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Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée pour traitement du pneumothorax
作者群
摘要
La technique de chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée pour traitement du pneumothorax présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du pneumothorax.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, résection, pleurodèse, fin d’intervention, conversion/thoracotomie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, résection, pleurodèse, fin d’intervention, conversion/thoracotomie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2002-06
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普通的
最愛
 音訊
  |
數位出版
WeBSurg.com, Jun 2002;2(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr239a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr239a.htm
Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée pour traitement du pneumothorax
1. Introduction
ÉtiologieLe pneumothorax est dû à l’entrée de l’air dans la cavité pleurale soit par les voies aériennes et le poumon, soit par la paroi thoracique suite à une lésion traumatique ou iatrogène. La pression intrapleurale passe du négatif au positif et entraîne un collapsus pulmonaire.
Épidémiologie
Le pneumothorax spontané idiopathique est le plus souvent observé chez les adolescents ou les jeunes adultes (jusqu’à 30 ans). Le pneumothorax secondaire survient principalement chez les personnes âgées. Il s’accompagne souvent d’emphysème bulleux et/ou d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Physiopathologie
Un pneumothorax sous tension résulte d’une lésion bronchique ou parenchymateuse qui agit comme un clapet et qui permet à l’air de pénétrer à l’intérieur d’une cavité pleurale intacte, mais qui en empêche son évacuation. De plus, la pression positive utilisée lors d’une ventilation mécanique thérapeutique majore les pressions dans la cavité pleurale ; le cœur et les structures médiastinales sont repoussées. Le médiastin refoule et comprime le poumon controlatéral.
Pathogenèse
La rupture de bulles dans la partie apicale des lobes supérieurs constitue la cause la plus fréquente de pneumothorax spontané. Une adhérence entre la paroi et une bulle rompue est fréquemment retrouvée lors de l’exploration. Enfin, des bulles de petite taille peuvent se voir sur le bord libre des scissures. Mais dans plus de la moitié des premiers épisodes de pneumothorax, l’exploration thoracoscopique n’identifie aucune cause.
2. Diagnostic
• Symptômes
La plupart des patients se plaignent de douleur thoracique, au repos ou à l’effort. Lors du deuxième épisode, les symptômes sont généralement les mêmes que lors du premier épisode. Dans de rares cas, un pneumothorax sous tension accompagné de dyspnée mettant un danger le pronostic vital nécessite un drainage en urgence. En cas de pneumothorax et d’hémopneumothorax spontanés dus à la rupture d’un vaisseau à l’intérieur d’une adhérence, des signes hémodynamiques peuvent s’ajouter à la détresse respiratoire.• Radiographie pulmonaire
Une radiographie pulmonaire est l’examen le plus fiable et le plus rapide. Chez les patients qui présentent de grosses bulles, ces dernières peuvent mimer un pneumothorax. La séparation entre le tissu pulmonaire et l’air est toutefois généralement convexe en présence d’une bulle ; elle est généralement concave en présence d’un pneumothorax.• Scanner
1. BullesIl ne faut pas considérer l’utilisation du scanner comme un examen diagnostique de routine, mais comme un instrument diagnostique optionnel qui permet de différencier une bulle d’un pneumothorax. Il est surtout utile pour détecter des bulles controlatérales.
3. Traitement
Objectifs générauxIl sont au nombre de trois :
1. La ré-expansion du poumon peut s’effectuer par drainage thoracique simple, suivi d’une aspiration pendant plusieurs jours avec pression négative d’environ -20 cm H2O.
2. La réparation d’une fuite nécessite généralement une intervention (suture, agrafage ou collage de la fuite parenchymateuse).
3. La prévention des récidives est obtenue par différentes techniques dont l’objectif est d’oblitérer la cavité pleurale en créant des adhérences entre la plèvre viscérale et la paroi thoracique. Cette pleurodèse peut être réalisée par la chirurgie (abrasion, pleurectomie), par la chaleur (coagulation, laser) ou encore par l’action de produits pharmaceutiques (antibiotiques, talc, sang dans la cavité pleurale).
Conditions de la chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA)
Pneumothorax spontané primitif : le débat a toujours lieu, à savoir si la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée est indiquée ou non en présence d’un premier épisode de pneumothorax spontané primitif.
En faveur de la CTVA : la forte réduction des récidives.
En sa défaveur, le coût (anesthésie, intervention, hospitalisation) et le fait qu’un drainage simple guérit 50 % des patients.
Après 10 années d’expérience en CTVA, nous avons la conviction que cette technique est sûre lorsqu’elle est réalisée par une équipe experte en thoracoscopie (Hurtgen et al., 1996). Les interventions intrathoraciques peuvent être réalisées de manière aussi extensive et généralement plus rapide que par thoracotomie seule. Des adhérences (par exemple, le long du nerf phrénique ou des vaisseaux sous-claviers) peuvent nécessiter une conversion en thoracotomie.
Pneumothorax secondaire : les conditions préliminaires semblables à la chirurgie thoracique à ciel ouvert sont nécessaires. La CTVA peut être réalisée par des chirurgiens expérimentés dans cette technique. Ceux qui ont moins d’expérience en CTVA préfèrent une thoracotomie, surtout en présence d’un emphysème et lorsque le tissu pulmonaire est fragile. Chez ces patients, il est essentiel de traiter en premier une maladie pulmonaire obstructive sous-jacente. Dans tous les cas, une conversion en thoracotomie ne peut jamais être exclue.
4. Indications
Indications - tous les cas de première récidive de pneumothorax primitifs ;
- tous les cas de première récidive de pneumothorax secondaire à condition que le chirurgien ait suffisamment d’expérience en CTVA et que le patient puisse tolérer une ventilation à poumon séparé.
Contre-indications relatives
- récidive de pneumothorax primitif après chirurgie ;
- antécédent de maladie pleurale du côté opéré.
5. Anesthésie/ventilation
Toutes les interventions thoracoscopiques sont réalisées sous anesthésie générale avec intubation sélective.Lorsque la sonde trachéale est correctement positionnée, le pneumothorax préexistant est complété par l’entrée d’air extérieur en début d’intervention, libérant ainsi le champ opératoire. Si le poumon n’est pas totalement affaissé, il faut s’aider d’une aspiration endobronchique et éventuellement administrer des bronchodilatateurs. L’insufflation de la cavité pleurale n’est pas nécessaire.
Une alternative à la sonde d’intubation sélective est le bloqueur bronchique positionné par bronchoscopie.
Il est important d’insuffler partiellement le poumon en cours d’intervention pour déceler un bullage sur le poumon collabé.
6. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale;- sonde d’intubation sélective ;
- position latérale (comme pour une thoracotomie postérolatérale classique) ;
- le bras ipsilatéral est placé horizontalement pour conserver un espace de travail extrathoracique libre pour les instruments.
• Équipe
1. La meilleure position pour le chirurgien est de se placer dans le dos du patient.2. L’assistant se place en face du chirurgien.
3. L’instrumentiste se place à côté du chirurgien.
4. L’anesthésiste se place à la tête du patient.
• Équipement
1. Colonne vidéoscopique2. Appareil d’anesthésie
3. Table d’opération
4. Table d’instrument
7. Position des trocarts
Trois trocarts sont généralement utilisés :- trocart optique paravertébral, à une distance maximale par rapport aux trocarts antérieurs ;
- trocarts opérateurs, situés dans les 3è et 9è espaces intercostaux sur la ligne axillaire antérieure.
La taille des trocarts doit être adaptée aux diamètres du thoracoscope (10 mm ou 7 mm) et des instruments utilisés. Si un thoracoscope de 7 mm est disponible, nous recommandons son utilisation puisque qu’un trocart de 7 mm est moins traumatique pour l’espace paravertébral.
Certains chirurgiens préfèrent réaliser seulement deux incisions lorsque 2 instruments sont introduits à travers un seul trocart plus large. La technique des deux incisions peut suffire en cas de manœuvres intrathoraciques simples comme des résections cunéiformes. Elle n’est pas adaptée pour des manœuvres intrathoraciques difficiles, car deux instruments dans le même trocart peuvent se gêner l’un l’autre.
8. Instruments
• Instruments mécaniques
La paroi thoracique rigide limite considérablement la manœuvrabilité des instruments dans la cavité pleurale. Par conséquent, des contraintes plus grandes pèsent sur les instruments thoraciques que sur les instruments utilisés pour des interventions laparoscopiques classiques. Avec des angles > à 45°, la friction à l’intérieur du trocart gêne la liberté de mouvement des instruments. Une plus grande liberté de mouvement à l’intérieur du thorax peut être obtenue avec des instruments courbes ou angulés. Ils agrandissent l’espace de travail intrathoracique à l’apex et au niveau du diaphragme.Des trocarts flexibles sans valves sont nécessaires.
• Autres instruments
• Coagulation HF
Les pointes des systèmes de section-coagulation monopolaire et bipolaire ou des ciseaux endoscopiques sont bien adaptées à cette chirurgie. L’instillation d’eau lors de la coagulation des bulles sous-pleurales d’emphysème peut empêcher que ces instruments ne charbonnent et causent une fuite d’air.• Laser Nd:YAG
En chirurgie thoracoscopique, un laser thermique Nd:YAG offre l’avantage d’un instrument multi-fonction (notamment la coagulation de kystes, l’hémostase ou la résection des bulles) par rapport au laser CO2.• Coagulateur à l’Argon
1. Électrode haute fréquence2. Flux d’Argon
3. Tissu
L’Argon est surtout adapté à l’hémostase de larges zones de suintement faisant suite à une pleurectomie. Il est difficile de dire si la pleurodèse est due à l’application de l’Argon sur la plèvre pariétale. Lorsqu’une pleurodèse à l’Argon est pratiquée, il semble préférable de ne pas faire une grande zone de coagulation pleurale (l’interruption des vaisseaux réduirait l’apport de fibrine). Il est donc recommandé de ne coaguler que des bandes de plèvre pariétale pour permettre le passage de fibrine.
L’application de l’Argon à l’intérieur de la cavité pleurale est sans danger sous réserve de laisser les trocarts ouverts pour réduire la pression intrapleurale.
• Agrafeuse endoscopique
Les agrafeuses endoscopiques utilisées sont surtout conçues pour la résection thoracoscopique du parenchyme pulmonaire. Elles assurent une fermeture solide du tissu le long de la ligne de résection. Quatre tailles différentes d’agrafeuses endoscopiques sont désormais disponibles (30 mm, 35 mm, 45 mm et 60 mm). L’agrafeuse de 60 mm n’offre pas toujours une marge de mouvement suffisante dans la cavité thoracique en raison de sa grande taille, surtout à l’apex. Les nouvelles agrafeuses flexibles ne compensent pas ce désavantage.9. Exploration
La première étape indispensable est une adhésiolyse complète. Les segments dorsaux, médiastinaux et diaphragmatiques du poumon sont ensuite explorés. Lors de l’exploration, une reventilation douce permet de rendre visible les bulles collabées à la surface du poumon. Une bulle qui se dissimule à la base parenchymateuse d’une adhérence, par exemple, est souvent la cause d’un pneumothorax : elle doit alors être réséquée. Les synéchies sont souvent causées par une pleurodèse antérieure ou par un drainage thoracique antérieur. Elles sont moins vascularisées et moins significatives que les adhérences en terme de récidive. Elles doivent être libérées pour permettre une exploration méticuleuse et pour éviter les cloisonnements.10. Résection
• Petites bulles
Une seule bulle dont la base parenchymateuse est étroite peut être réséquée à l’aide de deux « endoloops » renforcées par une suture pour empêcher leur glissement lors de la ré-expansion du poumon. La ligature est contrôlée visuellement lorsque le poumon est réinsufflé en fin d’intervention.• Grosses bulles
Les grosses bulles à base d’implantation large ou des zones de dystrophie bulleuse sont réséquées à l’aide d’une agrafeuse endoscopique. Le tissu pulmonaire peut être facilement guidé à l’intérieur de l’agrafeuse à l’aide d’un clamp qui doit être introduit en face de l’agrafeuse. Pour être capable de guider l’agrafeuse à la fois vers le dedans et vers l’extérieur, le trocart de l’agrafeuse doit être située en position très basse et très postérieure. Lorsque deux trocarts uniquement sont utilisés, l’agrafeuse et le clamp travaillent en parallèle, rendant plus difficile l’introduction du parenchyme entre les mors de l’agrafeuse.
• Résection cunéiforme
En l’absence de bulle ou de fuite d’air, l’intervention de choix est une résection apicale cunéiforme associée à une pleurectomie partielle.• Technique alternative
Comme alternative à la résection des bulles, la coagulation par laser ou coagulation bipolaire a démontré son efficacité, surtout pour les bulles sous-pleurales multiples. L’instillation d’eau pendant la coagulation de la paroi de la bulle permet de prévenir une fuite d’air postopératoire qui pourrait être masquée par une charbonnage.11. Pleurodèse
• Principes
Une pleurodèse complémentaire peut réduire le risque de récidive en fixant le poumon à la paroi thoracique et ainsi empêcher la pénétration d’air dans la cavité pleurale au cas où une faiblesse du parenchyme pulmonaire survenait ultérieurement. Le principe physiopathologique de création d’une adhérence entre le poumon et la paroi thoracique repose sur la sécrétion de fibrine autologue à partir de la paroi thoracique dans la cavité pleurale. Différentes solutions techniques ont été élaborées (Hurtgen et al., 1996; Van den Brande et Staelens, 1989; Wakabayashi, 1989; Inderbitzi et al., 1993).
• Pleurectomie
Une pleurectomie partielle ou totale est considérée comme la technique de pleurodèse la plus sûre. La plèvre pariétale peut être détachée très délicatement du fascia endothoracique dans la couche avasculaire par vidéoscopie. Pour commencer la pleurectomie, le clivage digital de la plèvre peut être réalisé avant l’introduction des trocarts opérateurs dans le plan extrapleural. Une dissection atraumatique à l’aide des instruments peut se poursuivre dans le plan extrapleural sous contrôle du thoracoscope intrapleural. La pleurectomie est réalisée entre la 1ère et la 5è côte, en position paramédiastinale le long des artères thoraciques internes et en position paravertébrale le long du nerf sympathique.• Pleurodèse
• Mécanique
Nous utilisons un tampon monté pour abraser la plèvre jusqu’à ce que de petites pétéchies apparaissent.• Thermique
Pour une pleurodèse thermique, le bistouri électrique, le coagulateur à l’Argon ou le laser peuvent être utilisés. L’objectif est d’induire une lésion thermique de la plèvre pariétale et d’entraîner une sécrétion de fibrine.• Talc
Le talc a été utilisé pour une pleurodèse chimique pendant des décennies avec une grande efficacité. Il provoque des adhérences serrées entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale, rendant toute ré-intervention difficile. Par conséquent, son application chez des patients jeunes est controversée. Lorsque le talc est appliqué (environ 5 g), il doit être réparti en couche fine sur le poumon ou sur la plèvre pariétale avec un pulvérisateur.12. Fin d’intervention
- réinsufflation sous contrôle de la vue ;- drains thoraciques : généralement deux drains (de 28 Ch) qui sont introduits à travers les orifices des trocarts axillaires et inférieurs, sous contrôle de la vue. Un des drains au moins doit se terminer à l’apex pour obtenir une ré-expansion complète. La dépression est de -20 cm H2O ;
- fermeture des orifices de trocarts.
13. Conversion/thoracotomie
Une conversion en thoracotomie n’est pas une complication en soi. Elle peut être nécessaire devant une complication peropératoire et lorsque l’endoscopie ne peut pas obtenir les mêmes résultats qu’une chirurgie à ciel ouvert, par exemple, lorsqu’une dissection large ou une suture importante sont nécessaires ; ou encore lorsque le chirurgien craint de méconnaître certaines lésions ou qu’une palpation manuelle est nécessaire. 14. Période postop
Drains thoraciquesEn l’absence de fuite d’air, l’aspiration est arrêtée. Si les suites sont simples, les drains peuvent être retirés après 2 à 4 jours, lorsque la radiographie du thorax montre la ré-expansion complète du poumon et l’absence d’épanchement pleural. La gestion du drainage thoracique change d’un centre hospitalier à l’autre. Elle doit être adaptée aux circonstances locales et aux expériences de chacun.
Le temps de drainage postopératoire moyen pour pneumothorax idiopathique est de 4 jours après CTVA contre 6,5 jours après une thoracotomie. Dans les pneumothorax secondaires, la différence entre thoracotomie et approche thoracoscopique n’est toutefois pas significative. Dans ces cas, les périodes de drainage plus longues ne sont pas fonction de la voie d’abord, mais de l’emphysème bulleux prolongé qui peut être responsable de fuites d’air.
Antalgiques
La réduction de la douleur postopératoire et la réduction du temps de drainage sont les avantages essentiels de l’approche mini-invasive. Dans notre protocole, les patients reçoivent régulièrement des antalgiques pendant la période de drainage. Des antalgiques administrés par voie orale lors de la période postopératoire initiale peuvent suffire. Un traitement intraveineux ou une péridurale peuvent toutefois être préférées. Il est important de traiter la douleur pour que le patient soit mobilisé immédiatement après la chirurgie. Chez certains patients, les antalgiques peuvent être nécessaires pendant plusieurs semaines après l’intervention.
Évolution postopératoire
Chez plus de 80 % des patients, la fonction respiratoire revient à des valeurs normales 6 semaines après l’intervention en ce qui concerne la capacité vitale et le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS). Pour les 20 % restant, une restriction modérée avec des valeurs de VEMS d’environ 75 % de la valeur normale est retrouvée.
Dans notre expérience, le taux de récidive global varie de 3 à 8 % suite à une CTVA pour pneumothorax. Il est comparable aux chiffres publiés dans la littérature (Mouroux et al.,1996).
15. Complications
MortalitéLe taux de mortalité pour une CTVA pour pneumothorax doit être nul chez les patients atteints de pneumothorax spontané primitif. Les patients présentant un pneumothorax secondaire sont généralement des patients plus âgés souffrant d’emphysème grave et de bronchopneumopathie chronique obstructive. Par conséquent, une mortalité postopératoire est possible, en fonction de la gravité de la maladie sous-jacente.
Hémorragie
Une hémorragie importante des artères thoraciques internes et intercostales est rare, mais possible. Elle peut être contrôlée soit par CTVA ou par la conversion, en fonction de l’expérience du chirurgien. Une hémorragie postopératoire diffuse est évidemment plus fréquente après pleurectomie que lorsqu’aucune pleurodèse n’a été pratiquée (Naunheim et al., 1995).
Lésions liées aux trocarts
Les lésions liées à l’utilisation des trocarts peuvent être évitées en créant les trajets de trocarts à l’aide de ciseaux sous contrôle digital et en utilisant uniquement des trocarts atraumatiques.
Le taux global de complications est de 5 à 8 %. Il n’est pas plus élevé que celui de la thoracotomie.
16. Conclusion
En terme de taux de récidive, les résultats de la CTVA sont aussi bons que ceux obtenus en chirurgie thoracique conventionnelle. Les avantages importants de la CTVA pour le patient sont une guérison accélérée et une diminution du traumatisme opératoire.L’expérience a montré que la thoracoscopie offre une meilleure vue de la cavité thoracique que la chirurgie à ciel ouvert, surtout dans les segments supérieurs et inférieurs du thorax. L’effet de grossissement obtenu par le thoracoscope permet de cliver bien plus précisément la plèvre du fascia endothoracique (Naunheim et al., 1995).
Une expérience substantielle est toutefois nécessaire pour maintenir le taux de complications en dessous de celui de la thoracotomie. Par exemple, une hémorragie postopératoire est principalement due à un mauvais calcul vidéoscopique de l’hémostase de la paroi thoracique après pleurectomie. L’exploration du parenchyme pulmonaire total est plus difficile par vidéo-thoracoscopie que par thoracotomie, surtout lors de la recherche d’une fuite aérique par ventilation peropératoire.
17. Reference