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Chirurgie de la surrénale : surrénalectomie droite laparoscopique
作者群
摘要
La technique de chirurgie de la surrénale : surrénalectomie droite laparoscopique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de petites tumeurs sécrétantes des surrénales, de syndrome de Conn, de syndrome de Cushing et d'adénome virilisant.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligature des veines, ligature des artères, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligature des veines, ligature des artères, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-07
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普通的
最愛
 音訊
       |
數位出版
WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr211.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr211.htm
Chirurgie de la surrénale : surrénalectomie droite laparoscopique
1. Introduction
La première surrénalectomie par voie d’abord antérieure a été réalisée en 1889 ; la première laparoscopie a été réalisée en 1912. Ce n’est qu’en 1992 que Gagner et al. ont réalisé la première surrénalectomie sous laparoscopie.Cette voie d’abord s’est depuis imposée comme la référence, car elle offre de multiples avantages :
- un abord mini-invasif qui facilite la réalisation de l’intervention ;
- une vue grossie du champ opératoire ;
- un contrôle premier des pédicules vasculaires, même et surtout chez l’obèse ;
- une absence de douleur postopératoire liée à l’absence de cicatrice ;
- une durée d’hospitalisation réduite liée à la voie d’abord choisie et à la disparition de la morbidité directement liée à l’incision.
2. Anatomie
• Localisation
La glande surrénale droite, plus volumineuse que la glande surrénale gauche, est une glande endocrine de forme variable indispensable à la vie. Elle est située d’une part au-dessus de la partie supérieure du bord interne du rein droit et d’autre part au bord droit et en arrière de la veine cave en position très profonde et très haute (position rétropéritonéale). Elle se situe à l’intérieur de la loge rénale droite sans être solidaire du rein.• Vascularisation artérielle
• Pédicule supérieur droit
Le pédicule supérieur droit naît dans la majorité des cas de l’artère phrénique inférieure gauche. Formé de courtes branches descendantes, ces dernières pénètrent dans la glande surrénale droite au niveau de sa partie supérieure.• Pédicule moyen droit
Le pédicule moyen droit naît directement de l’aorte. Formé de courtes branches, ces dernières rejoignent la glande surrénale au niveau de sa partie moyenne.• Pédicule inférieur droit
Situé en position inféro-antérieure par rapport à la glande surrénale droite, le pédicule inférieur droit naît habituellement de l’artère rénale droite. Formé de courtes branches, ces dernières traversent la glande surrénale au niveau de sa partie inférieure.• Vascularisation veineuse
• Veine surrénale principale
La veine surrénale principale est issue de la glande droite et se jette directement, après son court trajet horizontal, dans la veine cave inférieure sur sa face postéro-latérale.• Veine surrénale accessoire
Dans 4 à 10 % des cas, une veine surrénale accessoire issue de la glande, se jette dans une veine sus-hépatique inférieure. L’absence de son contrôle peut être à l’origine d’une hémorragie importante.La veine surrénale accessoire peut également se jeter dans une veine phrénique inférieure.
• Variation/veine surrénale principale
La veine surrénale principale peut exceptionnellement être dédoublée.3. Indications
Indications- petites tumeurs sécrétantes ;
- syndrome de Conn ;
- syndrome de Cushing ;
- adénome virilisant.
Indication relative
Les tumeurs bilatérales sont considérées comme une indication relative lorsqu’on considère la durée globale nécessaire à la réalisation d’une intervention pour tumeurs bilatérales.
Contre-indications
Liées au patient :
- antécédents chirurgicaux (importants risques d’adhérences rendant l’approche transpéritonéale impossible) ;
- antécédents en chirurgie rénale ou pancréatique (dissections hasardeuses).
Liées à la glande surrénale :
- grosse glande de plus de 10 cm ;
- cancer de la glande surrénale ou suspicion de cancer ;
- tumeur féminisante de la glande surrénale (souvent cancéreuse).
Remarques
L’hypertension intra-crânienne et les troubles de la coagulation sont des contre-indications standards pour des interventions sous laparoscopie.
L’âge, l’obésité et les défaillances cardiaques ou respiratoires ne sont plus considérées comme des contre-indications.
4. Période préop
La localisation des lésions bénignes dépend du type de pathologie.Examens physiques : en fonction de la pathologie (indépendant de la chirurgie)
Examens radiologiques : tomodensimétrie, IRM, scintigraphie, autres (phlébographie, artériographie…)
Analyses biologiques : en fonction de la pathologie
Traitements médicaux : en fonction de la pathologie ; indépendant de la chirurgie (sauf pour le phéochromocytome)
Depuis les publications de Meurisse et al. (1995) et Fernandez-Cruz et al. (1996), le phéochromocytome n’est plus considéré comme une contre-indication.
Fernandez-Cruz et al. ont suggéré de remplacer le CO2 par de l’hélium.
La plupart des auteurs proposent l’utilisation d’alpha et de bêta bloquants ; certains auteurs proposent l’utilisation d’une préparation à base d’inhibiteurs calciques.
5. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale ;- intubation oro-trachéale ;
- décubitus latéral strict ;
- les deux jambes fléchies pour prévenir le risque d’élongation du nerf fémoral ;
- billot sous le flanc gauche ;
- table cassée de façon à élargir l’espace entre l’épine iliaque antérieure et le rebord costal inférieur.
• Équipe
1. Le chirurgien se place du côté de l’abdomen du patient.2 + 3. Deux assistants sont dans le dos du malade. Chacun dispose de son propre moniteur vidéo.
• Équipement
1. Table2. Appareil d’anesthésie
3. Colonne laparoscopique
4. Moniteurs
5. Bistouri électrique
6. Table muette
Afin d'opérer dans des conditions de sécurité optimale, le bloc opératoire doit être ergonomique.
La salle doit être suffisamment grande pour pouvoir accueillir le matériel d'anesthésie et de laparoscopie ainsi qu'une table d'opération parfaitement adaptée aux interventions.
6. Position des trocarts
• Pneumopéritoine
Un pneumopéritoine de 12 mm Hg est créé selon la technique habituelle avec une aiguille de Veress insérée dans le flanc droit du patient à 5 cm de l’ombilic.Pour une surrénalectomie droite par voie d’abord transabdominale, quatre trocarts seulement sont habituellement nécessaires.
• Optiques
Le premier trocart de 10 mm à être mis en place est le trocart optique de 0° sous le rebord costal sur la ligne axillaire antérieure.Chez le patient maigre, on préférera peut être introduire ce premier trocart sous contrôle direct de la vue par ''open-laparoscopie''.
• Opérateurs
Le deuxième trocart de 10 mm est mis en place à 5 cm du trocart optique, mais plus décalé par rapport à la ligne axillaire antérieure, plus antérieur de 2 cm.• Écarteurs
Deux autres trocarts de 10 mm sont mis en place sous contrôle de la vue à 7 cm de part et d’autre du premier trocart, sous le rebord costal.Ils accueillent chacun les pinces à préhension permettant l’exposition des structures à disséquer ; seul le trocart situé le plus à gauche accueille l’écarteur à foie.
7. Instruments
• Optiques
Seule une optique de 0° est habituellement utilisée.Une optique augmentée de 30° peut parfois s’avérer nécessaire, en particulier :
- chez les patients obèses ;
- en cas de volumineuse tumeur.
• Écarteurs
Un 2è trocart de 10 mm est placé sous le rebord costal gauche à 10 cm du processus xiphoïde. Il sert à introduire une pince à préhension de 5 ou 10 mm.• Autres
Système de lavage-aspirationSac d’extraction
8. Principes de base
Nous avons défini une stratégie opératoire qui permet la dissection complète de la glande surrénale droite sans qu’elle ait pour autant été identifiée.La veine cave constitue le repère anatomique principal.
La dissection débute par la veine cave pour deux raisons : elle est facilement identifiable et elle mène directement à la glande surrénale droite.
Il est donc inutile de disséquer la glande en elle-même. Seuls les repères anatomiques que sont la veine cave et la veine rénale droite doivent être respectivement disséqués vers la gauche et vers le bas afin de délimiter le champ opératoire.
9. Exploration
La glande surrénale droite est située le long de la partie sus-hilaire du bord interne du rein, qu’elle coiffe parfois en son pôle supérieur, notamment chez les patients maigres. Entourée de graisse, sa consistance est ferme, mais elle reste extrêmement friable : cela rend sa manipulation chirurgicale particulièrement difficile.La vidéoscopie permet une exploration complète de la cavité abdominale.
Cette exploration permet de vérifier les éventuelles adhérences périspléniques ou coliques risquant de rendre la dissection laborieuse.
10. Exposition
• Écartement du foie
La glande surrénale droite est haut située en arrière du foie.L’objectif de l’exposition est donc d’écarter le foie hors du champ opératoire pour faciliter l’accès aux vaisseaux.
• Incision du péritoine sous-hépatique
L’intervention débute par l’incision du péritoine sous-hépatique au crochet coagulateur ou aux ciseaux coagulateurs. Cela permet de libérer le ligament triangulaire du foie et de mobiliser entièrement le foie.
La vésicule, située en dehors du champ opératoire, est ignorée.
• Mobilisation du foie
Un écarteur à foie atraumatique, introduit dans le trocart situé le plus à gauche, permet de récliner délicatement le foie vers le haut sans le léser. Aucune tension ne doit être exercée sur le foie. Le foie est maintenu dans cette position pour toute la durée de l’intervention.La glande surrénale droite peut être identifiée chez le patient maigre et à peine soupçonnée chez le patient obèse.
11. Dissection
• Identification de la veine cave
La mobilisation du foie permet de repérer la veine cave (1). Sa dissection inférieure puis supérieure permet la découverte de la veine rénale (2), limite inférieure de la dissection, puis de la veine surrénale principale (3).• Identification de la veine rénale
La dissection commence sur le bord latéral gauche de la glande afin d’exposer la veine cave.Cette dernière est ensuite disséquée vers le bas pour permettre l’identification de veine rénale qui constitue le repère anatomique inférieur du champ opératoire.
• Veine surrénale principale
La dissection se poursuit vers le haut sur le bord droit de la veine cave. Elle constitue le repère anatomique nécessaire à la localisation de la veine surrénale principale. La veine surrénale principale semble toujours moins haut situé qu’elle ne l’est en réalité.
12. Ligature des veines
• Veines surrénales
Dès lors, la veine surrénale principale (1) et la veine surrénale accessoire (2), lorsqu’elle existe, sont ligaturées l’une après l’autre.• Veine surrénale principale
La position latérale stricte du patient entraîne une position très antérieure de la veine surrénale principale. Elle facilite sa dissection qui est réalisée sur 1 cm afin d’appliquer les deux clips dans des conditions de sécurité optimales.
La veine est ensuite sectionnée et la glande abaissée.
• Veine surrénale accessoire
La dissection se poursuit ensuite à la face inférieure du foie à la recherche de la veine surrénale accessoire qui, lorsqu’elle est présente (4 à 10 % des cas), se jette dans la veine sus-hépatique droite par un trajet très court.Elle est disséquée, clippée et sectionnée.
13. Ligature des artères
• Artère surrénale moyenne
À ce moment de l’intervention, il s’agit alors de procéder à la dissection des artères.Afin de faciliter l’accès au pédicule artériel moyen, la glande peut être réclinée vers le bas et la droite avec un tampon monté sur une pince atraumatique.
L’artère surrénale moyenne, issue de l’aorte, est localisée derrière ou en dessous de la veine surrénale principale. L’artère est repérée et disséquée à partir de l’aorte dans le tissu adipeux, clippée, puis sectionnée.
• Artère surrénale supérieure
L’artère surrénale supérieure, issue d’une artère phrénique inférieure, est identifiée sur la partie haute de la glande, sous le foie. Elle est disséquée, clippée, puis sectionnée.La partie supérieure de la glande est alors totalement libérée du foie. Après avoir récliné la glande en position inféro-latérale, le diaphragme apparaît libre de toutes ses attaches.
• Artère surrénale inférieure
L’artère surrénale inférieure, habituellement issue de l’artère rénale, est localisée sur la face inféro-postérieure de la glande. La glande est réclinée vers le haut et vers la droite à l’aide d’un tampon monté. La glande est complètement libérée sur sa face droite ainsi que de ses adhérences postérieures pour permettre la dissection, l’application de clips et la section de l’artère surrénale inférieure.Le pôle inférieur et la face interne de la glande sont ensuite complètement libérés de la veine cave et des vaisseaux rénaux.
• Orientation après traction
1. Artère polaire supérieure2. Artère surrénale inférieure
La traction sur la glande peut modifier l'orientation d'une artère polaire supérieure et le chirurgien risque de la confondre avec l'artère surrénale inférieure.
14. Fin de l’intervention
• Fin de la dissection
La quasi-totalité du système vasculaire de la glande ayant été sectionné, la fin de l’intervention consiste en la libération complète de la glande afin de réaliser son extraction.La dissection minutieuse des dernières attaches entre la partie inféro-externe de la glande et le pôle supérieur du rein est réalisée au crochet coagulateur monopolaire ou à l’aide d’une pince bipolaire.
• Extraction
La glande entièrement libérée est alors saisie par une pince atraumatique et introduite dans le sac d’extraction.L’extraction en elle-même se fait à travers l’un des orifices de trocart qui peut être légèrement agrandi selon les cas.
Le système d’aspiration est éventuellement mis en place et maintenu pendant 24 heures.
• Contrôle et fermeture
L’hémostase est immédiatement vérifiée.L’aponévrose de chaque orifice de trocart (de 10 mm) est refermée par une suture de fil résorbable.
Un drain de Redon aspiratif peut être laissé en place dans l’espace de dissection.
15. Période postop
Le patient peut se lever le jour de l’intervention.La reprise d’une alimentation liquide commence le soir de l’intervention.
L’alimentation complète reprend à J1.
Le patient peut sortir à J2 ou J3.