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Cholécystectomie laparoscopique par micro-instruments
Authors
Abstract
La technique de cholécystectomie laparoscopique par micro-instruments présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection du triangle de Calot, cholangiographie peropératoire (CPO) : technique, clips et section, dissection, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection du triangle de Calot, cholangiographie peropératoire (CPO) : technique, clips et section, dissection, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-02
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E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr015.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr015.htm
Cholécystectomie laparoscopique par micro-instruments
1. Introduction
L’objectif de la micro-instrumentation est de réduire la taille des instruments :10 mm - 5 mm - 2 mm - 1,6 mm
Le but est de :
- diminuer le traumatisme pariétal ;
- diminuer les douleurs ;
- diminuer la durée d’hospitalisation ;
- améliorer le confort ;
- améliorer le résultat esthétique.
2. Anatomie
• Localisation
La vésicule biliaire, localisée dans l’hypocondre droit, est appendue au foie à la jonction des segments IV et V.Le fond vésiculaire est, en règle, situé sous le rebord costal droit.
En cas d’hydrocholécyste, il peut descendre jusqu’en fosse iliaque droite.
• Anatomie topographique
1. Foie2. Estomac
3. Petit omentum
4. Vésicule biliaire
5. Angle colique droit
6. Grand omentum
• Anatomie locale
1. Fundus2. Corps
3. Infundibulum
4. Canal cystique
5. Canal hépatique commun
6. Canal cholédoque
• Vascularisation
1. Vésicule biliaire2. Artère cystique
3. Ganglion de Mascagni
4. Artère hépatique propre
5. Aorte abdominale
6. Veine porte
7. Artère gastro-duodénale
3. Variations anatomiques I
• Variations/artère cystique
Les variations anatomiques des voies biliaires et de la vascularisation hépatique sont très fréquentes.La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.
• Variante 1
Artère cystique double née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 2
Artère cystique double, péri-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique double, épi-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 1
Artère cystique née de l'artère hépatique propre• Variante 2
Artère cystique née de la branche gauche de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique née du tronc cœliaque4. Variations anatomiques II
• Voies biliaires intra-hépatiques
1. Canal cholédoque2. Vésicule biliaire
3. Canal cystique
4. Canal hépatique droit
5. Canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques droits I
• Duplication
- canal hépatique droit unique : 53 % des cas- duplication du canal hépatique droit : 47 % des cas
LD : canal Latéral Droit
PMD : canal ParaMédian Droit
Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intra-hepatic biliary ducts. Paris: C.Couinaud, 1981.
• Trifurcation
- trifurcation biliaire supérieure : 10 % des cas- canal paramédian droit (antérieur) canal latéral droit (postérieur) canal hépatique gauche
• Glissement caudal du LD
- glissement caudal du canal latéral droit (postérieur) dans le canal principal : 6 % des cas• Glissement caudal du PMD
- glissement caudal du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal principal : 20 % des cas• Canaux hépatiques droits II
• Glissement gauche du LD
- glissement du canal latéral droit (postérieur) dans le canal hépatique gauche : 2 % des cas• Glissement gauche du PMD
- glissement du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal hépatique gauche : 6 % des cas• Division segmentaire du LD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas- division segmentaire (VI et VII) division sectorielle (paramédian) canal hépatique gauche
• Division segmentaire du PMD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas- division segmentaire (V et VIII) division sectorielle (latéral) canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques gauches
• Répartition
- branche commune pour les segments II et III et une branche séparée pour le segment IV : 80 % des cas- branche commune pour les segments III et IV et une branche séparée pour le segment II ou duplication du canal hépatique gauche : 20 % des cas
• Canal unique
- canal unique, distribution (III IV) et II : 10 % des cas• Duplication
- duplication, distribution (II III) et IV : 7 % des cas• Distribution II, (III IV)
- duplication, distribution (III IV) et II : 3 % des cas5. Variations anatomiques III
• Voies biliaires extra-hépatiques
La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.1. Canal cholédoque
2. Vésicule biliaire
3. Canal cystique
4. Canal hépatique droit
5. Canal hépatique gauche
• Voies accessoires I
• Anatomie
• Variante 1
Glissement cystique du secteur latéral droit (postérieur)• Variante 2
Canal de Luschka• Variante 3
Canal de Luschka• Variante 4
Abouchements vésiculaires séparés des secteurs droits latéral (postérieur) et paramédian (antérieur)• Voies accessoires II
• Anatomie
• Variante 1
Glissement vésiculaire du canal hépatique droit• Variante 2
Abouchement vésiculaire du canal hépatique propre• Variante 3
Convergence biliaire basse• Anomalies/abouchement du canal cystique
• Anatomie
• Variante 1
Pré-croisement, abouchement gauche• Variante 2
Rétro-croisement, abouchement gauche• Variante 3
Abouchement bas6. Variations anatomiques IV
• Facteurs morphologiques
La situation locale ou la morphologie des patients peut amener à adapter la technique à ces particularités.L’hypertrophie du foie droit ou une très grosse vésicule peut poser des difficultés de dissection. Dans ce cas, la position des trocarts peut être modifiée pour permettre un meilleur accès sous-hépatique.
• Localisation rare/vésicule
La vésicule peut exceptionnellement avoir une localisation intra-hépatique.7. Indications
IndicationsCette intervention est théoriquement indiquée dans tous les cas de cholécystectomies « réglées ».
En pratique, elle est indiquée :
- chez les patients maigres ;
- en cas de vésicule non inflammatoire.
Contre-indications
- obésité ;
- cholécystite ;
- adhérences.
Bénéfices
- moins de douleurs grâce aux incisions cutanées réduites (non démontré) ;
- esthétique (incisions de 1,6 mm 1,6 mm 2 mm 10 mm = incision totale de 15,2 mm) ;
- reprise plus rapide des activités : pas de lésion musculaire.
Inconvénients
- instrumentation coûteuse ;
- instrumentation fragile compte tenu de la souplesse des instruments de 1,6 mm et 2 mm ; il est nécessaire d’orienter parfaitement les instruments ;
- dissection difficile compte tenu de la souplesse des instruments ;
- qualité médiocre des optiques de 2 mm (dû à la conception de ces optiques où l’image est transmise par des fibres optiques et non plus par des lentilles) ;
- durée opératoire plus longue.
8. Bloc opératoire
• Patient
- décubitus dorsal ;- bras gauche à 90° ;
- bras droit le long du corps ;
- jambes écartées.
• Equipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. Le premier assistant se place à la gauche du patient.
3. Le second assistant se place selon les habitudes de l'équipe, ce qui revient le plus souvent à le trouver à la droite du patient et face au premier assistant.
• Équipement
La salle d'opération doit être suffisamment grande pour accueillir les équipements nécessaires à l'anesthésie, à la laparoscopie et aux explorations radiologiques.La table d'opération doit permettre la réalisation de radiographies peropératoires.
1. Équipement radiologique (optionnel)
2. Colonne laparoscopique
3. Appareil d'anesthésie
4. Colonne laparoscopique optionnelle
5. Table d'instruments
6. Bistouri électrique
7. Table d’opération
9. Position des trocarts
• Optique A
Taille : 10 mmEmplacement : dans l’ombilic
Instruments :
- optique : caméra ;
- opérateurs : clips, pince bipolaire, sac d’extraction.
• Opérateur B
Taille : 2 mmEmplacement : position à un tiers de la distance entre l’appendice xiphoïde et l'ombilic et à un travers de doigt de la ligne médiane
Instruments : ciseaux coagulateurs pour la dissection, système de lavage-aspiration, optique lors de l’application des clips
• Ecarteurs C et D
Taille : 1,6 mmEmplacement : position latérale droite et position sous-costale droite
Instruments : pince écarteur (assistant), pince écarteur et opérateur (chirurgien)
10. Instruments
• Optiques
Deux optiques sont nécessaires à l'intervention.L’essentiel de la dissection est réalisé à l'aide d'un endoscope de 10 mm avec vision à 0°. Une caméra 3 CCD avec une source de lumière Xenon ou Halogène est utilisée. Artère cystique et canal cystique sont au mieux visualisés à l'aide d'une optique de 10 mm.
L’optique de 2 mm laisse entrer une quantité de lumière réduite comparé à l'endoscope conventionnel. Par conséquent, la visualisation est moins nette. L’optique de 2 mm est donc uniquement utilisée pour l’application des clips et pour l’introduction dans un sac d’extraction.
Les micro-trocarts mesurent de 1,7 à 3,2 mm afin de permettre l'introduction d'instruments mesurant de 1,6 à 3 mm.
• 1,6 mm
Micro-instrumentation :- pince plate ;
- pince à « griffes » ;
- système de lavage-aspiration ;
- dissecteur ;
- ciseaux ;
- trocart stérilisable.
• 2 mm
Micro-instrumentation :- pince plate ;
- pince à « griffes » ;
- crochet ;
- ciseaux à usage unique ;
- ciseaux stérilisables ;
- trocart à usage unique ;
- optique spécifique : transmission de l’image et de la lumière par fibres optiques et non plus par lentilles.
• 10 mm
Instrumentation laparoscopique :- optique avec caméra et lumière froide ;
- sac d’extraction ;
- pince à clips (5 mm ou 10 mm).
11. Grands principes
Les principes de base de la cholécystectomie par micro-instrumentation sont identiques à ceux de la cholécystectomie conventionnelle :- identification des éléments anatomiques ;
- dissection du triangle de Calot ;
- contrôle et section du canal cystique et de l’artère cystique ;
- cholécystectomie.
12. Exploration
Le but est :- de confirmer l’opérabilité par instruments de 2 mm ;
- d’éliminer les cholécystites aiguës et les adhérences importantes.
13. Exposition
• Exposition
L'opération débute avec l'endoscope de 10 mm dans le trocart ombilical. Une pince à préhension est insérée dans le trocart le plus haut (via C) pour saisir le fond de la vésicule biliaire, en l’attirant en haut et en dehors. Une autre pince à préhension (via D) est placée sur l'infundibulum, l’écartant en bas et en dehors, ouvrant ainsi le triangle de Calot.• Danger
Lors de l'exposition de la vésicule, il faut agir avec prudence, car les instruments sont fragiles et facilement endommagés. De plus, les instruments sont tranchants et peuvent, par inadvertance, léser les organes de la cavité abdominale pendant l'insertion, le retrait et la rétraction.Le même soin doit être pris lors de la manipulation du micro-laparoscope. Le caméraman doit se servir de ses deux mains, une main le long de l'optique et l'autre main sur la caméra afin d'éviter de casser le micro-laparoscope.
• Technique
Cette étape opératoire est réalisée avec 2 pinces de 1,6 mm (via C et D), des ciseaux de 2 mm (via B) et une optique de 10 mm (via A).• Triangle de Calot
La dissection commence par l’ouverture du péritoine tendu entre vésicule biliaire et canal cystique à l‘aide d’une paire de ciseaux et d’une pince à préhension. Parfois, l'ouverture du péritoine entre la vésicule et le foie clarifie l'anatomie de la région.• Dissection anatomique
• Du canal cystique
La dissection progressive du triangle de Calot, par coagulation et section, millimètre par millimètre, des tractus fibreux, permet d’isoler totalement les éléments biliaire et vasculaire constitutifs du triangle de Calot.Le canal cystique dessine la partie inférieure du triangle de Calot. Il est habituellement disséqué en premier. Cette dissection débute au niveau de l’infundibulum et se prolonge sur environ 1 cm en restant à distance de la voie biliaire principale.
• De l’artère cystique
L’artère cystique dessine la partie supéro-externe du triangle de Calot. Elle est recherchée et disséquée au-dessus du canal cystique. La dissection est réalisée à proximité de la vésicule pour ne pas confondre l’artère cystique avec la branche droite de l’artère hépatique.15. CPO : technique
• Indications
La cholangiographie peropératoire est indiquée en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs.
Elle permet aussi d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques : variantes anatomiques et diamètre du cholédoque.
• Cysticotomie
La cholangiographie est faite par une cysticotomie antérieure hémi-circonférentielle. Cette cysticotomie doit être située à 1 cm du cholédoque pour éviter les difficultés d'introduction du cathéter de cholangiographie dues aux valvules ou aux plicatures du canal cystique.Le bord droit de la VBP doit être identifié.
• Position de la table
La table d'opération est remise à plat (suppression de la position anti-Trendelenburg et de la rotation gauche) et une légère rotation droite est effectuée afin de dégager le canal cholédoque du rachis.• Cholangiographie
• Cathéter/kit
Le cathéter ou « kit » de cholangiographie est introduit sur une longueur de 1 à 3 cm au travers de la cysticotomie. Pour faciliter l'introduction du cathéter de cholangiographie, un introducteur rigide ou un trocart sous-costal droit peut être nécessaire. Le cathéter ou « kit » est maintenu en place à l'aide d'un clip ou d'une pince.• Épreuve d'étanchéité
Une solution diluée de bleu de méthylène est injectée par le cathéter ou le « kit » de cholangiographie afin de s'assurer de l'absence de fuite.• Les 3 temps
La cholangiographie se fait en trois temps :1. Quelques millilitres de produit de contraste dilué sont injectés dans les voies biliaires sous contrôle radioscopique. Un cliché radiologique en couche mince permet alors de détecter une lithiase du cholédoque.
2. L'injection de produit de contraste est poursuivie jusqu'à obtention d'un cholangiogramme complet. Un deuxième cliché radiologique en atteste. La mise en position de Trendelenburg peut faciliter l'opacification des voies biliaires intra-hépatiques.
3. De bons passages duodénaux sous faible pression doivent être visualisés. Un troisième cliché les objective.
• Retrait du cathéter
Le cathéter ou « kit » de cholangiographie est retiré et le canal cystique est refermé par clip.• Résultats
Une lithiase de la VBP est suspectée devant : - une image de lacune(s),
- un arrêt en cupule de la progression du produit de contraste,
- une dilatation des voies biliaires,
- une absence de passage duodénal du produit de contraste.
L'analyse attentive des calculs et de la morphologie des voies biliaires permet de choisir une extraction transcystique ou par cholédochotomie.
16. Clips et section
• Nouvelle instrumentation
La position des instruments doit être modifiée pour permettre la réalisation de cette étape opératoire.L’optique de 2 mm est introduite dans le trocart médian de 2 mm à la place des ciseaux de 2 mm (via B).
La pince à clips de 10 mm est introduite dans le trocart ombilical à la place de l’optique (via A).
• Principe
L’application des clips, de 5 mm ou 10 mm, est réalisée sous contrôle du micro-laparoscope placé dans le trocart latéral gauche (via B).• Canal cystique
Un clip est mis en place en premier sur le canal cystique avec un applicateur de clip de 5 mm ou 10 mm inséré dans le trocart ombilical (via A).• Artère cystique
Un clip est mis en place, avant ou après section du canal cystique, sur l’artère cystique avec un applicateur de clip de 5 mm ou 10 mm inséré dans le trocart ombilical (via A).• Principe
La position initiale des trocarts optique de 10 mm (via A) et des ciseaux de 2 mm (via B) est rétablie.Le canal cystique et l’artère cystique sont sectionnés sous contrôle direct de la vue.
• Canal cystique
La position initiale de l’optique de 10 mm (via A) et des ciseaux de 2 mm (via B) est rétablie.Le canal cystique et l’artère cystique sont sectionnés sous contrôle direct de la vue.
• Artère cystique
La position initiale de l’optique de 10 mm (via A) et des ciseaux de 2 mm (via B) est rétablie.Le canal cystique et l’artère cystique sont sectionnés sous contrôle direct de la vue.
17. Dissection
• Dissection vésicule
La vésicule est libérée de ses attaches hépatiques en prenant soin de compléter pas à pas l’hémostase de la zone de dissection. Le manque de rigidité et la faible force de préhension des pinces peuvent rendre cette dissection laborieuse.• Introduction dans un sac
Le micro-laparoscope est ré-introduit dans le trocart médian de 2 mm (via C) pendant que la vésicule est introduite dans un sac d’extraction introduit par le trocart ombilical (via A). La vésicule est ensuite extraite par l’orifice ombilical.• Hémorragie
Une hémorragie peut survenir lors de la dissection du lit vésiculaire.• Application d’une pince
La zone hémorragique est contrôlée par hémostase provisoire à l’aide d’une pince (via D).• Coagulation bipolaire
L’optique de 2 mm est replacée en via B.La pince bipolaire est introduite par le trocart ombilical (via A) ; elle permet de réaliser la coagulation.
Des clips supplémentaires sont éventuellement appliqués pour contrôler l’hémorragie.
18. Fin d'intervention
• Epanchement
En cas d’épanchement biliaire ou sanguin durant l’intervention, par exemple durant la dissection du lit vésiculaire, la zone de dissection est lavée.• Lavage
- lavage abondant (via B)• Aspiration
- aspiration du liquide (via B)• Fermeture
L'aponévrose ombilicale est suturée à l'aide de fils résorbables.Les orifices des micro-instruments sont simplement refermés avec des pansements adhésifs.
19. Période postop
- reprise immédiate de l’alimentation et lever le soir de l’intervention ;- sortie à J1 ou J2 ;
- pas de soins spécifiques ;
- reprise des activités à J8 ;
- reprise des activités sportives à J15.