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Cholécystectomie chez l’enfant

La technique de cholécystectomie chez l’enfant présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la lithiase vésiculaire. L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, clips et section, extraction, fin de l’intervention. Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

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Cholécystectomie   chez   l’enfant

作者群
G Mattioli, V Jasonni
摘要
La technique de cholécystectomie chez l’enfant présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la lithiase vésiculaire.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, clips et section, extraction, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
媒體類型
刊物
2001-12
普通的
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音訊
en fr pt


數位出版
WeBSurg.com, Dec 2001;1(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr221a.htm

Cholécystectomie   chez   l’enfant

1. Introduction
Si la présence de calculs biliaires est rare chez l’enfant, le nombre de diagnostics de lithiase vésiculaire a significativement augmenté grâce à l’échographie. Un vaste programme de dépistage de lithiase vésiculaire par échographie a permis de mettre en évidence une prévalence de 0,13 % chez les enfants âgés de 6 à 15 ans (Davenport et Howard, 1998). Les avantages offerts par la chirurgie laparoscopique, tels que la réduction de la douleur et de la durée d’hospitalisation, ont favorisé la pratique de cette approche dans le traitement de la lithiase vésiculaire chez l’enfant. La durée d’hospitalisation a ainsi chuté de 70 % en moyenne, passant de 6,2 jours à 1,7 jours (Gollin et al., 1999). Chez l’adulte, le nombre de plaies des voies biliaires est cependant plus élevé en chirurgie laparoscopique (0 % à 2 %) qu’en chirurgie à ciel ouvert (0 % à 0,4 %) (Deziel et Millikan, 1993; MacFayden et al., 1998). Une étude de Calvete et al. (2000) explique ces chiffres par une surestimation de l’évolution de la courbe d’apprentissage des chirurgiens pour la réalisation de cholécystectomies laparoscopiques.
2. Anatomie
• Anatomie topographique
Le triangle hépato-cystique se situe en arrière du péritoine. La vésicule biliaire, localisée dans l'hypocondre droit, est appendue au foie à la jonction des segments IV et V.
1. Foie
2. Estomac
3. Petit omentum
4. Vésicule biliaire
5. Angle colique droit
6. Grand omentum
• Anatomie locale
Les variations anatomiques des voies biliaires et de leur système vasculaire sont très fréquentes. La parfaite connaissance de ces variations et des grands principes d’exposition et de dissection sont les garants d’une identification optimale et de la meilleure protection contre les complications au cours du geste chirurgical.
1. Fundus
2. Corps
3. Infundibulum
4. Canal cystique
5. Canal hépatique commun
6. Canal cholédoque
• Vascularisation
1. Vésicule biliaire
2. Artère cystique
3. Ganglion de Mascagni
4. Artère hépatique propre
5. Aorte abdominale
6. Veine porte
7. Artère gastro-duodénale
3. Indications
Les indications de la cholécystectomie laparoscopique chez l’enfant sont déterminées en fonction de l’évolution des calculs biliaires et de leurs symptômes. Elles sont :
- l’échec d’un traitement médicalisé de 6 à 12 mois ;
- la présence d’une lithiase vésiculaire hémolytique ;
- la lithiase vésiculaire non hémolytique ;
- les troubles de la motilité de la vésicule biliaire.

Chez les nouveaux-nés, une intervention chirurgicale est uniquement conseillée en cas de complications dues aux calculs.
L’ablation simple des calculs à travers une incision de la vésicule sans recourir à une cholécystectomie est aussi réalisée dans le cadre de troubles hémolytiques associés à une splénectomie.
4. Période préop
L’hospitalisation préalable de l’enfant n’est pas nécessaire, sauf en cas de complication (cholécystite aiguë, pancréatite biliaire ou ictère).
Les patients souffrant de pathologies hémolitiques sous-jacentes peuvent être transfusés une à deux semaines avant l’intervention.
La cholangiographie et l’échographie facilitent souvent le repérage des variations anatomiques des voies biliaires et de leur système vasculaire et l’identification de tumeurs muqueuses et de concrétions calciques ou non.

Le patient est préparé pour l’intervention de façon habituelle :
- administration d’une antibioprophylaxie à court terme ;
- mise en place d’une sonde nasogastrique maintenue en place jusqu’à la fin de la durée de l’intervention ;
- vérification de la miction, spontanée ou provoquée par la manœuvre de Credé.
5. Bloc opératoire
• Patient
Le patient est installé en décubitus dorsal.
Il est placé sous anesthésie générale, la ventilation mécanique étant assurée par intubation trachéale.
L’organisation de l’équipe (selon l’école française ou l’école américaine) est définie en fonction de la taille du patient.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à la gauche du patient (école américaine) ou entre les jambes du patient (école française).
2. L’assistant se place à la droite du patient.
3. L’instrumentiste se place à la gauche du patient.
4. L’anesthésiste se place au niveau de l’épaule gauche du patient.
• Équipement
Le moniteur et la colonne laparoscopique sont placés au niveau de l’épaule droite du patient. L’appareil d’anesthésie est placé à la tête du patient. Le bistouri électrique est placé derrière l’instrumentiste.
1. Colonne laparoscopique
2. Bloc anesthésique
3. Table d'instruments
6. Position des trocarts
• Pneumopéritoine
Le pneumopéritoine est généralement réalisé avec une aiguille de Veress introduite dans la région ombilicale. Le CO2 est insufflé à une pression de 10 à 12 mm Hg à un débit initial de 1L/min. Si l’enfant a une scoliose ou s’il a déjà subi une intervention chirurgicale dans la région supérieure de l’abdomen et si l’enfant est très jeune, nous préférons réaliser une laparotomie. Chez l’enfant de moins d’un an, la cholécystectomie est obligatoirement réalisée par laparotomie pour éviter la ponction aveugle de l’abdomen.
Si une open-cœlioscopie est réalisée, l’incision se fait sous contrôle direct du fascia et du péritoine ; une suture non résorbable est appliquée sur le fascia pour maintenir le trocart de 5 à 10 mm en place.
• Position des trocarts
Quatre trocarts sont utilisés. La position du trocart optique reste inchangée ; celle des autres trocarts varie en fonction de l’épaisseur de la paroi abdominale, selon l’âge du patient.
A : 5-10 mm (10 mm chez les enfants de plus d’un an), au niveau de l’ombilic
B : 5 mm, du côté droit le long de la ligne axillaire médiane ou de la ligne médio-claviculaire en dessous du nombril/sur la ligne axillaire antérieure droite
C : 5 mm, dans la région sous-costale droite sur la ligne médio-claviculaire/mammaire ou dans la région épigastrique
D : 5-10 mm, dans la région sous-costale gauche sur la ligne médio-claviculaire
7. Instruments
• Optique
Trocart A
1. laparoscope à 30°, 2. pince à préhension traumatique
• Opérateurs
Trocart B
1. pince à préhension atraumatique

Trocart D
2. ciseaux, 3. crochet, 4. pince à clips, 5. dissecteur atraumatique, 6. sac d’extraction, 7. système de lavage-aspiration
• Écarteurs
Trocart C
1. écarteur hépatique
8. Grands principes
Les grands temps opératoires de cette intervention sont :
1. l’exposition parfaite de la région sous-hépatique droite ;
2. l’identification des structures anatomiques ;
3. la dissection du triangle hépato-cystique ;
4. la dissection, l’application de clips et la section de l’artère cystique et du canal cystique ;
5. la cholécystectomie.
9. Exploration
Comme chez l’adulte, une exploration rapide de la cavité est obligatoire afin de repérer des variations anatomiques ou des lésions. Cette étape permet également de confirmer la faisabilité de l’intervention laparoscopique.
10. Exposition
• Refoulement de la vésicule
La région sous-hépatique droite doit être parfaitement exposée pour faciliter la parfaite identification et dissection des structures anatomiques. Selon l’école française, le fundus de la vésicule est refoulé vers le haut, en direction de l’épaule droite du patient. L’infundibulum est ensuite refoulé latéralement vers le bas pour étaler le triangle hépato-cystique.
Nous préférons l’organisation de l’équipe de l’école française, car la vésicule est refoulée vers le bas et le foie vers le haut. Cette position de l’équipe permet la visualisation parfaite du triangle hépato-cystique et des voies biliaires, sans déformation de ces dernières. Si l’équipe est organisée selon l’équipe américaine, le refoulement de la vésicule vers le haut peut entraîner selon nous une coudure avec un risque de lésion de la voie biliaire principale.
• Adhésiolyse
Il n’est généralement pas nécessaire de libérer le foie et le côlon de leurs adhérences chez l’enfant si le patient n’a jamais été opéré. Si l’enfant a déjà été traité pour atrésie duodénale, une adhésiolyse est nécessaire.
11. Dissection
• Identification du canal cystique
Le péritoine est incisé à proximité du canal cystique et de l’infudibulum avec un dissecteur atraumatique. La dissection est progressivement menée jusqu’à ce que le canal cystique soit identifié et isolé.
1. Feuillet péritonéal antérieur incisé
2. Feuillet péritonéal postérieur incisé
3. Canal cystique
• Identification de l’artère cystique
L’artère cystique est identifiée et isolée de la même façon.
1. Artère cystique
• Cholangiographie peropératoire
Il n’est pas nécessaire de réaliser une cholangiographie peropératoire si l’examen préopératoire a été réalisé dans des conditions satisfaisantes et si l’anatomie a été vérifiée. Si une migration dans la voie biliaire est suspectée, il est préférable de réaliser une cholangiographie rétrograde endoscopique après l’intervention.
• Danger
La dissection doit éviter de léser les voies biliaires et pour ce faire, les structures anatomiques doivent être parfaitement visualisées. L’absence de tissus graisseux et enflammés chez l’enfant facilite cette exposition. La survenue de petites hémorragies est possible si la dissection n’est pas soigneuse ou si la coagulation n’est pas efficace. Une sténose biliaire et des lésions de la voie biliaire principale peuvent aussi résulter d’une mauvaise dissection. En cas de complications, une conversion en laparotomie est recommandée.
12. Clips et section
• Application de clips
L’artère cystique et le canal cystique sont ligaturés l’un après l’autre avec soit des clips en titane, soit des clips résorbables ; deux sur le versant restant et un du côté de la vésicule. Des ligatures résorbables ou un scalpel à ultrasons (compte tenu de la finesse de l’artère et du canal cystiques) peuvent également être utilisés chez l’enfant.
• Section du canal cystique
Le canal cystique est coupé aux ciseaux. Il ne doit pas y avoir d’écoulement de bile. Un seul canal avec sa lumière doit apparaître une fois la section réalisée.
• Section de l’artère cystique
L’artère cystique est également sectionnée.
• Danger
Des complications précoces dues à une sténose de la voie biliaire principale peuvent survenir si le chirurgien a appliqué le clip sans en voir l’embout.
Les clips doivent être appliquées correctement et la recherche de canaux aberrants doit être systématique afin d’éviter tout écoulement biliaire. Un drain doit être mis en place si un écoulement biliaire important est suspecté.
La section de la voie biliaire principale et des canaux hépatiques doit être évitée.
13. Extraction
• Dissection de la vésicule
La vésicule est enclavée dans le foie. Elle est disséquée au crochet coagulateur ou aux ciseaux. Le tissu fin du fascia qui recouvre la capsule hépatique est retiré. La coagulation en mode monopolaire limite le risque de saignement, mais la pointe de l’instrument électrique doit néanmoins toujours rester visible. Une fois totalement libérée, la vésicule est placée au niveau du dôme hépatique. L’hémostase est vérifiée.
• Extraction de la vésicule
Le laparoscope est déplacé pour être mis dans le trocart D.
La vésicule est extraite par l’orifice ombilical une fois le trocart retiré sous contrôle permanent de la vue. Une pince traumatique de 10 mm est utilisée pour la maintenir lors de son extraction. Un sac d’extraction est utilisé lorsque la vésicule est sous tension ou si un écoulement biliaire est suspecté ; il peut être nécessaire afin de limiter le risque d’infection pariétale. Si la vésicule est pleine, un cathéter fin est introduit dans l’infundibulum pour extraire le contenu de la vésicule.
• Danger
Le duodénum et le côlon ne sont pas sous contrôle direct de la vue lors de la coagulation. Ce geste doit être réalisé délicatement, car une lésion de l’intestin peut entraîner une péritonite.
14. Fin de l’intervention
Le laparoscope est introduit dans le trocart D.
L’hémostase est vérifiée.
Le péritoine est inspecté à la recherche d’écoulement ou de collections de liquide.
Le CO2 est évacué et les orifices des trocarts refermés.
Aucun drainage n’est laissé en place.
15. Période postop
La prise en charge postopératoire doit permettre la détection de complications dues à une hémorragie, une sténose, une fuite biliaires ou une infection. La prise en charge préopératoire satisfaisante du patient, la dissection méticuleuse du triangle hépato-cystique et l’application minutieuse de clips permettent de réduire le risque de complications.

Le patient est autorisé à boire de l’eau dans un premier temps. Si aucune complication ne survient, il est ensuite alimenté au lait dès reprise du transit intestinal (sous 5 à 10 heures). L’alimentation est reprise de façon normale dès le premier jour postopératoire. L’administration d’antibiotiques est interrompue le soir de l’intervention si le patient est apyrétique.

En général, aucune sonde nasogastrique n’est laissée en place après l’opération. En cas de météorisme abdominal, une vidange gastrique et un lavement peuvent s’avérer nécessaires. Si la reprise du transit n’est pas spontanée, un lavement peut être réalisé le premier jour postopératoire. Si le patient est asymptomatique, il peut quitter l’hôpital au deuxième jour postopératoire.
16. Conclusion
Nous considérons l’approche laparoscopique comme la technique de référence pour la cholécystectomie chez l’enfant. En cas de doute lors de l’intervention ou si une exploration biliaire est nécessaire, une conversion doit être recommandée pour les chirurgiens les moins expérimentés.
17. Reference