Bypass gástrico l Roux-en-Y por laparoscopia para el tratamiento de la obesidad mórbida tras fundoplicatura de Nissen

Diferentes estudios han demostrado que la realización de un bypass gástrico Roux-en-Y tras una intervención para tratar el reflujo esofagogástrico en pacientes con obesidad mórbida o síntomas recurrentes de reflujo es factible y totalmente segura. Este vídeo muestra un bypass gástrico laparoscópico en un paciente que había sido sometido a un procedimiento de Nissen por laparoscopia en 1999. El paciente, de 56 años de edad, presenta un IMC de 40, así como una diabetes mellitus resistente al tratamiento.

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Bypass gástrico l Roux-en-Y por laparoscopia para el tratamiento de la obesidad mórbida tras fundoplicatura de Nissen

Authors

F Costantino, B Dallemagne, J Marescaux

Abstract

Diferentes estudios han demostrado que la realización de un bypass gástrico Roux-en-Y tras una intervención para tratar el reflujo esofagogástrico en pacientes con obesidad mórbida o síntomas recurrentes de reflujo es factible y totalmente segura. Este vídeo muestra un bypass gástrico laparoscópico en un paciente que había sido sometido a un procedimiento de Nissen por laparoscopia en 1999. El paciente, de 56 años de edad, presenta un IMC de 40, así como una diabetes mellitus resistente al tratamiento.

Mots-clés

Bypass, gástrico, laparoscópico, Roux-en-Y, tratamiento, obesidad, mórbida, fundoplicatura, Nissen

Type de vidéo

Vidéo chirurgicale

Durée

13'28''

Publication

2010-11

Popularité

Favoris

Favorites Media

Audio

Sous-titres

E-publication

WeBSurg.com, Nov 2010;10(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01es3116.htm

Bypass gástrico l Roux-en-Y por laparoscopia para el tratamiento de la obesidad mórbida tras fundoplicatura de Nissen

1. Introducción 00'18''

Este vídeo muestra un bypass gástrico laparoscópico en un paciente que había sido sometido a un procedimiento de Nissen por laparoscopia en 1999. El paciente, de 56 años de edad, presenta un IMC de 40, así como una diabetes mellitus resistente al tratamiento.

2. Exploración y desmontaje de la válvula de Nissen 00'40''

Como podemos observar, los trócares se colocan de forma habitual. Se efectúa la exploración a nivel del antiguo montaje del mecanismo valvular de Nissen, que será obviamente desmontado. Esta operación se lleva a cabo a nivel de las adherencias entre el estómago y el borde inferior izquierdo del hígado. Se identifican las suturas utilizadas en el procedimiento de Nissen. Estos puntos nos ayudan a efectuar una disección sobre los planos del tejido cicatrizal que se forma como consecuencia del procedimiento. Se lleva a cabo una adhesiolisis de liberación de diferentes adherencias, lo que nos permite identificar nuestras referencias anatómicas, esto es, la válvula de Nissen y el pilar que se encuentra a la izquierda del gancho. El pilar ha sido disecado durante el procedimiento anterior, lo que nos ayuda a llevar a cabo el desmontaje. Podemos observar una nueva sutura fijada hacia el pilar derecho del diafragma.

3. Pasaje retrogástrico 02'41''

Una vez se ha desmontado la válvula, tratamos de obtener el pasaje retrogástrico a ese nivel. Utilizamos maniobras romas y una coagulación monopolar de 15 Watios para evitar cualquier tipo de lesión a nivel térmico. Se efectúa el pasaje retrogástrico a través de los dos pilares.

4. Liberación del flap izquierdo 03'12''

Podemos observar el flap de la válvula izquierda, que será desmontado de su pasaje transgástrico y transesofágico con ayuda de la coagulación monopolar. Se continúa con la liberación para poder introducir de manera fisiológica este flap posterior, que presenta múltiples adherencias entre el esófago, el estómago y ambos pilares del diafragma. Para evitar cualquier tipo de sangrado, llevamos a cabo una coagulación progresiva, lo que nos permite liberar de manera completa el flap y colocarlo de manera ortotópica. Una vez obtenida la liberación de las adherencias a nivel de los vasos cortos —que habían sido movilizados en la operación previa—, podemos liberar nuestras referencias anatómicas.

5. Colocación de la cinta de tracción 04'30''

Para continuar la disección a nivel del entrecruzamiento diafragmático, colocamos una cinta de tracción, que permite obtener una traccion suficiente. Nos colocamos entre el primer y el segundo vaso gástrico derecho para efectuar la entrada a la transcavidad de los epiplones, controlando los vasos hacia la inserción en la curvatura menor.

6. Apertura de la transcavidad de los epiplones 05'03''

Una vez se ha efectuado esta entrada y se ha abierto la transcavidad de los epiplones, podemos comenzar a explorar el estómago en su cara posterior, delimitando y observando el tejido sano, que podrá seccionarse.

7. Comienzo de la gastrectomía 05'21''

Tras ello, se coloca una pinza de sutura mecánica lineal de 60 mm con carga azul, que nos permite efectuar un primer corte horizontal. Se lleva a cabo un segundo corte vertical justo en la intersección de las líneas de suturas. Para ello, se necesita la colaboración de la mano del primer ayudante para poder obtener una línea de sección de buena calidad. Para evitar la formación de cualquier tipo de bolsa gástrica posterior (un error muy frecuente cuando se lleva a cabo este tipo de cirugía), debemos obtener un pasaje bien visible y de manera posterior a nivel del ángulo esogástrico, lo cual es indispensable durante la disección de mismo. Tras ello, se aplica un segundo y un tercer cargador de sutura mecánica lineal de 60 mm para llevar a cabo la gastrectomía de manera segura.

8. Refuerzo de la línea de sutura 05'30''

Se efectúa una sutura con monofilamento reabsorbible a nivel de la línea de sutura mecánica. Para ello, utilizamos material de tipo PDS 3/0. Este tipo de sutura permite enterrar la línea de sutura mecánica, si bien ningún estudio ha demostrado que este tipo de sutura evite fístulas u otro tipo de complicaciones. Aun así, estamos convencidos de que el control hemostático de la línea de sutura es mucho más seguro con la aplicación de una sutura continua. Se coloca una sutura continua sobre el remanente gástrico hasta el entrecruzamiento de la línea de sutura horizontal y el comienzo de la vertical, puesto que llevaremos a cabo una anastomosis gastroyeyunal mediante la inserción de una pinza de sutura mecánica.

9. Gastrostomía y colocación de una sutura “bolsa de tabaco” 07'54''

Llevamos a cabo una ligera gastrostomía e introducimos por vía oral una pinza de sutura mecánica PCEEA 25. Tras ello, colocamos una sutura de tipo “bolsa de tabaco” para obtener un tejido compacto a nivel de la anastomosis. Esta sutura se efectúa mediante un hilo monofilamento 3/0 tipo PDS. Utilizamos un sistema de anudaje externo creado por el profesor Leroy.

10. Anastomosis gastroyeyunal latero-lateral 09'01''

Una vez terminado el procedimiento supramesocólico, accedemos al espacio inframesocólico. Llevamos a cabo un contaje de 70 cm a nivel del asa duodenal, la cual se fija a nivel del ligamento redondo. Marcamos el asa duodenal, tras lo cual efectuamos el contaje a 1,50 m de la misma. Llevamos a cabo una fijación transitoria a nivel del asa duodenal y del asa común, lo cual nos permitirá ejercer tracción y efectuar una anastomosis latero-lateral anisoperistáltica. A continuación, ejercemos tracción sobre el asa duodenal y el asa común, y llevamos a cabo una enterotomía en ambas asas. Introducimos una pinza de sutura mecánica lineal blanca de 60 mm que nos permitirá efectuar la anastomosis de manera completamente segura. Tras ello, se lleva a cabo el disparo y se cierra la brecha intestinal, para lo cual se coloca una sutura corrida PDS 3/0 de monofilamento reabsorbible. Colocamos un punto en el ángulo inferior de la brecha mesentérica, lo cual nos permite ejercer una tracción perfecta a nivel del ángulo superior de la misma y así tener un cierre de la brecha abdominal excelente. Efectuamos la anastomosis con una sutura corrida. Tras ello, se anuda la sutura colocada en el ángulo inferior. A continuación cerramos la brecha mesentérica, lo que evita cualquier pasaje al intestino delgado, evitando una oclusión interna en el período postoperatorio.

11. Sección del asa alimentaria y anastomosis gastroyeyunal 12'08''

Efectuamos la ablación del punto de sección de manera transitoria y seccionamos el asa intestinal, que en este momento se convierte en el asa alimentaria. En este caso, se lleva a cabo mediante la grapadora Endo-GIA de 60 mm, cargador blanco. Se efectúa un control vascular del asa alimentaria y se lleva a cabo una enterotomía con ayuda del Ligasure®. Introducimos a través del abdomen una pinza de sutura mecánica de 25 mm, llevamos a cabo la perforación intestinal, y podemos proceder a la anastomosis gastroyeyunal latero-terminal con ayuda de este dispositivo de sutura mecánica circular.

12. Test con azul de metileno 13'08''

Efectuamos un test con azul de metileno que no muestra ningún tipo de fuga y controlamos que la línea de sutura esté en buen estado. Tras ello, llevamos a cabo la sección del asa ciega con la grapadora Endo-GIA 60 mm, cargador blanco.

13. Cierre del espacio de Petersen 13'40''

El procedimiento termina mediante el cierre del espacio de Petersen con ayuda de un hilo monofilamento no reabsorbible de tipo anudaje externo 3/0.