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Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
CANCER DU CÔLON DROIT EN OCCLUSIONDr M Simone , Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France 1. Description Ce cas illustre par l’iconographie une occlusion colique secondaire à un cancer de l’angle colique droit. L’imagerie est typique. Le choix thérapeutique en urgence est discuté dans le contexte de l’âge de la patiente (92 ans). 2. Mots-clésCôlon droit, cancer 3. PatientFemme, 92 ans 4. Antécédents médicaux- cardiomyopathie ischémique ; - deux infarctus ces 3 dernières années ; - démence sénile. 5. Motif d'hospitalisation- douleurs abdominales ; - arrêt des matières et des gaz depuis 48 heures. 6. Examen cliniqueL'abdomen est tendu, tympanique, il existe une asymétrie abdominale accentuée sur la droite. Les anses intestinales se dessinent sur la paroi abdominale. La palpation et le toucher rectal sont sans particularités. 7. Bilan biologique- globules blancs 13000 ; - CRP 30 ; - TGO, TGP, GGT, dans les limites de la normale ; - phosphatases alcalines augmentées à 3 fois la normale. 8. Abdomen sans préparationL'abdomen sans préparation en position orthostatique met en évidence de nombreux niveaux hydro-aériques. 9. Examen tomodensitométriqueL'examen tomodensitométrique met en évidence un épaississement de l'angle colique droit en position sus-hépatique avec une sténose de la lumière intestinale qui sont parfaitement identifiées. Le côlon droit est très dilaté. On trouve des diverticules coliques et le scanner identifie une lithiase biliaire. 10. Image 1Cette image montre une distension majeure du caecum (a), et confirme l'existence d'une occlusion intestinale de l'intestin grêle. 11. Image 2Cette image montre un côlon droit rempli de matières (a) avec une image aérique en amont d'un épaississement de la paroi de l'angle colique transverse droit (b). Une lithiase biliaire est visible. 12. Image 3Cette image montre la distension du côlon droit rempli de matières (a), ainsi que la zone de l'obstruction néoplasique (b). 13. Diagnostic préopératoireIl s'agit d'une occlusion abdominale sur un néoplasme de l'angle colique transverse droit occlusif. Une suspicion de migration lithiasique peut être évoquée devant la présence d'une lithiase biliaire et d'une élévation des phosphatases alcalines. 14. Options thérapeutiquesLes options thérapeutiques sont les suivantes : - hémicolectomie droite ; - caecostomie de décharge ; - iléostomie latérale de dérivation ; - dérivation interne (anastomose iléo-transverse court-circuitant la tumeur) ; - cholécystectomie. 15. DiscussionLes interventions de décompression peuvent être envisagées chez une patiente âgée en mauvais état général. Toutefois la caecostomie n'est pas adaptée, car elle ne règle pas le problème de l'occlusion. Chez une patiente inopérable, l'iléostomie pourrait être envisagée sous anesthésie locale. Si une anesthésie générale peut être réalisée, il est préférable de réaliser au moins une dérivation interne apportant un confort maximal à la patiente et si possible une résection tumorale. 16. Procédure opératoireAprès évaluation anesthésique préopératoire, un geste chirurgical sous anesthésie générale est accepté. Une laparotomie exploratrice est réalisée qui confirme l'existence d'une dilatation diastatique pré-perforative du côlon droit, qui a un diamètre de 15 cm avec une lacération séreuse sur 10 cm. La mise en évidence de ces lésions impose une hémicolectomie droite. Dans le même temps opératoire est réalisée une cholécystectomie. 17. Examen anatomopathologiqueAdénocarcinome bien différencié de stade T3, N1, M0 18. Suivi postopératoireLe transit reprend au 3è jour postopératoire et l'alimentation est débutée au 4è jour postopératoire. L'évolution est simple avec sortie du service au 10è jour postopératoire. 19. DiscussionL'option thérapeutique retenue dépend essentiellement de l'état général du patient. La décision d'un geste chirurgical réalisé sous anesthésie générale doit entraîner le geste chirurgical à même d'offrir une qualité de vie optimale au patient. La résection tumorale complétée d'une anastomose immédiate représente dans ce cas la solution idéale. L'adénocarcinome représente 95 % des tumeurs du côlon et la troisième cause de cancer chez la femme. Il représente la troisième cause de décès par maladie néoplasique. Le diagnostic positif de tumeur colique est habituellement réalisée au décours d'une symptomatologie d'appel. Le cancer colorectal touche dans 51% des cas le côlon sigmoïde, dans 10 % le côlon gauche, dans 7% le côlon transverse, dans 3 à 4 % les angles splénique et hépatique et dans 25 % des cas le côlon droit avec une répartition de 15 % pour le caecum et de 10% pour le côlon ascendant. Les symptômes les plus fréquents sont des rectorragies (58 %), des douleurs abdominales (52 %), des modifications du transit allant jusqu'à l'occlusion (51 %), et une anémie (57 % des cas). La présence de sang occulte dans les selles n'est retrouvée que dans 77 % des cas. La durée de la symptomatologie avant le diagnostic est habituellement de 14 semaines. Il n'existe pas de concordance entre la durée de la symptomatologie, le stade de la maladie, l'âge du patient ou la localisation de la tumeur. Comme dans l'observation présentée, la découverte tardive d'un cancer du côlon droit est relativement fréquente en particulier chez les patients âgées en raison de la pauvreté des signes d'appels. 20. Références
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