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Chirurgie herniaire : technique du plug
Authors
Abstract
La technique du plug en chirurgie herniaire présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour une cure de hernies inguinales.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : anesthésie, incision, réparation.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : anesthésie, incision, réparation.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-03
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     |
E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr191.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr191.htm
Chirurgie herniaire : technique du plug
1. Introduction
En 1974, Lichtenstein utilise le premier plug de forme cylindrique pour traiter les hernies crurales et inguinales récidivées.En 1992, Gilbert utilise un plug conique pour traiter les hernies inguinales.
Un an plus tard, Rutkow et Robbins (1993) imaginent et élaborent le « Perfix plug », prothèse prédécoupée, plissée, de forme conique consolidée par des « pétales » de polypropylène disposés en dedans du cône.
Ces mêmes experts insistent sur les avantages offerts par la fermeture de l’orifice herniaire avec un plug en polypropylène :
- anesthésie locale ;
- douleur postopératoire moindre ;
- reprise rapide d’une activité physique ;
- faible taux de récidive (< 1 %) ;
- meilleure reproductibilité de la technique opératoire.
2. Anatomie
• Tissus superficiels
1. Epine iliaque antérieure et supérieure2. Muscle oblique externe
3. Aponévrose du muscle oblique externe
4. Cordon spermatique
5. Vaisseaux fémoraux
• Tissus profonds
1. Muscle transverse2. Muscle crémaster
3. Cordon spermatique
4. Vaisseaux fémoraux
5. Ligament inguinal
• Canal inguinal
1. Muscle transverse2. Muscle crémaster
3. Cordon spermatique
4. Vaisseaux épigastriques
5. Fascia transversalis
3. Indications
Indications :- tous types de hernies crurales et inguinales ;
- hernies inguinales indirectes au-delà des hernies de type I (classification de Nyhus), y compris les hernies récidivées ;
- hernies directes, y compris les hernies récidivées ;
- volumineuses hernies nécessitant souvent la mise en place d’un plug très large.
L’intervention doit être réalisée sous anesthésie locale. Elle a peu de contre-indications (patients âgés ou en mauvaise condition physique).
Contre-indications :
- patient jeune ;
- troubles de la coagulation (indication limite) ;
- cirrhose (indication limite) ;
- refus du patient ;
- allergie aux anesthésiques locaux.
4. Bloc opératoire
• Patient
Le patient est installé en décubitus dorsal, les jambes allongées et les bras placés à angle droit, maintenus dans des porte-bras.Cette position doit être confortable pour le patient comme pour l’équipe chirurgicale.
Les champs opératoires doivent largement couvrir les membres inférieurs, le thorax, la partie haute de l’abdomen et les membres supérieurs tout en laissant la tête du patient dégagée afin qu’il puisse voir le chirurgien et lui parler.
1. Exemple pour une hernie droite
• Equipe
Le chirurgien est placé du côté de la hernie à opérer.L’assistant se place en face du chirurgien.
La présence d’un instrumentiste n’est pas utile.
1. Chirurgien (hernie droite)
2. Assistant
• Equipement
1. Appareil d’anesthésie2. Table d’opération
3. Table muette
4. Bistouri électrique
Le matériel d’anesthésie doit assurer le monitorage cardiovasculaire et oxymétrique du patient. Un matériel chirurgical léger, mais adapté suffit au bon déroulement de ce type d’intervention.
• Instruments
1. Seringue2. Bistouri à lames
3. Pince atraumatique
4. Ciseaux
5. Perfix plug
6. Prothèse fendue
7. Compresses
8. Ecarteurs
9. Ecarteur auto-statique
10. Anesthésique local (lidocaïne)
5. Anesthésie
• Produits
100 ml d’une solution à base de lidocaïne contenant 0,5 % d’adrénaline sont utilisés. En général, 60 à 80 ml de solution suffisent pour garantir l’infiltration de tous les tissus.• Tissus superficiels
L’anesthésie commence par l’infiltration des tissus sous-cutanés le long de la ligne d’incision, dépassant de 1 à 2 cm les extrémités de cette dernière.• Tissus profonds
Une fois l’incision cutanée réalisée, une poche est créée dans le tissu sous-cutané depuis l’extrémité supérieure de l’incision jusqu’à l’aponévrose du muscle oblique externe.5 ml de lidocaïne sont injectés juste en dessous de l’aponévrose en prenant garde de ne pas pénétrer le cordon spermatique. L’incision du tissu sous-cutané se poursuit dans des tissus anesthésiés.
• Canal inguinal
Une fois le muscle oblique externe incisé, la branche génitale du nerf génito-fémoral est infiltrée sur le bord inférieur du cordon spermatique, à proximité de l’anneau inguinal profond.Au cours de la dissection, le sac herniaire (notamment son collet) est infiltré.
6. Incision
• Tissus superficiels
Une incision cutanée oblique de 4 à 5 cm est pratiquée le long du canal inguinal ; elle est centrée sur la zone de tuméfaction herniaire.1. Epine iliaque antérieure et supérieure
2. Tubercule pubien
• Tissus profonds
Les tissus sous-cutanés et le muscle oblique externe sont incisés afin d’ouvrir suffisamment le canal inguinal et de visualiser le cordon spermatique. L’incision de ces tissus profonds se pratique dans le sens du canal inguinal en oblique.• Canal inguinal
• Incision du cordon
Le cordon spermatique est mis sur lacs.La gaine du cordon est incisée longitudinalement pour permettre la libération du sac herniaire. Le muscle crémaster n’est pas réséqué.
• Dissection/sac herniaire
Le sac est disséqué, puis libéré jusqu’à l’anneau inguinal profond à l’aide de ciseaux et d’un bistouri électrique.• Réduction/sac herniaire
Le chirurgien pousse avec un doigt le sac herniaire en arrière, dans l’espace sous-péritonéal. C’est dans cet espace que la dissection haute est poursuivie pour permettre la libération complète du sac et la création d’une poche dans laquelle le plug sera introduit.7. Réparation
• Principes généraux
La technique du plug associe à la fois un plug conique destiné à repousser vers l’arrière et en profondeur le sac herniaire et une prothèse (feuillet superficiel) prédécoupée et fendue destinée à recouvrir le feuillet profond du canal inguinal. Les prothèses sont en polypropylène et non résorbables.
• Plug/feuillet superficiel
• Plug : caractéristiques
De forme conique et constitué de 8 corolles préfabriquées, le plug est doublé sur sa face intérieure par 2 couches de pétales en polypropylène. Il en existe différentes tailles : 4,1 cm ; 4,8 cm.• Feuillet superficiel
La prothèse est prédécoupée et en polypropylène. Elle s’accompagne d’une fente qui se termine par un orifice assurant le passage du cordon spermatique après positionnement de la prothèse en avant du mur postérieur du canal inguinal. De taille unique, la prothèse peut s’adapter à la surface à couvrir.• Plug et prothèse
• Introduction du plug
Une fois le sac herniaire repoussé, le plug est introduit par sa partie effilée, à travers l’anneau inguinal profond jusqu’à ce que la partie évasée du plug soit placée au bord de l’anneau inguinal profond, délimité par le tissu musculaire profond.• Fixation du plug
Une fois le plug en place, il est fixé au tissu musculaire de voisinage par plusieurs points non résorbables.• Feuillet superficiel
Positionnement du feuillet superficiel de la prothèse :Les deux jambages du feuillet superficiel de la prothèse sont placés de part et d’autre du cordon spermatique et suturés par un seul point. La prothèse est ensuite placée contre le mur postérieur du canal inguinal en arrière du cordon.
• Fermeture
L’aponévrose du muscle oblique externe est fermée par un fil continu à résorption lente au-dessus des structures du cordon spermatique. Les tissus sous-cutanés sont réunis par sutures à points séparés et les lambeaux de peau sont suturés par un surjet de fil à points continus intradermique.• Variation
• Topographie herniaire
1. Hernie directe (parfois récidivée) ;2. Hernie inguinale indirecte (parfois récidivée) ;
3. Hernie fémorale.
• Hernie directe
En cas de hernie directe, le cordon spermatique est écarté vers le haut ou vers le bas pour permettre la libération du mur postérieur du canal inguinal. Il est alors demandé au patient de tousser pour extérioriser la hernie.
Le sac herniaire est libéré jusqu’au fascia transversalis qui est incisé sur le pourtour du sac (notamment en cas de volumineux sacs) ; cela permet au chirurgien de repousser plus facilement le sac péritonéal avec le plug en arrière du fascia. Le plug est ensuite fixé aux berges de l’orifice du fascia.
• Hernie récidivée
Dans le cas d’une petite hernie récidivée (souvent directe), la dissection du sac herniaire se limite à la région immédiate qui entoure le sac, tout en assurant la préservation du cordon spermatique.Le fascia transversalis est incisé autour du sac. Le sac est ensuite repoussé en dedans par le plug qui est fixé aux berges de l’orifice du fascia, de la même manière que pour les hernies directes.
• Hernie crurale
Lorsque le diagnostic est posé, une incision crurale directe est réalisée. La hernie est disséquée à travers l’orifice crural ; il est inutile d’ouvrir le canal inguinal. Le sac herniaire est réduit ou réséqué et un plug de taille adaptée est introduit, puis fixé aux structures de voisinage.8. Période postop
Départ de l’hôpitalJour même de l’intervention si elle a eu lieu tôt le matin
Soins postopératoires
- antalgiques ;
- surveillance de la plaie ;
- le patient peut se doucher si le bandage est étanche ;
- points de suture retirés et contrôle effectué 10 jours après l’intervention ;
- contrôle à 1 mois, puis à 1 an.
Activités
- conduite le 2è jour ;
- charges légères < 15 kg le 2è jour ;
- activité réduite dès que la douleur disparaît ;
-activité modérée > 15 jours ;
- sports (vélo, jogging, tennis) progressivement > 21 jours ;
- activité physique lourde > 30 jours.
9. Conclusion
Cette chirurgie mini-invasive se fait sous anesthésie locale.La technique du plug pour traiter la hernie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire.
En plus du confort postopératoire et du faible taux de récidive associés à cette technique, la réduction des coûts d’hospitalisation représente un avantage pour nos systèmes de soins de santé.