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CHOLÉCYSTITE AIGUË : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT




Dr B Navez , Hôpital Saint Joseph, Gilly, Belgique
Pr D Mutter , Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France





1. Introduction

2. Diagnostic

3. Formes cliniques

4. Traitement médical

5. Cholécystectomie

6. Références


1. Introduction

Alors que l’abord laparoscopique est communément admis pour réaliser une cholécystectomie élective, cette approche pour la cholécystite aiguë est controversée ( Kiviluoto et al. 1998 ).
Les premières publications citaient la cholécystite aiguë comme une contre-indication absolue ou relative de l’approche laparoscopique. Cette contre-indication reste d’actualité dans certains centres ( Hashizume et al., 1998 ) mais cet abord est privilégié par de nombreuses équipes qui rapportent d’importantes séries de patients opérés ( Navez et al., 2001 ).
L’abord premier par voie laparoscopique de la cholécystite aiguë peut aujourd’hui être considéré comme sûr, à condition d’être réalisé précocement (au maximum 72 heures après l’apparition des symptômes).
Un taux de conversion de 20 % doit également être considéré comme garant de la sécurité de la procédure ( Hunter, 1998 ).
Figure
Figure 1

1.1. Physiopathologie

L’obstruction du canal cystique par un calcul va entraîner une stase biliaire.
La cholécystite aiguë résulte d’une inflammation de la muqueuse de la vésicule qui va s’infecter secondairement. Les stades évolutifs vont de l’hydrocholécyste à l’abcès.
Les complications (nécrose, perforation, plastron, péritonite) peuvent être à l’origine d’une évolution dramatique de la maladie.

Dans certains cas, la cholécystite peut être alithiasique (moins de 10 % des cas), en particulier chez les patients diabétiques ou en période postopératoire d’une autre intervention chirurgicale ( Hashizume et al., 1998 ).

1.2. Germes en cause

Des germes sont trouvés dans moins de 50 % des cholécystites prouvées ( Thompson et al., 1990 ). Les infections sont polymicrobiennes dans 30 à 80 % des cas. Une bactériémie est fréquemment associée à une infection biliaire. Elle est présente chez 21 à 71 % des patients en angiocholite.
Figure
Figure 1.2

Germes les plus fréquents dans les infections biliaires ( Leung et al., 1994 )
Germe
Infection biliaire (en %)
Bactériémie (en %)
Escherichia coli
27
 71
Klebsiella
17
 14
Enterococcus
17
 0
Enterobacter
8
 5
Streptococcus
8
 0
Pseudomonas
7
 4
Candida
4
 0
Citrobacter
3
 2
Proteus
3
 0
Staphylococcus
2
 3
Clostridium
2
 0
Bacteroides
1
 1
Acinetobacter
1
 0




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3. Formes cliniques

4. Traitement médical

5. Cholécystectomie

6. Références


2. Diagnostic de la cholécystite aiguë

2.1. Examen clinique

La cholécystite aiguë se définit, à la différence de la colique hépatique, par la présence d’au moins deux des signes suivants ( Hashizume et al., 1998 ) :
  • des douleurs de l’hypocondre droit d’une durée supérieure à 24 heures ;
  • une fièvre supérieure à 37°C ;
  • la palpation d’une grosse vésicule, synonyme d’hydrocholécyste ou de pyocholécyste ;
  • une élévation des globules blancs supérieure à 10 000/mm3 ;
  • une échographie montrant un épaississement de la paroi > 4 mm ;
  • ou une collection périvésiculaire.

2.2. Échographie

L’échographie est l’examen principal :
  • elle confirme d’une part la lithiase vésiculaire ;
  • elle met d’autre part en évidence les signes de stase et d’inflammation :
  • une dilatation (plus de 8 cm de long et 4 cm de large ; Yang et Hodgson, 1996),
  • un épaississement des parois à plus de 4 mm,
  • des images de dédoublement de la paroi ou de présence d’air à son contact,
  • une collection périvésiculaire.
Figure
Figure 2.2

2.3. Examens complémentaires

La numération globulaire montre une polynucléose avec hyperleucocytose à 10 000 ou 12 000/mm3 et l’absence d’une autre anomalie biologique associée.
Le bilan biologique peut mettre en évidence une perturbation du bilan hépatique en cas de compression de la VBP par la vésicule distendue et inflammatoire. Il existe alors une choléstase, le plus souvent modérée en l’absence de lithiase de la voie biliaire principale.

2.4. Autres examens

En cas de cholécystite confirmée, aucun autre examen n’est requis pour mettre en œuvre le traitement.



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2. Diagnostic

3. Formes cliniques

4. Traitement médical

5. Cholécystectomie

6. Références


3. Formes cliniques de la cholécystite aiguë

Les cholécystites non compliquées représentent environ 50 % des cas de cholécystite aiguë ( Eldar et al., 1999 ). Leur présentation peut revêtir d’autres formes évolutives.

3.1. Forme résolutive

La poussée de cholécystite aiguë peut être résolutive spontanément ou après un traitement médical. La cholécystectomie sera alors réalisée à distance de l’épisode aigu.

3.2. Forme suraiguë

Les formes suraiguës, hyperalgiques, font discuter une pancréatite ou un ulcère perforé.

3.3. Hydrocholécyste

L’hydrocholécyste est une distension de la vésicule biliaire due à la présence d’un calcul obturant le collet, sans infection de la bile, qui est claire et stérile (“ hydrops ”).
Cette forme est essentiellement douloureuse, non fébrile, et caractérisée par la présence d’une grosse vésicule à la palpation de l’hypocondre droit. Elle représente 10 % des cholécystites aiguës ( Eldar et al., 1999 ).

3.4. Pyocholécyste

Le pyocholécyste se définit comme un “ abcès vésiculaire ”.
Le contenu vésiculaire est du pus franc en rétention en amont d’un calcul obturant le collet vésiculaire.

3.5. Forme ictérique

L’ictère apparaît lors des cholécystites aiguës sans obstacle organique de la voie biliaire principale, mais uniquement par compression de la voie biliaire principale liée à l’inflammation et à la distension locale de la vésicule : il s’agit du syndrome de Mirizzi.

En fonction de sa gravité, il peut être classé en 4 types ( Nagakawa et al., 1997 )
Type I : sténose du canal hépatique par une lithiase vésiculaire enclavée
Type II : fistule dans le canal hépatique
Type III : sténose du canal hépatique par une lithiase de la confluence cystico-hépatique
Type IV : sténose du canal hépatique par cholécystite sans lithiase enclavée

3.6. Formes compliquées

Elles sont dues à une évolution de la maladie infectieuse locale. Ce sont :
  • le plastron vésiculaire qui est une péritonite plastique localisée due à l’agglomération de l’omentum, du côlon et du duodénum au contact de la vésicule ;
  • la péritonite biliaire par perforation de la vésicule dans la cavité péritonéale ;
  • les abcès périvésiculaires ;
  • les cholécystites gangreneuses.
Figure
Figure 3.6.a

La cholécystite gangreneuse représente une forme particulièrement grave de la cholécystite aiguë. Elle représente 20 % des formes de cholécystites aiguës ( Eldar et al., 1999 ). Elle est associée à une température (> 38,5°C) et à un compte leucocytaire plus élevés que la cholécystite non compliquée alors que le taux de bilirubine est bas (< 10 mg/l).
Durant l’intervention, la paroi vésiculaire est fragile et se rompt plus souvent que dans les autres formes cliniques, alors responsable d’un ensemencement intra-péritonéal de bile et de calculs. La durée opératoire est plus longue et le taux de conversion plus élevé (40 % vs 12 % pour l’abcès) ( Eldar et al., 1998 ).
Figure
Figure 3.6.b

3.7. La cholécystite alithiasique

Des signes évoquant une cholécystite aiguë alithiasique sont retrouvés chez 18 % des patients dans les 11 jours suivant un traumatisme majeur (opératoire ou autre). La cholécystite alithiasique représenterait 6 % des cholécystites aiguës.
Le diagnostic est difficile : la clinique est atypique ou inexistante chez des patients ayant souvent une sédation, en période postopératoire ou suite à un traumatisme. Les signes échographiques sont atypiques (absence de lithiase biliaire, pas de signe de Murphy si le patient est anesthésié) et de ce fait, le diagnostic n’est pas posé dans 42 % des cas (Yang et Hodgson, 1996 ).
L’abord laparoscopique permet de confirmer le diagnostic et d’en faire le traitement en réalisant la cholécystectomie.



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3. Formes cliniques

4. Traitement médical

5. Cholécystectomie

6. Références


4. Traitement médical de la lithiase biliaire symptomatique

Le traitement médical prend en compte l’état général du patient et l’importance du retentissement septique lié à l’infection biliaire.

L’antibiothérapie est à elle seule insuffisante pour traiter une cholécystite aiguë. Elle ne fera que favoriser l’organisation et le cloisonnement des lésions, amenant à la formation de lésions de cholécystite chronique. Celles-ci peuvent également se compliquer de fistules avec un organe creux (côlon, duodénum).

La prise en charge précoce d’une cholécystite aiguë inclut ( Lo et al., 1996 ) :
  • la réanimation hydro-électrolytique ;
  • l’aspiration naso-gastrique en cas d’occlusion ;
  • l’antibiothérapie : l’intérêt d’une antibiothérapie versus pas d’antibiotiques est démontré en cas de complications et de risque médical élevé ( Meijer et al., 1990).

4.1. Évaluation du risque médical lié à l’infection biliaire

Le traitement médical antibiotique est justifié en cas de risque médical élevé.
Les patients sont considérés à risque médical élevé si un des critères suivant est rempli ( Meijer et al., 1990; Wetsphal et Brogard, 1999 ) :
  • cholécystite aiguë opérée ou cholécystectomie en urgence (4 semaines postopératoires) ;
  • lithiase ou exploration chirurgicale de la voie biliaire principale ;
  • ictère au moment du geste chirurgical ;
  • âge > 60 ans ;
  • antécédent de chirurgie biliaire ;
  • obésité morbide ;
  • diabète.

4.2. Type du traitement antibiotique

Antibioprophylaxie
En l’absence d’infection, l’instauration d’un traitement antibiotique prophylactique entourant le geste chirurgical sera considéré comme une antibioprophylaxie périopératoire. Le choix de l’antibiotique sera alors fait en fonction de critères économiques et de santé publique (prévention de l’apparition de multi-résistances).
En l’absence de germes spécifiques, l’intérêt de céphalosporines de troisième ou de quatrième génération ou l’association d’antibiotiques n’est pas démontré (méta-analyse portant sur 42 études contrôlées incluant un total de 4125 patients ( Meijer, 1990 ; Wetsphal et Brogard, 1999 ). L’usage unique de Cefazoline, de Cefuroxime ou d’une quinolone semble alors le plus adapté ( Wetsphal et Brogard, 1999 ).

Antibiothérapie
En présence d’un critère de risque médical élevé, une antibiothérapie sera instaurée. Bien que les infections biliaires soient courantes et leur morbidité élevée, rares sont les études prospectives randomisées évaluant une approche standardisée.

4.3. Choix des antibiotiques

Pour une antibiothérapie, les antibiotiques choisis seront à élimination préférentiellement biliaire.
Si l’association pénicilline-aminoglycosides a longtemps été considérée comme un standard, leur efficacité insuffisante contre les germes anaérobies, la résistance des bacilles Gram et la néphrotoxicité des aminoglycosides leur fait préférer d’autres choix :
Les ureïdopénicillines ont un spectre large et semblent particulièrement adaptées à un usage biliaire. Des études prospectives ont démontré l’intérêt d’une monothérapie (Mezlocilline ou Pipéracilline) plus efficace que l’association ampicilline-aminoglycoside ( Gerecht et al., 1989; Muller et al., 1987 ).
Les quinolones seules (ciprofloxacine 2 x 200 mg/jour) auraient également une efficacité satisfaisante dans les infections habituelles des voies biliaires ( Wetsphal et Brogard, 1999 ).
En cas d’infections graves ou des résistances bactériennes avérées (à Escherichia coli ou à Klebsiella par exemple) ou en cas de pneumopathies ou de péritonites à pseudomonas, l’association Pipéracilline-Tazobactam (respectivement 4 g - 500 mg toutes les 8 heures) représente une alternative intéressante ( Wetsphal et Brogard, 1999; Jaccard et al., 1998 ).

4.4. Antibioprophylaxie et CPRE

L’intérêt d’une antibioprophylaxie systématique avant la réalisation d’une CPRE n’a pas été démontré par de nombreuses études contrôlées.
Toutefois, la gravité des complications liées à l’échec d’une CPRE réalisée pour décomprimer une voie biliaire oblitérée ou en présence de facteurs de risques associés impliquent la mise en œuvre d’une antibioprophylaxie dans certains cas ( Motte et al., 1991 ). Ces facteurs de risque sont :
- un antécédent ou un échec du drainage biliaire ;
- une histoire d’angiocholite ;
- une choléstase ;
- un cancer des voies biliaires ;
- une élévation des leucocytes.

Dans ces cas, une monothérapie est suffisante par Cefotaxime ( Niederau et al., 1994 ) ou par Piperacilline ( Byl et al, 1995 ) et réduit significativement les complications septiques.
Les recommandations actuelles tendent vers une administration unique des antibiotiques suivants ( Wetsphal et Brogard, 1999 ) :
- Ciprofloxacine 750 mg ;
- Cefazoline 1 g ;
- Cefuroxime 1.5 g.
Le traitement antibiotique est poursuivi par une antibiothérapie en cas d’obstacle partiel ou total résiduel après réalisation de l’ERCP.

4.5. Traitement “ exclusivement médical ” de la cholécystite aiguë

Il consiste en une réanimation hydro-électrolytique associée à une antibiothérapie prolongée ayant pour but la stérilisation de l’épisode infectieux.
Ce traitement est proposé lorsqu’il existe des contre-indications absolues à la réalisation d’un geste chirurgical tel un âge supérieur à 75 ans associé à des tares viscérales majeures (insuffisance cardiaque ou respiratoire, hypertension artérielle, infarctus du myocarde, troubles psychiatriques, néoplasie évolutive, etc.).
Ce traitement est contre-indiqué en cas de complication majeure de la cholécystite aiguë (épanchement périvésiculaire, péritonite biliaire, angiocholite).
Le traitement antibiotique doit alors être poursuivi de 10 à 28 jours.
Le taux d’échec du traitement médical est signifié par la persistance d’un syndrome infectieux 48 heures après son introduction ( Wetsphal et Brogard, 1999 ). Ce taux d’échec est élevé : de 20 % après une durée médiane de 63 heures (32 - 142) ( Lo et al., 1998 ) à 46 % ( Margerit et al., 1994 ).

Ponction percutanée
La vidange de la vésicule biliaire par ponction percutanée pourrait permettre de passer un cap aigu, amenant le patient dans des conditions plus favorables à une intervention chirurgicale réglée ( Hashizume et al., 1998 ).




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4. Traitement médical

5. Cholécystectomie

6. Références


5. Cholécystectomie

La cholécystectomie est le traitement de choix de la cholécystite aiguë. Elle est préférentiellement débutée par voie laparoscopique.
Si les principes de réalisation du geste opératoire sont identiques à une cholécystectomie élective, l’inflammation locale rend la dissection plus périlleuse. Ce geste est alors réservé à des opérateurs entraînés et une conversion est plus fréquemment réalisée que par voie élective. A ces conditions, le geste peut être considéré comme sûr.
Figure
Figure 5

5.1. Délai de réalisation de la cholécystectomie

Au moins trois essais randomisés avaient évalué l'heure optimale du traitement chirurgical dans la cholécystite aiguë par laparotomie et tous avaient conclu en faveur d'une intervention dans les 48 à 72 premières heures ( Järvinen et Hastbacka, 1980; Saltzstein et al., 1983; Norrby et al., 1983 ). Depuis l’avènement de la chirurgie laparoscopique, plusieurs études ont à nouveau confirmé l’intérêt de cette intervention précoce.

Une intervention précoce, réalisée par laparoscopie, réduit ( Koo et Thirlby, 1996) :
- les difficultés opératoires ;
- le taux de conversion ;
- la durée opératoire ;
- les coûts ;
- la durée de convalescence.

Le taux de conversion, critère de difficultés opératoires, est un des arguments les plus déterminants. En cas d’intervention réalisée avant la 72è heure, il est significativement plus bas qu’après cette période pour de nombreux auteurs : 13 % vs 30 % ( Koo et Thirlby, 1996), 11 % vs 23 % ( Lo et al., 1996 ), 17 % vs 30 % ( Lo et al., 1998 ), 1,8 % vs 31,7 % ( Garber et al., 1997 ). Seule l’étude de Lai et al. (1998 ) ne retrouve pas ce critère.
La durée d’hospitalisation est plus courte en cas d’intervention précoce :
- de 54 % : 6 vs 11 jours ( Lo et al., 1998 ) ;
- 7,6 vs. 11,6 jours pour Lai et al. (1998 ).

La cholécystectomie doit être réalisée au plus tard 48 à 96 heures après la survenue de symptômes ( Estes et al., 1996; Navez et al., 2001 ) ou 48 heures après le début de l’hospitalisation ( Rattner et al., 1993 ).

En cas de traitement différé, la cholécystectomie après un traitement médical doit intervenir dans un délai de 8 à 12 semaines ( Hunter, 1998 ). Elle est toutefois grevée d’une morbidité plus importante qu’en cas d’intervention précoce.

5.2. Cholécystectomie et grossesse

La grossesse est une contre-indication relative à la réalisation d’une cholécystectomie en raison de la méconnaissance des répercussions de l’intervention chez le fœtus ( Hashizume et al., 1998 ).
Toutefois, en cas de complication, l’intervention chirurgicale est impérative. L’intervention sera au mieux réalisée au cours du deuxième trimestre de grossesse. Les risques sont considérés comme étant les plus limités.
La réalisation d’une laparoscopie a été rapportée dans une série de plus de 40 patientes pour cholécystectomie élective et pour cholécystite aiguë dans de rares cas, sans complications spécifiques ( Gurbuz et Peetz, 1997 ). Cet abord ne comprendrait pas de risque particulier.

5.3. Drainage après cholécystectomie pour cholécystite aiguë

Le drainage ne doit pas être systématique après cholécystectomie pour cholécystite aiguë, mais il doit être décidé dans chaque cas en fonction des conditions locales (qualité de l’hémostase et de la biliostase ( Mutter et al., 1999 ).
Le drainage préviendrait dans certains cas (difficultés opératoires avec fuites biliaires) l’apparition d’une péritonite postopératoire ( Hashizume et al., 1998).
Figure
Figure 5.3




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2. Diagnostic

3. Formes cliniques

4. Traitement médical

5. Cholécystectomie

6. Références


6. Références

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