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Cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë
Authors
Abstract
La technique de cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la cholécystite aiguë.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, technique, ligature/section, extraction, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, technique, ligature/section, extraction, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-02
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E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr012.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr012.htm
Cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë
1. Introduction
La cholécystite aiguë (CA) est l’une des causes les plus fréquentes d’abdomen aigu. L’indication opératoire doit être posée rapidement.L’application de la laparoscopie à la CA n’est toujours pas unanimement acceptée. En effet, cette intervention est parfois longue et comporte un risque significatif de complications biliaires.
Aujourd’hui, les chirurgiens expérimentés soulignent néanmoins qu’au-delà de la courbe d’apprentissage, la cholécystectomie sous laparoscopie pour CA est réalisable sans danger et dans un temps opératoire raisonnable.
Plusieurs points techniques importants sont à souligner.
2. Anatomie
• Localisation
La vésicule biliaire, localisée dans l’hypocondre droit, est appendue au foie à la jonction des segments IV et V.Le fond vésiculaire est, en règle, situé sous le rebord costal droit.
En cas d’hydrocholécyste, il peut descendre jusqu’en fosse iliaque droite.
• Anatomie topographique
1. Foie2. Estomac
3. Petit omentum
4. Vésicule biliaire
5. Angle colique droit
6. Grand omentum
• Anatomie locale
1. Fundus2. Corps
3. Infundibulum
4. Canal cystique
5. Canal hépatique commun
6. Canal cholédoque
• Vascularisation
1. Vésicule biliaire2. Artère cystique
3. Ganglion de Mascagni
4. Artère hépatique propre
5. Aorte abdominale
6. Veine porte
7. Artère gastro-duodénale
3. Anatomopathologie
La CA correspond à une inflammation aiguë de la paroi vésiculaire. L’élément déclenchant est l’obstruction prolongée du canal cystique ou de l’infundibulum par un calcul ou par la réaction inflammatoire secondaire au passage d’un calcul.Il existe souvent des adhérences inflammatoires périvésiculaires aux organes de voisinage : au duodénum, au côlon droit et au grand omentum.
On distingue :
- la CA catarrhale,
- le pyocholécyste,
- la cholécystite gangreneuse.
4. Variations anatomiques I
• Variations de l’artère cystique
Les variations anatomiques des voies biliaires et de la vascularisation hépatique sont très fréquentes.La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.
• Artère cystique double
• Variante 1
Artère cystique double née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 2
Artère cystique double, péri-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique double, épi-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Origine/artère cystique
• Variante 1
Artère cystique née de l'artère hépatique propre• Variante 2
Artère cystique née de la branche gauche de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique née du tronc cœliaque5. Variations anatomiques II
• Voies biliaires intra-hépatiques
1. Canal cholédoque2. Vésicule biliaire
3. Canal cystique
4. Canal hépatique droit
5. Canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques droits I
• Duplication
- canal hépatique droit unique : 53 % des cas- duplication du canal hépatique droit : 47 % des cas
LD : canal Latéral Droit
PMD : canal ParaMédian Droit
Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intra-hepatic biliary ducts. Paris: C.Couinaud, 1981.
• Trifurcation
- trifurcation biliaire supérieure : 10 % des cas- canal paramédian droit (antérieur) canal latéral droit (postérieur) canal hépatique gauche
• Glissement caudal du LD
- glissement caudal du canal latéral droit (postérieur) dans le canal principal : 6 % des cas• Glissement caudal du PMD
- glissement caudal du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal principal : 20 % des cas• Canaux hépatiques droits II
• Glissement gauche du LD
- glissement du canal latéral droit (postérieur) dans le canal hépatique gauche : 2 % des cas• Glissement gauche du PMD
- glissement du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal hépatique gauche : 6 % des cas• Division segmentaire du LD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas- division segmentaire (VI et VII) division sectorielle (paramédian) canal hépatique gauche
• Division segmentaire du PMD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas- division segmentaire (V et VIII) division sectorielle (latéral) canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques gauches
• Répartition
- branche commune pour les segments II et III et une branche séparée pour le segment IV : 80 % des cas- branche commune pour les segments III et IV et une branche séparée pour le segment II ou duplication du canal hépatique gauche : 20 % des cas
• Canal unique : distribution II (III I)
- canal unique, distribution (III IV) et II : 10 % des cas• Duplication : distribution (II III) IV
- duplication, distribution (II III) et IV : 7 % des cas• Distribution II, (III IV)
- duplication, distribution (III IV) et II : 3 % des cas6. Variations anatomiques III
• Voies biliaires extra-hépatiques
La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.• Voies accessoires I
• Variante 1
Glissement cystique du secteur latéral droit (postérieur)• Variante 2
Canal de Luschka• Variante 3
Canal de Luschka• Variante 4
Abouchements vésiculaires séparés des secteurs droits latéral (postérieur) et paramédian (antérieur)• Voies accessoires II
• Variante 1
Glissement vésiculaire du canal hépatique droit• Variante 2
Abouchement vésiculaire du canal hépatique propre• Variante 3
Convergence biliaire basse• Anomalies/abouchement du canal cystique
• Variante 1
Pré-croisement, abouchement gauche• Variante 2
Rétro-croisement, abouchement gauche• Variante 3
Abouchement bas7. Variations anatomiques IV
• Facteurs morphologiques
La situation locale ou la morphologie des patients peut amener à adapter la technique à ces particularités.L’hypertrophie du foie droit ou une très grosse vésicule peut poser des difficultés de dissection. Dans ce cas, la position des trocarts peut être modifiée pour permettre un meilleur accès sous-hépatique.
• Localisation rare de la vésicule
La vésicule peut exceptionnellement avoir une localisation intra-hépatique.8. Indications
IndicationsSymptomatologie clinique de l’inflammation lors de l’admission :
- hyperthermie à plus de 37,5°C ;
- nausées et/ou vomissements ;
- douleurs importantes au niveau de l’hypocondre droit et/ou de l’épigastre.
Signes de CA détectés à l’échographie :
- épaississement de la paroi vésiculaire (>= 4 mm) ;
- vésicule biliaire distendue ;
- signe de Murphy au passage de la sonde d’ultrasons (US).
Contre-indications relatives
- patient au niveau IV (moribond) sur l’échelle ASA (American Society of Anesthesiologists) ou en soins intensifs (la cholécystostomie percutanée peut être une alternative chez ces patients) ;
- cholécystite gangreneuse (abcès) ;
- diagnostic tardif de la CA (au-delà de J10) ;
- manque d’expérience du chirurgien en laparoscopie.
9. Bloc opératoire
• Patient
Le patient est préparé de façon habituelle :- préparation cutanée ;
- champs stériles ;
- décubitus dorsal ;
- bras gauche à 90° ;
- bras droit le long du corps ;
- jambes écartées.
• Équipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. Le premier assistant se place à la gauche du patient.
3. Le second assistant se place selon les habitudes de l'équipe, ce qui revient le plus souvent à le trouver à la droite du patient et face au premier assistant.
• Équipement
1. Équipement radiologique (optionnel)2. Colonne laparoscopique
3. Appareil d'anesthésie
4. Colonne laparoscopique optionnelle
5. Table d'instruments
6. Bistouri électrique
7. Table d’opération
• Position école américaine
• Patient
Le patient est installé :- en décubitus dorsal,
- jambes jointes,
- bras droit le long du corps.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à gauche du patient.2. Le premier assistant se place à droite du patient.
3. Si un second assistant est présent, il se place à droite du patient.
10. Position des trocarts
• Technique standard
Dans la plupart des cas, 4 trocarts sont utilisés.Un 5è trocart, optionnel, peut s’avérer utile pour faciliter l’exposition chez les patients obèses ou en cas de saignement diffus ou de difficultés techniques.
• Optique
L’optique se positionne dans la région ombilicale ou plus haut chez le patient obèse.• Opérateurs
Les deux trocarts opérateurs se positionnent dans le flanc droit et la région sous-costale gauche. Ces trocarts accueillent pince à préhension, paire de ciseaux, crochet, dissecteur et pince à clips.• Écarteur
Le trocart écarteur est introduit dans la région épigastrique.C’est également dans ce trocart que le système de lavage-aspiration est positionné.
• Optionnel
Un 5è trocart, optionnel, est placé à mi-chemin entre les trocarts des régions ombilicale et sous-costale gauche. Il sert à abaisser le bloc duodéno-pancréatique vers le bas.Lorsque le 5è trocart est utilisé, le système de lavage-aspiration est introduit dans le trocart épigastrique.
11. Instruments
• Optique
Plus que l'angle de vision de l'optique (0°), il est nécessaire d'avoir une optique à grande profondeur de champ qui doit être associée à une caméra 3 CCD.• Opérateurs
Les équipes chirurgicales utilisent le plus souvent une instrumentation de 5 mm de diamètre.• Écarteurs
Il faut utiliser des écarteurs atraumatiques. Le système de lavage-aspiration est souvent utilisé comme écarteur.• Optionnels
L'efficacité des ciseaux à ultrasons dans les tissus inflammatoires reste à démontrer.• Autres
Liste non exhaustive12. Principes de base
Le but est l'ablation de la vésicule biliaire après libération des adhérences aux organes de voisinage.Par rapport à la cholécystectomie élective, certains points techniques particuliers doivent être soulignés :
1. Décompression vésiculaire permettant une préhension optimale
2. Dissection au contact de la paroi vésiculaire
3. Utilisation prudente de l’électrocoagulation
4. Lavage-aspiration fréquent du champ opératoire
5. Cholécystectomie subtotale dans les cas difficiles (discutée)
6. Sac d’extraction systématique
7. Drainage du lit vésiculaire (discuté)
13. Exploration
• Recherche épanchement péritonéal
Exploration complète de la cavité abdominale à la recherche d’un épanchement péritonéal et/ou d’une pathologie associée.• Évaluation de l’état inflammatoire
L'exploration de l'abdomen permet d’évaluer :- l’état inflammatoire de la vésicule (nécrose éventuelle),
- l’extension de l'inflammation au pédicule hépatique
et de rechercher :
- des adhérences périvésiculaires (à l'omentum, au duodénum, au côlon...),
- des collections bilieuses ou purulentes.
14. Exposition
• Principes
L’exposition de la région opératoire est le premier temps de tout geste chirurgical. Dans la CA, ce temps opératoire est rendu difficile en raison d’adhérences inflammatoires aux organes de voisinage. Il faut tout d’abord visualiser la vésicule dans la région sous-hépatique droite, puis individualiser le triangle de Calot.• Exposition/région sous-hépatique droite
• Les 3 techniques
L’ouverture de l’espace sous-hépatique droit, gênée par les adhérences inflammatoires, est possible grâce à :- la suspension du foie,
- l’utilisation de la gravité qui déplace les organes vers le pelvis
- et l’utilisation d’écarteurs sur les organes de voisinage.
• Suspension
Le foie est relevé par traction et suspension vers le haut du ligament rond afin d’améliorer l’exposition du triangle de Calot et du pédicule hépatique. Pour ce faire, un fil est introduit à travers la paroi abdominale sous le rebord costal à droite du ligament suspenseur. Après avoir transfixié le bord inférieur du ligament rond près du foie, ce fil est sorti à gauche du ligament suspenseur, près du point d’introduction. Le fil est serré à l’extérieur de la paroi abdominale sur une compresse.• Gravité
Le patient est mis en position anti-Trendelenburg accentuée avec légère rotation gauche qui facilite la mobilisation des organes vers le pelvis et le flanc gauche.• Écartement
L’écartement des organes de voisinage doit être atraumatique en raison de l’état inflammatoire et fragile des tissus.• Exposition du collet vésiculaire
• Principe
Elle est possible après libération des adhérences de voisinage et après ponction de la vésicule qui permet de saisir la paroi vésiculaire.• Ponction évacuatrice
Après introduction d’une aiguille (de Veress, par exemple) latéralement dans la région sous-costale au niveau du fundus vésiculaire, la vésicule est vidée afin d’obtenir un prélèvement bactériologique et de permettre une meilleure saisie par une pince atraumatique.• Libération
La libération des adhérences est souvent facile pendant les 3 à 4 premiers jours de la poussée inflammatoire. Il s’agit en règle d’adhérences épiploïques, mais parfois aussi d’adhérences avec le duodénum et le côlon droit. L’idéal est de trouver le plan d’accolement non hémorragique.15. Dissection
• Triangle de Calot
La dissection du triangle de Calot est l’étape la plus délicate de l’opération. Son accès est parfois difficile en raison d’un calcul enclavé qui refoule l’infundibulum vers le pédicule hépatique. L’inflammation peut provoquer un accolement intime entre ces éléments.• Dissection
1. Infundibulum2. Cystic duct
Après libération des adhérences inflammatoires périvésiculaires, la dissection du triangle de Calot débute toujours à la jonction présumée infundibulum-canal cystique et non pas à l'implantation cystico-cholédocienne. En effet, le canal cystique peut parfois être très court, ce qui peut engendrer une confusion avec le cholédoque.
La dissection du canal cystique est réalisée sur 1 cm par voie prograde vers la VBP. Il faut garder durant toute la dissection du triangle de Calot le contact avec la paroi vésiculaire.
• Technique
En fonction des habitudes de l'opérateur, la dissection peut être réalisée grâce à un crochet coagulateur, un dissecteur, un tampon monté ou une paire de ciseaux. Le champ opératoire est toujours plus hémorragique en présence de tissus inflammatoires. Il convient donc :
- d'utiliser une caméra performante (3 CCD) et lumineuse ;
- de fréquemment irriguer le champ opératoire au moyen du système de lavage-aspiration.
• Danger
L’électrocoagulation monopolaire peut être utilisée, mais de façon élective et avec prudence. En effet, en cas d'œdème, la diffusion du courant augmente et l’efficacité diminue. Le danger serait alors d’augmenter la puissance du bistouri électrique au contact des voies biliaires (risque de nécrose ou de sténose secondaires).• Variation
En cas de volumineux calcul enclavé dans le collet vésiculaire et d’accès difficile au triangle de Calot, le collet peut être ouvert après aspiration du contenu vésiculaire, puis le calcul est retiré et rangé dans un sac d’extraction introduit dans la cavité abdominale par un trocart.La dissection du canal cystique et de la partie sus-cystique du triangle de Calot peut alors se faire grâce à un repérage à partir de la lumière vésiculaire. Ceci est particulièrement utile en cas d’accolement inflammatoire entre la vésicule et le pédicule hépatique.
16. Technique
• Indications
La cholangiographie peropératoire est indiquée en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs.
Elle permet aussi d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques : variantes anatomiques et diamètre du cholédoque.
• Cysticotomie
La cholangiographie est faite par une cysticotomie antérieure hémi-circonférentielle. Cette cysticotomie doit être située à 1 cm du cholédoque pour éviter les difficultés d'introduction du cathéter de cholangiographie dues aux valvules ou aux plicatures du canal cystique.Le bord droit de la VBP doit être identifié.
• Position de la table
La table d'opération est remise à plat (suppression de la position anti-Trendelenburg et de la rotation gauche) et une légère rotation droite est effectuée afin de dégager le canal cholédoque du rachis.• Cholangiographie
• Cathéter/kit
Le cathéter ou ''kit'' de cholangiographie est introduit sur une longueur de 1 à 3 cm au travers de la cysticotomie. Pour faciliter l'introduction du cathéter de cholangiographie, un introducteur rigide ou un trocart sous-costal droit peut être nécessaire. Le cathéter ou ''kit'' est maintenu en place à l'aide d'un clip ou d'une pince.• Épreuve d'étanchéité
Une solution diluée de bleu de méthylène est injectée par le cathéter ou le ''kit'' de cholangiographie afin de s'assurer de l'absence de fuite.• Les 3 temps
La cholangiographie se fait en trois temps :1. Quelques millilitres de produit de contraste dilué sont injectés dans les voies biliaires sous contrôle radioscopique. Un cliché radiologique en couche mince permet alors de détecter une lithiase du cholédoque.
2. L'injection de produit de contraste est poursuivie jusqu'à obtention d'un cholangiogramme complet. Un deuxième cliché radiologique en atteste. La mise en position de Trendelenburg peut faciliter l'opacification des voies biliaires intra-hépatiques.
3. De bons passages duodénaux sous faible pression doivent être visualisés. Un troisième cliché les objective.
• Retrait du cathéter
Le cathéter ou « kit » de cholangiographie est retiré et le canal cystique est refermé par clip.• Résultats
Une lithiase de la VBP est suspectée devant : - une image de lacune(s),
- un arrêt en cupule de la progression du produit de contraste,
- une dilatation des voies biliaires,
- une absence de passage duodénal du produit de contraste.
L'analyse attentive des calculs et de la morphologie des voies biliaires permet de choisir une extraction transcystique ou par cholédochotomie.
17. Ligature/Section
• Approche
Il s’agit d’un temps opératoire délicat souvent hémorragique en raison de l’inflammation des tissus. Le plan de clivage entre le foie et la vésicule est parfois inexistant. La cholécystectomie est habituellement réalisée de façon rétrograde, mais tout dépend des difficultés opératoires qui peuvent modifier la stratégie.• Section
• Artère cystique
L’artère cystique peut être intimement accolée à la vésicule et au pédicule hépatique. Elle doit être parfaitement disséquée avant d’être clippée, puis sectionnée. • Canal cystique
La section du canal cystique doit être réalisée le plus près possible de la vésicule en vérifiant l’absence de lithiase dans l’extrémité distale du canal cystique. • Dissection rétrograde
La dissection du lit vésiculaire peut être réalisée à l’aide d’un crochet coagulateur ou d’une paire de ciseaux. Ceux-ci sont utiles en présence de tissu fibreux entre le parenchyme hépatique et la paroi vésiculaire. En cas d’inflammation importante, la libération de la vésicule par rapport au foie peut être difficile et hémorragique, car le plan de clivage habituel est souvent inexistant. Dans les cas difficiles, un fond de paroi vésiculaire peut être laissé au contact du foie. • Hémostase du lit vésiculaire
Pour l'hémostase du lit vésiculaire, outre l’électrocoagulation, il est parfois nécessaire d'appliquer une compresse hémostatique résorbable ou de contrôler certains foyers hémorragiques par des points en X. Certains auteurs utilisent d’autres moyens hémostatiques comme l’électrochirurgie à Argon.• Danger : canal cystique large
Après son occlusion, le canal cystique est sectionné à distance de la VBP.La mise en place de clips sur un canal cystique inflammatoire et souvent élargi est aléatoire. Les clips doivent donc être utilisés avec prudence.
Si le diamètre externe du canal cystique est supérieur à 6 mm, la fermeture de ce dernier ne peut pas être assurée par des clips d’une longueur maximale de 8 mm. Il faut alors utiliser soit une ligature avec nœud intra-corporel ou extra-corporel (éventuellement une boucle pré-formée), soit une suture du moignon cystique.
• Variation: dissection du lit vésiculaire
Dans les cas difficiles (< 10 % des cas), une partie de la paroi vésiculaire peut être laissée au contact du foie. Dans ce cas, la muqueuse de la paroi vésiculaire, qui est incrustée dans le foie, est électrocoagulée. 18. Extraction
À la fin de l’intervention, la vésicule est placée dans un sac protecteur afin d’éviter toute contamination de la paroi abdominale lors de l’extraction.L’extraction est réalisée au niveau de l’ombilic ou de l’hypocondre gauche après agrandissement de l’orifice du trocart de 10/11 mm jusqu’à 2 à 3 cm. L’extraction par l’orifice de l’hypocondre gauche est préférée à celle de l’orifice ombilical, car la réparation pariétale en 2 plans semble de meilleure qualité et plus fiable.
19. Fin de l’intervention
• Inspection
Avant de refermer la paroi abdominale, il faut vérifier l’absence d’écoulement anormal au niveau du lit vésiculaire ainsi que la propreté de la région sous-hépatique et de l’espace inter-hépato-diaphragmatique.• Lavage
L’irrigation du lit vésiculaire avec du sérum physiologique permet d’évacuer les caillots sanguins du champ opératoire et de déceler une éventuelle fuite biliaire ou un foyer hémorragique. La région inter-hépato-diaphragmatique doit également être irriguée et aspirée afin d’éviter un abcès sous-phrénique. • Drainage
Le drainage de la région sous-hépatique droite peut être réalisé à l’aide d’un drain siliconé multiperforé de 12 à 15 French (extrémité au contact du pédicule hépatique). Ceci pourrait permettre d’éviter une collection hématique du lit vésiculaire et de drainer une éventuelle fuite biliaire postopératoire.Recommandations de la SFCD (Mutter, 1999)
Le drainage ne doit pas être systématique après une cholécystectomie pour cholécystite aiguë, mais il doit être décidé dans chaque cas en fonction des conditions locales (qualité de l'hémostase et de la biliostase).
• Fermeture
Après retrait des trocarts sous contrôle endoscopique et après s’être assuré de l’absence d’hémorragie pariétale, les orifices de trocarts sont fermés.La suture est uniquement cutanée au niveau des orifices de 5 mm. Elle est musculo-aponévrotique et cutanée pour les incisions de 10 mm ou plus.
20. Période postop
Le drain abdominal est en règle enlevé à J1 ou à J2 en l’absence d’écoulement anormal (bile, sang).Le lever est précoce (J0 ou J1).
L’alimentation est reprise à J1.
21. Reference