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CHOLÉCYSTITE AIGUË : SUIVI POSTOPÉRATOIRE

Dr B Navez , Hôpital Saint Joseph, Gilly, Belgique
Pr D Mutter , Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Durée opératoire

2. Conversions

3. Traitement

4. Antibiothérapie postop

5. Complications postop

6. Durée d’hospitalisation

7. Références

1. Durée opératoire des cholécystites aiguës

Elle est plus longue que celle des cholécystectomies électives, avec une moyenne variant de 115 minutes ( Navez et al., 2001 ) à 141 minutes ( Pessaux et al., 2000 ).

1. Durée opératoire

2. Conversions

3. Traitement

4. Antibiothérapie postop

5. Complications postop

6. Durée d’hospitalisation

7. Références

2. Conversions

La conversion ne doit jamais être considérée comme un échec du geste laparoscopique, mais comme un choix de sécurité. Ce choix est particulièrement justifié dans les cholécystites aiguës où les difficultés opératoires peuvent être majeures. Il prévient les complications opératoires.

2.1. Taux de conversion

Le taux de conversion pour cholécystite aiguë est plus élevé que pour cholécystectomie élective en raison des difficultés opératoires liées à l’état local (1,5 à 35 % vs 5 %; Hashizume et al., 1998 ). Il est estimé entre 20 % ( Navez et al., 2001 ; Hunter, 1996 ; Lai et al., 1998 ) et 30 % ( Pessaux et al., 2000 ).

2.2. Décision de conversion

La décision de conversion est prise selon l’expérience des opérateurs après 32 à 69 minutes d’intervention laparoscopique ( Navez et al., 2001; Pessaux et al., 2000).
Les facteurs à l’origine d’une conversion sont, par ordre de fréquence :

une hémorragie opératoire ;
l’absence d’identification anatomique du triangle de Calot ;
la suspicion d’une plaie de la voie biliaire principale ;
la suspicion de cancer de la vésicule.

2.3. Facteurs de conversions

Les facteurs de conversions sont aujourd’hui bien établis ( Eldar et al., 1999; Greenwald et al., 2000; Navez et al., 2001) :

le sexe (plus fréquent chez l’homme) ;
un âge supérieur à 65 ans ;
la gravité de la cholécystite aiguë (gangrène ou paroi vésiculaire > à 5 mm) ;
le délai opératoire ;
l’expérience de l’équipe chirurgicale ;
des antécédents de chirurgie sus-mésocolique représentent un facteur de conversion particulier, non lié à l’état local de la vésicule ou des tissus environnants (25 % de conversion vs 4 % en son absence).

1. Durée opératoire

2. Conversions

3. Traitement

4. Antibiothérapie postop

5. Complications postop

6. Durée d’hospitalisation

7. Références

3. Traitement de la douleur postopératoire

But :

traiter la douleur avant son apparition
éviter la survenue de nausées – vomissements (source supplémentaire de douleur et délétères pour l’acte chirurgical)

→ utilisation du Dropéridol (DROLEPTAN®) à dose anti-émétique

Utilisation au moment de l’induction anesthésique de kétamine (KETALAR ® ) à dose analgésique (0,5 mg/kg) pour antagoniser les récepteurs NMDA (N.B. : il n’y a pas d’effets psychodysleptiques à ces doses).
Excellente curarisation et analgésie pendant l’acte opératoire.

Injection de 1 mg de Dropéridol (DROLEPTAN®).

Utilisation des analgésiques de niveau I (classification OMS) avant (environ 30 min.) la fin de l’anesthésie :
- à 2 g de Propacétamol (PRO-DAFALGAN ® )
- = ou - 50 à 100 mg de Kétoprofene (PROFENID ® ) sur 30 min. (à ces doses et en dose unique, il n’y a pas d’effets secondaires, sur la coagulation en particulier).
Poursuite du Propacétamol selon le schéma :
- 2 g --- 4 heures d’intervalle
- 2 g --- 6 heures d’intervalle
- 2 g --- etc. toutes les 6 heures jusqu’à reprise des boissons.
Titrage (injection de 2 à 3 mg de morphine toutes les 5 à 10 min. jusqu’à obtention d’une EVA [Échelle Visuelle Analogique servant à mesurer la douleur] < ou = à 3. par morphine) en salle de réveil :
- Pour anticiper les nausées – vomissements, le Dropéridol est associé à la morphine (0,5 mg de Dropéridol pour 10 mg de morphine).
- Il est rarement nécessaire d’utiliser la PCA ; si elle est utilisée, le Dropéridol est associé à la morphine dans le réservoir à PCA aux doses indiquées ci-dessus).
Dès reprise des boissons et en l’absence de survenue de nausées – vomissements, le Propacétamol (toutes les 6 heures) peut être remplacé par la prise de 2 gélules de DI-ANTALVIC® toutes les 8 heures (plus facile à avaler que les comprimés de CODOLIPRANE® : la poudre contenue dans les gélules peut être dissoute dans un peu d’eau (amer ++)). Sinon, poursuite du Propacétamol jusqu’au lendemain matin.

Ce protocole antalgique s’avère efficace dans notre service.
Reste le problème des douleurs au niveau des épaules (une technique efficace est en cours d’étude).

Le traitement antalgique de base est composé de dextropropoxyphène per os (1 mg/kg) ou IV (32,5 à 65 mg toutes les 4 heures ( Lo et al., 1996 ).

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6. Durée d’hospitalisation

7. Références

4. Antibiothérapie postopératoire

En dehors du cas particulier des péritonites biliaires, le traitement médical après cholécystectomie pour cholécystite aiguë comprend, outre le traitement antalgique :

une réanimation hydro-électrolytique brève, la réalimentation pouvant être reprise en postopératoire immédiat ( Lo et al., 1996 ) ;
une antibiothérapie.

La durée de l’antibiothérapie postopératoire est rarement évaluée. Elle est classiquement, mais de façon non étayée, recommandée pour une durée de 5 jours par voie intraveineuse ( Muller et al., 1997 ) ou de 7 à 10 jours ( Wetsphal et Brogard, 1999).
De façon plus précise, certains auteurs déterminent les besoins en antibiotiques en fonction de l’évolution clinique du patient. L’arrêt du traitement antibiotique est décidé lorsque :

le patient est apyrétique pendant 24 à 48 heures ( Eldar et al., 1998 ) ;
le patient est apyrétique pendant 48 heures, a repris un transit et a normalisé sa leucocytose ( Yellin, 1993 ).

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5. Complications postopératoires

Le taux des complications postopératoires après cholécystectomie pour cholécystite aiguë est évalué à 20 %.
Les complications liées à l’état septique sont les plus nombreuses.

Complications septiques (%) ( Lo et al., 1996; Eldar et al., 1998; Navez et al., 2001 ).

Infection de la paroi	5 à 11 %
Péritonite	4,5 %
Infection pulmonaire	3 à 4,5 %
Infection urinaire	0,5 à 5 %
Fièvre non expliquée	0,5 %
Abcès sous-phrénique	0,25 %

Les autres complications sont :

Fuite biliaire	3,7 à 4,5 %
Plaie de la VBP	0 à 2 %
Hémorragie	2 %
Pancréatite	2 %
Iléus postopératoire	2 %

5.1. Fistule biliaire

Les fuites biliaires sont de deux types :

Les fuites du moignon cystique qui peuvent être de différentes origines :

l’absence d’identification du moignon pendant le geste opératoire ;
l’absence d’identification du canal cystique durant la dissection ;
le « lâchage » du moignon cystique après application de clip ou de boucle préformée ;
l’arrachage du moignon cystique réalisant un plaie latérale de la VBP en raison de l’état inflammatoire.

Les plaies de la voie biliaire principale :
L’abord laparoscopique de la cholécystite aiguë est soupçonné d’entraîner un taux particulièrement élevé de plaies de la VBP. Toutefois, ce chiffre est noté sur des séries anciennes et il n’existe pas d’étude contrôlée évaluant la voie laparoscopique par rapport à la voie ouverte dans les cholécystites aiguës.
Les plaies de la VBP durant la cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë ne sont pas plus fréquentes que celles observées par voie ouverte pour les séries récentes, lorsque les opérateurs ont une expérience satisfaisante de la laparoscopie et de la chirurgie d’urgence : ceci est probablement lié à la plus grande prudence des opérateurs et au taux de conversion de sécurité élevé dans ce contexte.
Les plaies de la voie biliaire relevées dans les séries sont les suivantes :

Série	Taux de plaie de la VBP (% - n =)	Nombre de patients inclus
Kum et al., 1994	1,5 (1)	66
Koo et Thirlby, 1996	0	60
Bickel et al., 1996	1 (1)	94
Lo et al., 1996	0	52
Garber et al., 1997	0	194
Lai et al., 1998	0	104
Lo et al., 1998	0	99
Lujan et al., 1998	0	114
Eldar et al., 1999	1,4 (5)	348
Kiviluoto et al., 1998	0	32
Arvieux-Barthelemy et al., 1999	1 (1)	95
Navez et al., 2001	0,5 (3)	605

5.2. Complications tardives

La complication la plus fréquente est l’abcès de paroi – 8 % ( Lo et al., 1993 ), souvent localisé au point d’extraction de la vésicule. L’antibioprophylaxie permettrait de réduire significativement les complications pariétales : de 15 à 6 % ( Meijer et al., 1990 ).
Les abcès profonds et sous-phréniques seraient en particulier liés à la rupture de la vésicule durant le geste opératoire (17 %) avec perte de calculs et infection secondaire sur ces calculs oubliés ( Hashizume et al., 1998 ).

5.3. Mortalité

La mortalité de la cholécystectomie pour cholécystite aiguë est faible, comparable à celle de la cholécystectomie élective (1 % pour Garber et al., 1997 ; 0 à 3 % pour Hashizume et al., 1998 ).
La mortalité est en revanche plus élevée en cas de facteurs de risques importants et en particulier, chez la personne au-delà de 65 ans : 9,8 à 16 % ( Hashizume et al., 1998 ).

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3. Traitement

4. Antibiothérapie postop

5. Complications postop

6. Durée d’hospitalisation

7. Références

6. Durée d’hospitalisation

La durée d’hospitalisation après cholécystectomie pour cholécystite aiguë est plus longue qu’après une cholécystectomie élective. Elle est de 3 à 7 jours (6,9 jours pour Pessaux et al., 2000 ; 6,7 jours pour Lo et al., 1998 ).

Cette durée est plus courte qu’après conversion (6,7 vs 15 jours; Lo et al., 1998 ).
Cette durée est plus courte qu’après une laparotomie (3,3 vs 6,8 jours).

1. Durée opératoire

2. Conversions

3. Traitement

4. Antibiothérapie postop

5. Complications postop

6. Durée d’hospitalisation

7. Références

7. Références

Arvieux-Barthelemy C, Mestrallet JP, Bouchard F, Delannoy P, Radmanesh O, Zattara A et al. Traitement chirurgical de la cholécystite aiguë. Etude rétrospective portant sur une série de 192 patients opérés en 3 ans. Ann Chir 1999;53:472-81.
Bickel A, Rappaport A, Kanievski V, Vaksman I, Haj M, Geron N et al . Laparoscopic management of acute cholecystitis. Prognostic factors for success. Surg Endosc 1996;10:1045-9.
Eldar S, Eitan A, Bickel A, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J et al . The impact of patient delay and physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am J Surg 1999;178:303-7.
Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson J, Matter I. Laparoscopic cholecystecomy for the various types of gallbladder inflammation: a prospective trial. Surg Laparosc Endosc 1998;8:200
Garber SM, Korman J, Cosgrove JM, Cohen JR. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 1997;11:347-50.
Greenwald JA, McMullen HF, Coppa GF, Newman RM. Standardization of surgeon-controlled variables: impact on outcome in patients with acute cholecystitis. Ann Surg 2000;231:339-44.
Hashizume M, Sugimachi K, MacFadyen BV. The clinical management and results of surgery for acute cholecystitis. Semin Laparosc Surg 1998;5:69-80. Review.
Hunter JG. Acute cholecystitis revisited: get it while it’s hot. Ann Surg 1998;227:468-9.
Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaasko E. Randomized trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351:321-5.
Koo KP, Thirlby RC. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. What is the optimal timing for operation? Arch Surg 1996;131:540-5; discussion 544-5.
Kum CK, Goh PM, Isaac JR, Tekant Y, Ngoi SS. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1994;81:1651-4.
Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC et al . Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998;85:764-7.
Lo CM, Liu CL, Lai EC, Fan ST, Wong J. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Ann Surg 1996;223:37-42.
Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1998;227:461-7.
Lujan JA, Parilla P, Robles R, Marin P, Torralba JA, Garcia-Ayllon J. Laparoscopic cholecystectomy vs open cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis: a prospective study. Arch Surg 1998;133:173-5.
Meijer WS, Schmitz PI, Jeekel J. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J Surg 1990;77:283-90.
Muller EL, Pitt HA, Thompson JE, Jr., Doty JE, Mann LL, Manchester B. Antibiotics in infections of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet 1987;165:285-92.
Pessaux P, Tuech JJ, Regenet N, Fauvet R, Boyer J, Arnaud JP. Cholecystéctomie laparoscopique dans le traitement des cholécystites aiguës. Etude prospective non randomisée. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:400-3.
Wetsphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections: a guide to drug treatment. Drugs 1999;57:81-91. Review.
Yellin AE, Berne TV, Appleman MD, Heseltine PN, Gill MA, Okamoto MP et al . A randomized study of cefepime versus the combination of gentamicin and mezlocillin as an adjunct to surgical treatment in patients with acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1993;177 Suppl:23-9; discussion 35-40

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