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Chirurgie de la surrénale : surrénalectomie gauche laparoscopique
Authors
Abstract
La technique de chirurgie de la surrénale : surrénalectomie gauche laparoscopique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de petites tumeurs sécrétantes des surrénales, de syndrome de Conn, de syndrome de Cushing et d'adénome virilisant.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligature des veines, ligature des artères, fin de la dissection/extraction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligature des veines, ligature des artères, fin de la dissection/extraction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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 Publication
2001-07
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E-publication
WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr210.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr210.htm
Chirurgie de la surrénale : surrénalectomie gauche laparoscopique
1. Introduction
La première surrénalectomie par voie d’abord antérieure a été réalisée en 1889 ; la première laparoscopie a été réalisée en 1912. Ce n’est qu’en 1992 que Gagner et al. ont réalisé la première surrénalectomie sous laparoscopie.Cette voie d’abord s’est depuis imposée comme la référence, car elle offre de multiples avantages :
- un abord mini-invasif qui facilite la réalisation de l’intervention,
- une vue grossie du champ opératoire,
- un contrôle premier des pédicules vasculaires, même et surtout chez l’obèse,
- une absence de douleur postopératoire liée à l’absence de cicatrice,
- une durée d’hospitalisation réduite liée à la voie d’abord choisie et à la disparition de la morbidité directement liée à l’incision.
2. Anatomie
• Localisation
La glande surrénale gauche, moins volumineuse que la glande surrénale droite, est une glande endocrine de forme variable indispensable à la vie. Elle se situe à l’intérieur de la loge rénale, au-dessus de la partie supérieure du bord interne du rein gauche auquel elle n’est pas solidaire.• Vascularisation artérielle
• Pédicule supérieur gauche
Le pédicule supérieur gauche naît dans la plupart des cas de l’artère phrénique inférieure gauche. Formé de courtes branches descendantes, ces dernières pénètrent dans la glande surrénale gauche au niveau de sa partie supérieure.• Pédicule moyen gauche
Situé en arrière de la veine surrénale accessoire, le pédicule moyen gauche naît dans la plupart des cas directement de l’aorte. Formé de courtes branches, ces dernières traversent la glande surrénale au niveau de sa partie moyenne.• Pédicule inférieur gauche
Situé en position inféro-antérieure par rapport à la glande surrénale gauche, le pédicule inférieur gauche naît habituellement de l’artère rénale gauche. Formé de courtes branches, ces dernières traversent la glande surrénale au niveau de sa partie inférieure.• Veine surrénale principale
La vascularisation veineuse de la glande surrénale gauche est essentiellement assurée par la veine surrénale principale qui reçoit les veines phréniques inférieures gauches. La veine surrénale principale se jette dans la veine rénale gauche.• Veine phrénique
La vascularisation veineuse de la glande surrénale gauche est essentiellement assurée par la veine surrénale principale qui reçoit les veines phréniques inférieures gauches. La veine surrénale principale se jette dans la veine rénale gauche.3. Indications
Indications- petites tumeurs sécrétantes ;
- syndrome de Conn ;
- syndrome de Cushing ;
- adénome virilisant.
Indication relative
Les tumeurs bilatérales sont considérées comme une indication relative lorsqu’on considère la durée globale nécessaire à la réalisation d’une intervention pour tumeurs bilatérales.
Contre-indications
Liées au patient :
- antécédents chirurgicaux (importants risques d’adhérences rendant l’approche transpéritonéale impossible),
- antécédents en chirurgie rénale ou pancréatique (dissections hasardeuses).
Liées à la glande surrénale :
- grosse glande de 8 à 10 cm,
- cancer de la glande surrénale ou suspicion de cancer,
- tumeur féminisante de la glande surrénale (souvent cancéreuse).
Remarques
L’hypertension intra-crânienne et les troubles de la coagulation sont des contre-indications standards pour des interventions sous laparoscopie.
L’âge, l’obésité et les défaillances cardiaques ou respiratoires ne sont plus considérées comme des contre-indications.
4. Période préop
La localisation des lésions bénignes dépend du type de pathologie.Examens physiques : dépend de la pathologie (indépendant de la chirurgie)
Examens radiologiques : tomodensimétrie ; IRM ; scintigraphie ; autres (phlébographie, artériographie…)
Analyses biologiques : en fonction de la pathologie
Traitements médicaux : en fonction de la pathologie ; indépendant de la chirurgie (sauf pour le phéochromocytome)
Depuis les publications de Meurisse et al. (1995) et Fernandez-Cruz et al. (1996), le phéochromocytome n’est plus considéré comme une contre-indication.
Fernandez-Cruz et al. ont suggéré de remplacer le CO2 par de l’hélium.
La plupart des auteurs proposent l’utilisation d’alpha et de bêta-bloquants ; certains auteurs proposent l’utilisation d’une préparation à base d’inhibiteurs calciques.
5. Bloc opératoire
• Patient
Le patient est installé en décubitus latéral droit en position de lombotomie.Un billot placé sous la fosse lombaire controlatérale permet d'ouvrir le champ opératoire et facilite ainsi le placement des trocarts.
• Équipe
1. Le chirurgien fait face au patient. 2 + 3. Deux assistants sont dans le dos du malade. Chacun dispose de son propre moniteur vidéo.
• Équipement
1. Table2. Appareil d’anesthésie
3. Colonne laparoscopique
4. Moniteurs
5. Bistouri électrique
6. Table muette
Afin d'opérer dans des conditions de sécurité optimale, le bloc opératoire doit être ergonomique.
La salle doit être suffisamment grande pour pouvoir accueillir le matériel d'anesthésie et de laparoscopie ainsi qu'une table d'opération parfaitement adaptée aux interventions.
6. Position des trocarts
• Optique
Le trocart optique de 0° est introduit sur la ligne axillaire antérieure.• Opérateurs
Le deuxième trocart de 10 mm, exclusivement opérateur, est placé sur la ligne axillaire antérieure en arrière du trocart optique.• Écarteurs
Deux trocarts de 10 mm placés de part et d’autre du premier trocart sous le rebord costal serviront alternativement d’écarteur ou d’opérateur.7. Instruments
• Pneumopéritoine
Un pneumopéritoine de 13 mm Hg est créé selon la technique habituelle.Quatre trocarts seulement sont habituellement nécessaires.
La position des trocarts peut être modifiée en fonction de la morphologie des patients.
• Optiques
Seule une optique de 0° est habituellement utilisée.Une optique augmentée de 30° peut parfois s’avérer nécessaire, en particulier :
- chez les patients obèses ;
- en cas de volumineuse tumeur.
• Opérateurs
La dissection est habituellement menée au crochet.Il est toutefois possible d’utiliser les instruments ci-contre.
• Écarteurs
Un 2è trocart de 10 mm est placé sous le rebord costal gauche à 10 cm du processus xiphoïde. Il sert à introduire une pince à préhension de 5 mm.• Autres
Système de lavage aspirationSac d’extraction
8. Principes de base
L’approche de la glande surrénale gauche est paradoxalement plus difficile que celle de la droite. Nous avons défini un plan opératoire précis pour permettre l’isolation complète de la glande surrénale sans qu’elle soit pour autant identifiée.
La clé de la réussite pour cette intervention est de débuter l’intervention par la dissection du ligament phrénico-splénique au crochet dissecteur. Cette dissection est réalisée à proximité du diaphragme, mais suffisamment loin pour pouvoir distinguer la grande courbure de l’estomac et le pilier gauche.
Cela permet de mobiliser entièrement la rate qui s’écarte du champ opératoire vers la droite de même que la queue du pancréas. Il n’est plus nécessaire d’exercer une traction médiane sur la rate.
L’angle colique gauche n’est pas disséqué, même s’il est nécessaire de libérer quelques adhérences pariétales pour permettre l’introduction du trocart externe.
9. Exploration
• Exploration de la cavité
La vidéoscopie permet une exploration complète de la cavité abdominale.• Pathologies associées
Cette exploration permet de vérifier les éventuelles adhérences périspléniques ou coliques risquant de rendre la dissection laborieuse.10. Exposition
• Mobilisation de la rate
Pour faciliter l'accès aux vaisseaux de la glande surrénale, la rate doit basculer hors du champ opératoire.Cette bascule est réalisée grâce à la section du ligament phrénico-splénique.
Le décubitus latéral permet d'exposer le ligament phrénico-splénique.
• Section du ligament spléno-rénal
La dissection commence en bas de la rate et remonte jusqu'au pilier gauche du diaphragme.La face postérieure de la rate est disséquée, puis celle du pancréas. La bascule du bloc spléno-pancréatique permet l'abord de la veine rénale et la découverte de la veine surrénale principale.
• Intérêt de l’écholaparoscopie
Au début de notre expérience, avant qu’une stratégie précise ait été définie en ce qui concerne la dissection vasculaire, une conversion en chirurgie à ciel ouvert a été réalisée sur un patient, car la glande surrénale n’avait pas été identifiée dans le tissu adipeux péri-rénal. Miccoli et al. ont également rencontré ce problème qu’ils ont résolu grâce à l’exploration à l’écholaparoscopie qui permet d’identifier la glande.L’écholaparoscopie facilite la localisation de la surrénale.
11. Dissection
• Veine splénique
La dissection de la veine splénique et de la queue du pancréas sur une longueur d'au moins 5 cm, permet la découverte progressive de la veine rénale, puis de la veine surrénale.La dissection de la veine splénique se poursuit sur une longueur d'au moins 5 ou 7 cm sur la face postérieure du pancréas.
• Veine rénale
La dissection de la veine splénique permet de repérer la veine rénale, qui doit être parfaitement identifiée.Elle est alors disséquée à son tour, sur sa face supérieure jusqu'à la découverte de la veine surrénale principale.
• Veine surrénale
La veine surrénale principale est disséquée vers le haut sur une longueur de 2 cm.Cette dissection permet de découvrir la confluence avec une veine phrénique inférieure.
12. Ligature des veines
• Veine surrénale principale
Une fois localisée, la veine surrénale principale (1) préalablement disséquée est clippée au ras de la veine rénale, puis sectionnée.• Veine phrénique inférieure
La veine phrénique inférieure (1) est ensuite disséquée au crochet, clippée, puis sectionnée à son tour.13. Ligature des artères
• Artère surrénale moyenne
L’artère surrénale moyenne (1), issue de l’aorte, est localisée derrière la veine surrénale accessoire.L’artère est repérée, disséquée à partir de l’aorte dans les tissus adipeux, clippée puis sectionnée.
• Artère surrénale supérieure
La bascule délicate de la glande vers l’extérieur est alors nécessaire pour faciliter l’accès à l’artère surrénale supérieure (1) située sur la face droite interne supérieure de la glande. Ce geste opératoire est réalisé avec un tampon monté sur une pince atraumatique.L’artère surrénale supérieure, issue d’une artère phrénique inférieure, est identifiée sur la partie haute de la glande. Elle est disséquée, clippée, puis sectionnée. La partie supérieure de la glande est alors totalement disséquée du diaphragme.
• Artère surrénale inférieure
La dissection se poursuit progressivement sur les faces supérieure et postérieure puis sur la face externe gauche de la glande qui sont libérées de leurs tissus adipeux.Une nouvelle bascule de la glande vers le haut, également réalisée avec un tampon monté sur une pince atraumatique, est nécessaire. Elle facilite en effet la recherche du pédicule surrénal inférieur (1).
Ce dernier est issu de l’artère rénale et localisé sur la face inféro-postérieure de la glande. Il se présente souvent sous forme de 2 à 3 rameaux vasculaires. Ils sont disséqués au crochet, clippés, puis sectionnés.
• Rameaux vasculaires
Chez certains patients, le pédicule inférieur se présente sous forme de rameaux qui doivent alors être disséqués afin de compléter la dissection artérielle.À ce moment de l’intervention, la glande est totalement libérée du rein.
14. Fin dissection/extraction
• Fin de la dissection
La quasi-totalité du système vasculaire de la glande ayant été sectionnée, la fin de l’intervention consiste en la libération complète de la glande afin de réaliser son extraction.La dissection minutieuse des dernières attaches entre la partie inféro-externe de la glande et le pôle supérieur du rein est réalisée au crochet coagulateur monopolaire ou bipolaire.
• Extraction
La glande entièrement libérée est alors introduite dans le sac d’extraction.L’extraction en elle-même se fait à travers l’un des orifices de trocart qui peut être légèrement agrandi selon les cas.
• Contrôle et fermeture
A la fin de la procédure, un drain aspiratif peut éventuellement être mis en place et laissé pour une durée de 24 à 48 heures.15. Période postop
Le patient peut se lever le jour de l’intervention.La reprise d’une alimentation liquide commence le soir de l’intervention.
L’alimentation complète reprend à J1.
Le patient peut sortir à J2 ou J3.