalisée en bord à bord ou en faisant chevaucher les lambeaux (suture en paletot).
On utilise soit des agrafes, soit des sutures.
• Moyens de fermeture
• Principe
Que la fermeture soit faite par suture ou par agrafage, il est nécessaire d’avoir un minimum d’entraînement pour réaliser cette suture sans déchirer le péritoine. Les systèmes d’agrafage facilitent ce temps chirurgical.• Agrafes
Elles nécessitent l’utilisation d’un trocart de 10 / 11 mm. Les pinces, à usage unique, sont soit droites, soit angulables. Très efficaces, en titane, elles ne doivent prendre que le péritoine.• Sutures
Par un surjet simple ou un surjet aller-retour, elles permettent une fermeture étanche et efficace, surtout dans les cas difficiles où le péritoine est fragile et déchiré. Les orifices simples peuvent être fermés par suture ou agrafage.• Lambeau péritonéal
Réajustement du lambeau péritonéal :Le lambeau péritonéal inférieur est soulevé pour recouvrir l’incision initiale dont le bord supérieur doit être dépassé.
1. Incision péritonéale
2. Lambeau péritonéal inférieur
• Fermeture péritonéale
Elle doit être étanche pour éviter le risque d’incarcération d’anse intestinale, responsable d’occlusion.19. Période postop
Dès le réveil, le lever est autorisé.La reprise de l’alimentation est possible le jour même.
La sortie est envisagée le jour même pour beaucoup d’auteurs anglo-saxons, en règle générale, le lendemain de l’intervention.
L’activité physique est possible dès le lendemain avec reprise de l’activité professionnelle vers J3.
L’activité physique lourde et sportive est possible vers J15.
La prise en charge postopératoire comprend également :
Surveillance des plaies et du transit ; miction
Prévention de la phlébothrombose.
20. Conclusion
La voie d’abord trans-abdomino-prépéritonéale (TAPP) est une intervention parfaitement codifiée.Elle permet de reproduire l’intervention décrite par Stoppa avec une agressivité moindre.
Sa morbidité faible, surtout liée à la courbe d’apprentissage est équivalente à la voie d’abord totalement extrapéritonéale (TEP). Sa reproductibilité est excellente, mais semble plus difficile que les techniques chirurgicales de réparation herniaire par approche antérieure. Elle nécessite une parfaite connaissance anatomique de la région inguinale postérieure.
21. Reference