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Cholécystectomie laparoscopique pour lithiase vésiculaire symptomatique
作者群
摘要
La technique de cholécystectomie laparoscopique pour lithiase vésiculaire symptomatique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la lithiase vésiculaire symptomatique.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection du triangle de Calot, technique, clips et section, plaies des voies biliaires, dissection, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection du triangle de Calot, technique, clips et section, plaies des voies biliaires, dissection, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-02
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普通的
最愛
 音訊
     |
數位出版
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr011.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr011.htm
Cholécystectomie laparoscopique pour lithiase vésiculaire symptomatique
1. Introduction
Ablation complète de la vésicule, la cholécystectomie est la première intervention validée en chirurgie laparoscopique.Les principes de la technique opératoire de la cholécystectomie par laparoscopie sont les mêmes que par laparotomie. Toutefois, l’approche en 2 dimensions avec vue de bas en haut et la manipulation à distance nécessitent un entraînement spécifique. Cet abord présente, en outre, en début d’expérience, un risque spécifique de complications. Il faut ainsi considérer qu’il n’existe pas de cholécystectomie « simple ».
2. Anatomie
• Localisation
La vésicule biliaire, localisée dans l’hypocondre droit, est appendue au foie à la jonction des segments IV et V.Le fond vésiculaire est généralement situé sous le rebord costal droit.
• Anatomie topographique
1. Foie2. Estomac
3. Petit omentum
4. Vésicule biliaire
5. Angle colique droit
6. Grand omentum
• Anatomie locale
1. Fundus2. Corps
3. Infundibulum
4. Canal cystique
5. Canal hépatique commun
6. Canal cholédoque
• Vascularisation
1. Vésicule biliaire2. Artère cystique
3. Ganglion de Mascagni
4. Artère hépatique propre
5. Aorte abdominale
6. Veine porte
7. Artère gastro-duodénale
3. Variations anatomiques I
• Variations de l’artère cystique
Les variations anatomiques des voies biliaires et de la vascularisation hépatique sont très fréquentes.La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.
• Artère cystique double
• Variante 1
Artère cystique double née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 2
Artère cystique double, péri-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique double, épi-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Origine/artère cystique
• Variante 1
Artère cystique née de l'artère hépatique propre• Variante 2
Artère cystique née de la branche gauche de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique née du tronc cœliaque4. Variations anatomiques II
• Voies biliaires intra-hépatiques
1. Canal cholédoque2. Vésicule biliaire
3. Canal cystique
4. Canal hépatique droit
5. Canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques droits I
• Duplication
- canal hépatique droit unique : 53 % des cas- duplication du canal hépatique droit : 47 % des cas
LD : canal Latéral Droit
PMD : canal ParaMédian Droit
Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intra-hepatic biliary ducts. Paris: C.Couinaud, 1981.
• Trifurcation
- trifurcation biliaire supérieure : 10 % des cas- canal paramédian droit (antérieur) canal latéral droit (postérieur) canal hépatique gauche
• Glissement caudal du LD
- glissement caudal du canal latéral droit (postérieur) dans le canal principal : 6 % des cas• Glissement caudal du PMD
- glissement caudal du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal principal : 20 % des cas• Canaux hépatiques droits II
• Glissement gauche du LD
- glissement du canal latéral droit (postérieur) dans le canal hépatique gauche : 2 % des cas• Glissement gauche du PMD
- glissement du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal hépatique gauche : 6 % des cas• Division segmentaire du LD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas- division segmentaire (VI et VII) division sectorielle (paramédian) canal hépatique gauche
• Division segmentaire du PMD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas- division segmentaire (V et VIII) division sectorielle (latéral) canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques gauches
• Répartition
- branche commune pour les segments II et III et une branche séparée pour le segment IV : 80 % des cas- branche commune pour les segments III et IV et une branche séparée pour le segment II ou duplication du canal hépatique gauche : 20 % des cas
• Canal unique: distribution II (III IV)
- canal unique, distribution (III IV) et II : 10 % des cas• Duplication : distribution (II III) IV
- duplication, distribution (II III) et IV : 7 % des cas• Distribution II, (III IV)
- duplication, distribution (III IV) et II : 3 % des cas5. Variations anatomiques III
• Voies biliaires extra-hépatiques
La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.• Voies accessoires I
• Variante 1
Glissement cystique du secteur latéral droit (postérieur)• Variante 2
Canal de Luschka• Variante 3
Canal de Luschka• Variante 4
Abouchements vésiculaires séparés des secteurs droits latéral (postérieur) et paramédian (antérieur)• Voies accessoires II
• Variante 1
Glissement vésiculaire du canal hépatique droit• Variante 2
Abouchement vésiculaire du canal hépatique propre• Variante 3
Convergence biliaire basse• Anomalies/abouchement du canal cystique
• Variante 1
Pré-croisement, abouchement gauche• Variante 2
Rétro-croisement, abouchement gauche• Variante 3
Abouchement bas6. Variations anatomiques IV
• Facteurs morphologiques
La situation locale ou la morphologie des patients peut amener à adapter la technique à ces particularités.L’hypertrophie du foie droit ou une très grosse vésicule peut poser des difficultés de dissection. Dans ce cas, la position des trocarts peut être modifiée pour permettre un meilleur accès sous-hépatique.
• Localisation rare de la vésicule
La vésicule peut exceptionnellement avoir une localisation intra-hépatique.7. Bloc opératoire
• Patient
Le patient est préparé de façon habituelle :- préparation cutanée ;
- champs stériles.
Il est installé :
- en décubitus dorsal ;
- bras droit le long du corps ;
- jambes écartées.
• Équipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. Le premier assistant se place à gauche du patient.
3. Si un second assistant est présent, il se place à droite du patient.
• Équipement
1. Équipement radiologique optionnel2. Colonne laparoscopique
3. Appareil d'anesthésie
4. Colonne laparoscopique optionnelle
5. Table d'instruments
6. Bistouri électrique
7. Table d’opération
• Position école américaine
• Patient
Le patient est installé :- en décubitus dorsal,
- jambes jointes,
- bras droit le long du corps.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à gauche du patient.2. Le premier assistant se place à droite du patient.
3. Si un second assistant est présent, il se place à droite du patient.
8. Position des trocarts
• Technique standard
La position et la taille des trocarts varient légèrement selon les équipes.La technique de référence présentée utilise 4 trocarts (10/12 ; 10 ; 5 ; 5 mm).
La plupart des auteurs utilise un trocart optique de 10/12 mm introduit en péri-ombilical. Un premier trocart opérateur est situé dans la région épigastrique moyenne gauche. Un second trocart opérateur est situé dans la partie basse de l’hypocondre droit. Le quatrième trocart, placé en position épigastrique, accueille un ou plusieurs système(s) d’écartement du foie et des viscères de voisinage.
• Optique
A : 1 trocart optique de 12 mm pour l’optique et la caméra placée en position ombilicale.• Opérateurs
B : 1 trocart opérateur de 10 mm placé en position latéro-ombilicale gauche C : 1 trocart opérateur de 5 mm placé en fosse iliaque droite
• Écarteur
D : 1 trocart écarteur de 5 mm placé en position épigastrique• Variations
• Technique à 3 trocarts
L’écartement du foie peut être réalisé par la mise en place percutanée d’un lacs tractant le ligament rond vers la gauche et vers le haut. Cela permet également d’attirer le ligament rond sous la paroi abdominale. Si nécessaire, un quatrième trocart est ajouté pour présenter l’infundibulum vésiculaire.• Trocarts de 10/12 ; 5 ; 5 ; 5 mm
La tendance est à la diminution de la taille des trocarts, puisque l’évolution technologique met à la disposition des chirurgiens des pinces à clips capables d’appliquer des clips de 5 mm. La présence de trocarts de 5 mm et d’un seul de 10/12 mm empêche l’introduction de la vésicule dans un sac sous contrôle de la vue, ainsi que sa saisie lors de l’extraction par l’ombilic. Il faut alors avoir recours à un artifice et guider le sac à l’aide d’une pince jusqu’à l’orifice ombilical pour l’extraire en fin d’intervention.• Trocarts de 12 ; 2 ; 1,6 ; 1,6 mm
Les objectifs d’esthétique et de limitation du traumatisme pariétal impliquent l’utilisation d’instruments de diamètre toujours plus réduit. La disponibilité d’instruments chirurgicaux de petit diamètre (1,6, 2 et 3 mm) et d’optiques de faible diamètre (2 mm - avec une qualité optique certes inférieure à une optique de 10 mm mais de qualité satisfaisante) permet de réduire significativement la taille des incisions cutanées.• Patient obèse I
La position des trocarts est adaptée en fonction de la morphologie des patients. Chez un patient obèse, la distance entre le point habituel d’introduction des trocarts et la zone opératoire est allongée du fait de l’épaisseur du pannicule adipeux. Il est alors impératif de rapprocher les trocarts de la région opératoire.9. Instruments
• Système standard
Le matériel est représenté par un système standard de qualité optimale.S’il est décidé de réaliser une cholangiographie peropératoire, il est nécessaire d’avoir un cathéter de cholangiographie.
• Optique
AL’intervention est réalisée à l'aide d'un endoscope de 10 mm avec vision à 0°.
Une caméra 3 CCD avec une source de lumière froide Xénon ou Halogène est utilisée.
• Opérateurs
B- ciseaux droits et ciseaux courbes
- crochet de 5 mm
- pince à préhension
- pince à clips de 10 mm
- sac d’extraction
C
pince à préhension
• Écarteurs
D- système de lavage-aspiration de 5 mm
- pince à préhension de 5 mm
10. Grands principes
Les principes de base de la cholécystectomie sont :1. la parfaite exposition de la région sous-hépatique droite,
2. l’identification des éléments anatomiques,
3. la dissection du triangle de Calot,
4. le contrôle et la section du canal cystique et de l’artère cystique,
5. la cholécystectomie.
11. Exploration
• Structures anatomiques
1. Foie2. Vésicule biliaire
3. Ligament rond
4. Estomac
5. Duodénum
6. Côlon transverse
L’intervention débute par la réalisation du pneumopéritoine.
Elle est suivie d’une rapide exploration de la cavité abdominale qui permet d’identifier les différents repères anatomiques de la région avant de débuter la dissection.
• Réalisation du pneumopéritoine
Il est recommandé de réaliser ce pneumopéritoine par voie ouverte « open-laparoscopy » en raison du risque de plaie vasculaire ou digestive induit par l’introduction aveugle d’une aiguille de Veress (Bonjer, 1997).• But de l’exploration
Le but de cette étape opératoire est de :- s’assurer de l’absence d’adhérences susceptibles d’empêcher l’introduction des trocarts opératoires en toute sécurité sous contrôle de la vue,
- confirmer l’opérabilité par laparo-vidéoscopie,
- s’assurer de la bonne position des trocarts par rapport à l’anatomie du patient,
- éliminer une autre pathologie abdominale passée inaperçue, en particulier une pathologie néoplasique pouvant entraîner un risque spécifique.
12. Exposition
• Écartement du foie
Habituellement, la vésicule est largement recouverte par le foie droit. L’exposition de la région opératoire nécessite de le relever pour exposer la région anatomique sous-hépatique.En cas d’adhérences, l’accès à la région peut être difficile.
L'opération débute avec l'endoscope de 10 mm placé dans le trocart ombilical (via A).
• Écartement de la vésicule
Une pince à préhension est insérée dans le trocart épigastrique (via D) pour saisir le fond de la vésicule biliaire et l’attirer vers la tête et vers l'épaule droite.Une pince à préhension (via C) est placée sur l'infundibulum, écartant la vésicule latéralement et vers le bas.
Cette manœuvre peut être facilitée par le basculement du patient en proclive et éventuellement avec un léger roulis gauche.
• Libération des adhérences
Les adhérences, naturelles, inflammatoires ou postopératoires limitent l’accès et la mobilité de cette région.Les adhérences cholécysto-duodénales ou coliques sont libérées lorsqu'elles existent.
13. Dissection/Calot
• Structures anatomiques
L’objectif de ce temps opératoire est l’individualisation des éléments biliaires et vasculaires constitutifs du triangle de Calot. Cette étape opératoire est réalisée avec 2 pinces de 5 mm (via C et D), des ciseaux ou un crochet de 5 mm branché(s) sur le bistouri électrique (via B) et une optique de 10 mm (via A).• Dissection anatomique
La dissection du triangle de Calot a pour objectif l’identification certaine du canal cystique et de l’artère cystique. La dissection débute au contact de la vésicule, à la jonction de l’infundibulum et du canal cystique. Les feuillets péritonéaux postérieurs et antérieurs sont successivement incisés. La squelettisation des éléments du pédicule cystique peut alors débuter.Cette dissection peut être laborieuse en cas d’inflammation du ganglion de Mascagni.
• Dissection du canal cystique
Le canal cystique est disséqué en premier, de proche en proche à partir de l’infundibulum vésiculaire. Le péritoine péri-vésiculaire est incisé. Le canal cystique est identifié et il doit être disséqué sur 5 à 10 mm à partir de l’infundibulum vers le cholédoque de façon à pouvoir appliquer des clips en toute sécurité. Il faut prendre garde de ne pas poursuivre la dissection trop en avant vers la gauche afin de ne pas léser le cholédoque par une dissection trop large.• Dissection de l’artère cystique
L’artère cystique est recherchée au-dessus du canal cystique, à proximité de la vésicule. Une dissection menée trop à gauche risque d’entraîner la dissection de la branche droite de l’artère hépatique. L’artère cystique est disséquée soit d’emblée, soit après section du canal cystique. Elle doit être libérée du contact de la vésicule. Dans certains cas, elle peut être dédoublée.• Confusion canaux
Si une traction trop forte est exercée sur le cholédoque, celui-ci risque d’être attiré vers la droite dans sa partie moyenne. Ce déplacement peut entraîner :- une confusion avec le canal cystique et par conséquent l’application de clips sur le cholédoque,
- un effet de tente avec mise en place de clips latéraux sur le cholédoque.
14. Technique
• Indications
La cholangiographie peropératoire est indiquée en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs.
Elle permet aussi d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques : variantes anatomiques et diamètre du cholédoque.
• Cysticotomie
La cholangiographie est faite par une cysticotomie antérieure hémicirconférentielle. Cette cysticotomie doit être située à 1 cm du cholédoque pour éviter les difficultés d'introduction du cathéter de cholangiographie dues aux valvules ou aux plicatures du canal cystique.Le bord droit de la VBP doit être identifié.
• Position de la table
La table d'opération est remise à plat (suppression de l'anti-Trendelenburg et de la rotation gauche) et une légère rotation droite est effectuée afin de dégager le canal cholédoque du rachis.• Cholangiographie
• Cathéter/kit
Le cathéter ou ''kit'' de cholangiographie est introduit sur une longueur de 1 à 3 cm au travers de la cysticotomie. Pour faciliter l'introduction du cathéter de cholangiographie, un introducteur rigide ou un trocart sous-costal droit peut être nécessaire. Le cathéter ou ''kit'' est maintenu en place à l'aide d'un clip ou d'une pince.• Épreuve d'étanchéité
Une solution diluée de bleu de méthylène est injectée par le cathéter ou le ''kit'' de cholangiographie afin de s'assurer de l'absence de fuite.• Les 3 temps
La cholangiographie se fait en trois temps :Quelques millilitres de produit de contraste dilué sont injectés dans les voies biliaires sous contrôle radioscopique. Un cliché radiologique en couche mince permet alors de détecter une lithiase du cholédoque.
2. L'injection de produit de contraste est poursuivie jusqu'à obtention d'un cholangiogramme complet. Un deuxième cliché radiologique en atteste. La mise en position de Trendelenburg peut faciliter l'opacification des voies biliaires intra-hépatiques.
3. De bons passages duodénaux sous faible pression doivent être visualisés. Un troisième cliché les objective.
• Retrait du cathéter
Le cathéter ou kit de cholangiographie est retiré et le canal cystique est fermé par un clip.• Résultats
Une lithiase de la VBP est suspectée devant : - une image de lacune(s),
- un arrêt en cupule de la progression du produit de contraste,
- une dilatation des voies biliaires,
- une absence de passage duodénal du produit de contraste.
L'analyse attentive des calculs et de la morphologie des voies biliaires permet de choisir une extraction transcystique ou par cholédochotomie.
15. Clips et section
• Structures anatomiques
Le parfait repérage des éléments de la région est fondamental avant toute manœuvre de ligature ou de section afin d'éviter les pièges anatomiques de la région.• Application des clips
Un applicateur de clips de 5 ou 10 mm inséré dans le trocart latéral gauche (via B) permet de positionner trois clips sur le canal cystique et trois clips sur l’artère cystique :- deux sur le versant restant ;
- un du côté de la vésicule.
L’oblitération complète de l’artère cystique et du canal cystique par les clips est vérifiée avant section.
• Section du canal cystique
Le canal cystique est sectionné sous contrôle direct de la vue.• Section de l’artère cystique
L’artère cystique est sectionnée sous contrôle direct de la vue.16. Plaies des voies biliaires
• Modalités thérapeutiques
Une plaie de la voie biliaire principale mise en évidence durant l’intervention (par vue directe ou lors d’une cholangiographie peropératoire) nécessite habituellement une conversion en laparotomie.Dans de rares cas, le traitement de la plaie peut être effectué par voie laparoscopique. Selon le type de plaie rencontré, les options thérapeutiques sont (Gigot, 1997) :
- la suture directe sans drainage,
- la suture directe primaire sur drain en T,
- l’anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y.
• Dangers I
• Variation 1
Application latérale d’un clip sur la voie biliaire principale latérale• Variation 2
Désinsertion traumatique du canal cystique• Variation 3
Tension excessive sur la voie biliaire principale• Dangers II
• Variation 1
Plaie instrumentale de la voie biliaire au cours de la dissection du triangle de Calot• Variation 2
Plaie instrumentale de la voie biliaire principale au cours de la cholécystectomie• Variation 3
Plaie par coagulation de la voie biliaire principale• Variation 4
Plaie d’un canal biliaire droit anormal• Variation 5
Plaie d’un canal biliaire droit anormal• Variations
• Canal cystique large
En cas de canal cystique large ne pouvant être contrôlé par l’application de clips, une ligature (par suture intra-corporelle ou boucle pré-formée) est réalisée sur le moignon cystique.• Dissection difficile
Dissection difficile du triangle de Calot :Lorsque la dissection simultanée du canal cystique et de l’artère cystique est difficile, il est possible de contrôler, lier et sectionner le canal cystique dans un premier temps afin de libérer un espace opératoire permettant alors de disséquer, contrôler et lier l’artère cystique en toute sécurité.
• Application clips
Application des clips sous contrôle d’une optique de 3 mm17. Dissection
• Traction vers le bas
La libération vésiculaire du lit hépatique est assurée par électrocoagulation progressive à l’aide du crochet ou des ciseaux. Durant ce temps, une traction constante vers le bas est exercée sur l’infundibulum vésiculaire.• Canalicule biliaire accessoire
La dissection du lit vésiculaire doit être minutieuse de façon à pouvoir identifier l’existence d’un canalicule biliaire accessoire se jetant directement du foie dans la vésicule. Tout pédicule apparaissant durant la dissection du fond vésiculaire est donc préférentiellement contrôlé par application d’un clip avant section.18. Fin de l’intervention
• Extraction
La vésicule est introduite dans un sac d’extraction puis extraite par l’ombilic.L’utilisation du sac présente les deux avantages suivants :
- un moindre risque de contamination de l’orifice ombilical par de la bile ou par des calculs en cas de rupture de la vésicule lors des manœuvres d’extraction,
- l’absence de risque d’ensemencement tumoral de l’ombilic en cas de cancer de la vésicule méconnu.
L’orifice ombilical peut éventuellement être légèrement agrandi.
• Irrigation lavage
Un lavage de la région opératoire peut être réalisé en cas de fuite de bile par rupture vésiculaire pendant l’intervention.Il faut rechercher et extraire toute lithiase « égarée », car celle-ci peut être à l’origine de complications précoces ou tardives (abcès, fistules chroniques).
• Drainage
Le drainage est inutile après réalisation d’une cholécystectomie élective par laparotomie et par laparoscopie lorsque les conditions opératoires sont normales (Mutter, 1999).Si un drain est mis en place, il doit être aspiratif et doit être retiré rapidement. En effet, le drainage postopératoire systématique après cholécystectomie par laparotomie augmente la morbidité lorsqu'il est prolongé plus de 48 heures (Hoffmann, 1985; Playforth, 1985; Monson, 1986).
• Fermeture
En fin d’intervention, les orifices de trocart sont fermés après évacuation du pneumopéritoine et vérification de l’absence de saignement par des orifices après retrait des trocarts. L’aponévrose musculaire est fermée pour les incisions de taille supérieure ou égale à 10 mm.La peau est fermée, selon les habitudes des opérateurs, par :
- agrafes ;
- points séparés ;
- pansements autocollants ;
- colle chirurgicale ;
- ou surjets intra-dermiques au fil résorbable (solution recommandée).
19. Reference