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Chirurgie du sphincter oesophagien supérieur (technique ouverte)

Authors

Abstract

La technique de chirurgie du sphincter oesophagien supérieur (technique ouverte) présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du diverticule pharyngo-oesophagien (de Zenker).
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition du sphincter, crico-myotomie, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

Media type

Publication

2002-05

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E-publication

WeBSurg.com, May 2002;2(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr249.htm

Chirurgie du sphincter oesophagien supérieur (technique ouverte)

1. Introduction

En 1926, une spasticité du muscle crico-pharyngé était reconnue dans la pathogenèse du diverticule pharyngo-œsophagien, appelé diverticule de Zenker. La première myotomie du muscle crico-pharyngé dans le traitement d’une dysphagie haute a été publiée en 1951 (Kaplan, 1951).
La dysphagie oropharyngée est un symptôme secondaire à la difficulté de propulser le bol alimentaire solide ou liquide de la cavité orale, vers l’œsophage cervical. Que la cause soit neurogène, musculaire ou idiopathique, le traitement consiste souvent en une myotomie de la jonction pharyngo-œsophagienne postérieure, incluant le muscle crico-pharyngé. Cette technique est la même dans son approche, qu’il y ait ou non un diverticule pharyngo-œsophagien. La chirurgie permet de lever l’obstacle fonctionnel à la déglutition (Duranceau, 1995).

2. Anatomie

• Anatomie topographique

Les points de repère pour l’incision sont les suivants :
1. Lobule de l’auricule
2. Incisure jugulaire
3. Bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien

• Anatomie locale

1. Muscle platysma
2. Nerf cutané sensitif
3. Muscle omo-hyoïdien
4. Muscles pré-thyroïdiens
5. Veine thyroïdienne moyenne
6. Artère thyroïdienne inférieure
7. Lobe gauche de la glande thyroïde
8. Fascia cervical profond
9. Œsophage cervical, région du muscle crico-pharyngé
10. Oropharynx inférieur et postérieur

• Physiopathologie

Cette difficulté à propulser des aliments de l’oropharynx vers l’œsophage cervical est à l’origine de trois types de symptômes :
- régurgitation pharyngo-nasale ;
- régurgitation pharyngo-orale ;
- aspiration laryngo-trachéale (Duranceau, 1995).
Ces trois symptômes résultent d’un obstacle fonctionnel au niveau du muscle crico-pharyngé. Il peut s’agir d’un défaut ou d’une incoordination de relaxation du muscle, ou encore d’un relâchement incomplet bien que coordonné. Ce dernier mécanisme a été démontré par Cook en 1992 pour le diverticule de Zenker (Cook et al., 1992).

3. Indications

Une crico-myotomie est indiquée lorsque l’exploration fonctionnelle (radiologie, manométrie, endoscopie) d’une dysphagie identifie l’obstacle au niveau du muscle crico-pharyngé (Duranceau, 1997). L’origine de cette dysphagie peut être :
- neurogène : accident vasculaire cérébral ; sclérose latérale amyotrophique ;
- myogénique : dystrophie oculo-pharyngée ;
- structurelle : dysfonction idiopathique du sphincter œsophagien supérieur avec ou sans diverticule pharyngo-œsophagien.
Il existe 4 facteurs de bon pronostic pour le succès fonctionnel de la chirurgie (Duranceau, 1995) :
- le déclenchement volontaire intact de la déglutition ;
- le mouvement normal de la langue à la déglutition ;
- la phonation intacte ;
- l’absence de dysarthrie.
La seule contre-indication est liée à l’éventuel mauvais état général du patient.

4. Période préop

- radiologie : étude en ciné de la déglutition en position antéro-postérieure et latérale (Duranceau, 1995) ; essentiel au diagnostic ;
1. Vue antérieure
2. Vue latérale

- scintigraphie : non essentielle, mais elle apporte des informations quantitatives utiles pour un suivi postopératoire à long terme, surtout dans les dysphagies autres que le diverticule de Zenker (Taillefer et Duranceau, 1988) ;
- endoscopie : surtout pour éliminer une cause mécanique, dont le cancer et les corps étrangers ;
- manométrie œsophagienne et de la déglutition : essentielle pour confirmer ou infirmer les maladies autres que le diverticule de Zenker (Castell, 1995; Mason, 1998).

Il faut s’assurer des bonnes capacités respiratoires du patient. Ces patients font souvent des pneumonies d’inhalation qui doivent être traitées avant la chirurgie.

Dans le cadre de la prévention des phlébites, il faut s’assurer de la bonne hydratation du patient. Un traitement thrombo-prophylactique, médicamenteux (héparine) ou mécanique (compressions pneumatiques séquentielles) est fortement recommandé.

5. Bloc opératoire

• Patient

- anesthésie générale (monitoring anesthésique standard avec ECG et saturomètre) ;
- intubation orotrachéale ;
- décubitus dorsal ;
- épaules soulevées légèrement par un billot ;
- cou en extension et tourné vers la droite pour un abord cervical gauche.

• Équipe

1. Le chirurgien se trouve à gauche du patient face au site de l’incision.
2. L’assistant est en face du chirurgien, à la droite du patient.
3. L’instrumentiste est à gauche du chirurgien, mais peut aussi être en face à droite de l’assistant.
4. L’anesthésiste

• Équipement

1. Table
2. Appareil d’anesthésie
3. Colonne thoracoscopique (facultative)
4. Moniteurs
5. Table muette
6. Grande table

6. Instruments

1. Loupe
2. Petits tampons montés
3. Tube nasogastrique
4. Bougie œsophagienne

- loupes (grossissement multiplié par 2,5 ou 3,5) recommandées ;
- bistouri lame n°15 et bistouri électrique à faible puissance durant la myotomie ;
- petits tampons montés sur pince pour contre-traction durant la myotomie ;
- instruments de base pour dissection, ouverture et fermeture ;
- bougie œsophagienne de Maloney ou similaire de 36 French ;
- tube nasogastrique et seringue de 50 ml pour test d’étanchéité aérienne de la zone de myotomie.

7. Grands principes

Le principe de cette chirurgie est d’enlever complètement l’obstacle fonctionnel crico-pharyngé. Par une voie d’abord ouverte cervicale gauche, la dissection est réalisée jusqu’à l’espace rétro-pharyngé et rétro-œsophagien au-delà du fascia cervical profond pour donner accès à toute la face postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne (1). Il faut réaliser une myotomie qui vise à soulever et à réséquer un rectangle de musculeuse couvrant 6 cm de longueur à partir de l’œsophage jusqu’au pharynx :
- 2 cm sur l’œsophage cervical proximal ;
- 2 cm sur le muscle crico-pharyngé ;
- 2 cm proximalement sur l’oropharynx inférieur et postérieur.
La muqueuse est respectée. Si le diverticule est présent et s’il mesure moins de 4 cm de longueur, il est suspendu à la paroi postérieure du pharynx (2) ; s’il est plus long, (3) il est réséqué et la lèvre résiduelle est suspendue de la même façon.

8. Exposition/sphincter

• Incisions

1. Nerf cutané transverse cervical
L’incision cutanée débute juste au-dessus de l’incisure jugulaire et remonte le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche sur les deux tiers d’une ligne qui part de l’incisure jugulaire jusqu’au lobe de l’oreille.
Le muscle platysma est incisé. Le nerf cutané transverse cervical est identifié. Il faut essayer de le préserver si possible, selon les variations anatomiques, pour éviter une anesthésie de la région de l’angle de la mandibule.

• Sections

• Muscles

1. Muscle omo-hyoïdien
Les muscles omo-hyoïdien et pré-thyroïdiens gauches sont sectionnés.

• Veines

1. Veine thyroïdienne moyenne
La veine thyroïdienne moyenne est ligaturée, puis sectionnée tout comme parfois une veine faciale située plus haute vers la tête.

• Approches

• Nerf laryngé

1. Ligature latérale de l’artère thyroïdienne inférieure pour préserver le nerf laryngé récurrent
Juste sous les muscles pré-thyroïdiens sectionnés, l’artère thyroïdienne inférieure est identifiée. Il faut la ligaturer le plus latéralement possible pour éviter tout traumatisme du nerf laryngé récurrent.

• Fascia cervical profond

L’assistant tire et soulève latéralement vers lui le larynx pour mettre en tension le fascia cervical profond afin de l’ouvrir.

9. Crico-myotomie

• Crico-myotomie

• Rotation postérieure

1. Cartilage cricoïde
L’anesthésiste introduit une bougie œsophagienne de 36 French par la bouche du patient dans le tiers proximal de l’œsophage.
L’assistant expose la paroi postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne en effectuant une rotation axiale de 90° du larynx saisi par le bord latéral gauche en même temps que le lobe thyroïdien. Cette manœuvre expose la zone de myotomie au chirurgien et met la paroi légèrement sous tension par dessus la bougie.
La myotomie consiste à réséquer une pièce rectangulaire de la jonction pharyngo-œsophagienne postérieure. Elle se fait prudemment pour éviter une perforation de la muqueuse en alternant cautérisation à faible puissance avec la myotomie à l’aide de la lame du bistouri de manière à assurer une hémostase et une visualisation parfaite de la muqueuse.

• Dissection diverticule

1. Cartilage cricoïde
2. Diverticule
En présence d’un diverticule de Zenker, ce dernier est contourné et son collet est disséqué progressivement jusqu’à la muqueuse. La limite supérieure de la myotomie se termine environ 1 cm au-dessus du collet, sur la paroi postérieure du pharynx.
Le lambeau musculaire est réséqué.

• Contrôle de l’étanchéité

Un test d’étanchéité est réalisé systématiquement par les voies aériennes. La bougie de Maloney est retirée et remplacée par un tube nasogastrique ; les orifices latéraux du tube sont placés en regard de la myotomie. Puis en coordination avec le chirurgien, l’anesthésiste injecte quelques seringues de 30 à 50 ml d’air alors que la cavité opératoire est remplie d’eau. Il faut vérifier qu’il y n’a pas de fuite d’air. En présence d’une fuite, un petit point de fil résorbable 3.0 ou 4.0 est posé. Le test est reproduit jusqu’à absence de bullage. Puis une fois le test négatif, l’extrémité du tube nasogastrique est poussé jusque dans l’estomac.

• Si diverticule(s)

• Moins de 4 cm

1. Diverticule
2. Face postéro-supérieure du pharynx
Si le diverticule mesure moins de 4 cm, il est suspendu avec 3 ou 5 points de fil en soie ou en polypropylène contre la face postérieure et supérieure du pharynx.

• Plus de 4 cm

1. Suture mécanique
2. Suspension de la collerette
S’il mesure plus de 4 cm, il est réséqué à l’aide d’une application transverse d’une suture mécanique de 3,5 mm. Une collerette distale de 1 cm est conservée pour suspension contre le bord supérieur du muscle pharyngé, à la limite supérieure de la crico-myotomie. Le test d’étanchéité est ensuite réalisé après remplacement de la bougie par le tube nasogastrique comme au cours de l’étape précédente.

10. Fermeture

L’hémostase est réalisée au bistouri électrique. En cas de saignement pendant ou après la myotomie, surtout au niveau du pharynx, une hémostase par point de fil résorbable 4.0 est recommandée. Toute coagulation intempestive sur la muqueuse dénudée après la myotomie peut causer une nécrose et une fistule.
Le platysma est refermé avec du fil résorbable 2.0. La peau est refermée avec un surjet intradermique de fil résorbable 4.0.

11. Période postop

- mobilisation du patient dès que possible ;
- tête de lit inclinée à 30° jusqu’au lendemain de l’intervention.
Si le moindre doute subsiste sur une possibilité de fistule, un transit baryté est réalisé. Plusieurs incidences sont prises.
Une alimentation liquide est préconisée les premiers jours. Le patient passe progressivement à une alimentation solide vers la fin de la première semaine postopératoire, puis à une alimentation normale.
En présence de symptômes de reflux gastro-œsophagien, il faut garder la tête de lit inclinée entre 15 et 30°.

12. Complications

Complications (Sideris, 1999)
- liées à l’anesthésie ou à l’état général du patient :
- pneumonie d’aspiration ;
- cardiaques selon les antécédents du patient ;
- thrombo-emboliques.

Complications chirurgicales :
- hémorragiques ou hématomes peropératoires ou postopératoires ;
- perforations peropératoires de la muqueuse à réparer si elles sont identifiées pendant l’intervention ;
- fistule si la perforation n’est pas identifiée pendant l’intervention ou plus tardivement.

Les symptômes en sont :
- gonflements ou douleurs inhabituelles après le début de l’alimentation liquide ;
- fièvre inexpliquée.

Au moindre doute, une exploration radiologique doit être menée.
Si la radiologie met en évidence une fistule petite et borgne : le patient doit rester à jeun et mis sous antibiotiques.
Si la fistule est importante ou si l’alimentation était déjà reprise : il faut faire une exploration chirurgicale et réparer la fuite, puis fermer sur drainage, sous couvert d’antibiotiques pendant 7 à 14 jours, selon l’évolution du patient.

Le patient est revu 4 à 6 semaines après l’intervention. Il n’existe pas de suivi à long terme pour les diverticules de Zenker opérés qui sont redevenus asymptomatiques. Si le patient a une dystrophie oculo-pharyngée ou après un accident vasculaire cérébral, il doit être suivi au moins une fois par an.

13. Reference

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