繁體中文 ▼
English
Français
Español
Portuguese
日本
Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
CHOLÉCYSTITE GANGRENEUSE : COMPLICATION D’UNE PRISE EN CHARGE TARDIVE DE CHOLÉCYSTITE AIGUËDr R Ceulemans, Dr É Totté, Dr R van Hee, Academic Surgical Center Stuivenberg, Anvers, Belgique 1. Introduction La prise en charge tardive ou en deux temps d’une cholécystite aiguë s’applique toujours dans de nombreux centres. Le taux d’échec et de complications est toutefois substantiel, ce qui conforte la décision de réaliser une cholécystectomie laparoscopique précoce, de préférence dans les 3 à 4 premiers jours. Ce cas assorti de sa progression clinique est un exemple de complication sérieuse de la prise en charge initiale non opératoire d’une forme non compliquée de cholécystite aiguë chez un patient âgé. Ce cas retrace les difficultés potentielles rencontrées dans la prise de décision. 2. RésuméUne cholécystite aiguë avec une manifestation de symptômes étalés sur une période de deux jours a été traitée de manière conservatrice avec des antibiotiques en service hospitalier de médecine générale. L’évolution clinique a conduit à une cholécystite gangreneuse associée à une collection périsplénique sous-diaphragmatique d’un volume important. Une simple ponction de cette collection n’a pas été préconisée puisqu’il était difficile d’exclure la présence d’un hématome splénique sous-capsulaire ou d’un abcès. Une cholécystectomie laparoscopique et un drainage de l’abcès étaient alors réalisés. Bien que les suites opératoires se sont déroulées sans incident pour le patient, le timing de l’intervention s’est révélé mauvais, rendant difficile et potentiellement dangereuse la réalisation de la cholécystectomie. 3. Mots-clésCholécystite aiguë, gangrène, complication, timing 4. PatientHomme de 80 ans, de race blanche 5. AntécédentsCardiovasculaire (bloc de branche droit), pulmonaire (pneumonie bilatérale), glaucome, cataracte, allergie à la pénicilline, résection trans-urétrale de la prostate (RTU), insuffisance rénale chronique, dyspepsie, petit anévrisme aortique abdominal (4 cm), deux jours de symptômes causés par une cholécystite aiguë avant hospitalisation 6. Histoire de la maladieLe patient a été hospitalisé pour douleur constante à l’hypocondre droit sans irradiation sur une durée de deux jours. Cette douleur s’est manifestée quelques heures après un repas conséquent. Elle était associée à une nausée et à des vomissements. L’examen clinique n’a pas trouvé de fièvre. La tension artérielle et le pouls étaient normaux. L’abdomen était souple, sans signes péritonéaux. L’hypocondre droit était très sensible à la palpation, mais aucune masse n’a été constatée. Résultats biologiques : globules blancs : 18500/ml, protéine C-réactive : 20 mg/dl. Les tests de fonction hépatique étaient normaux. Une radiographie du thorax et un examen de l’abdomen sans préparation n’ont rien révélé d’anormal. Une échographie a confirmé la présence d’une cholécystite avec vésicule biliaire distendue et épaississement pariétal. Un traitement conservateur avec des antibiotiques a été administré au patient. L’évolution clinique n’était pas très bonne. Une légère amélioration subjective a été notée, mais avec une élévation significative de protéine C-réactive. Un contrôle échographique a montré une grosse vésicule distendue (11 cm) avec de la boue biliaire et une paroi œdémateuse. Le premier scanner, réalisé une semaine après l’hospitalisation a confirmé le diagnostic, mais n’a pas révélé de complications. La poursuite d’un traitement conservateur a été choisie. Huit jours après l’hospitalisation, les signes cliniques étaient en voie d’amélioration. Quelques jours plus tard, la protéine C-réactive s’était améliorée. Une échographie réalisée 2 semaines après l’hospitalisation, avant le retour éventuel du patient à son domicile, a révélé la présence d’une collection périsplénique sous-diaphragmatique importante. Un nouvel examen tomodensitométrique a confirmé ces résultats. Une ascite modérée a été trouvée. Une collection splénique sous-capsulaire, un hématome ou un abcès n’ont pas pu être exclus. À l’arrivée dans notre service de chirurgie, le patient se plaignait toujours d’une douleur sourde et d’une sensation de ballonnement dans la partie supérieure de l’abdomen. La décision fut prise de réaliser une cholécystectomie laparoscopique et un drainage. 7. Examens7.1. Examen 1Le scanner réalisé une semaine après l’hospitalisation a montré une cholécystite avec paroi vésiculaire épaissie et distendue, une péricholécystite et une petite quantité d’ascite.
7.2. Examen 2Le scanner réalisé deux semaines après l’hospitalisation a montré une régression significative de la cholécystite. Une grosse collection périsplénique ou sous-capsulaire ainsi qu’une ascite modérée ont été toutefois constatées.
7.3. Examen 3Le scanner réalisé deux semaines après la cholécystectomie a montré la quasi-résolution de la collection.
8. TraitementUne cholécystectomie laparoscopique a été réalisée à l’aide de 4 trocarts : un en position ombilicale, un autre en position épigastrique, un autre dans l’hypocondre gauche et le dernier dans le flanc gauche (position de Reddick-Olsen modifiée). Une collection séropurulente a été drainée simultanément à l’aide d’un drain de Redon de 14 French et d’un drain multilamellaire pour faciliter le rinçage et le drainage postopératoire. La cholécystectomie réalisée à l’aide du crochet coagulateur a été difficile à cause du mauvais timing : l’intervention a duré 150 minutes. Des adhérences denses et une fibrose ont été rencontrées. Aucune complication peropératoire n’a été observée. 9. PostopératoireLa durée d’hospitalisation postopératoire s’est déroulée sans incident pour le patient. Il a toléré la prise d’aliments liquides le premier jour postopératoire, puis une alimentation normale le troisième jour suivant l’intervention. L’utilisation d’antalgiques était limitée au paracétamol, 1000 mg trois fois par jour au troisième jour postopératoire. Les antalgiques ont été arrêtés au sixième jour. Les drains d’aspiration ont été retirés au troisième jour. Le drain multilamellaire a été retiré au cinquième jour. Le patient a quitté l’hôpital deux semaines après la chirurgie pour raisons sociales bien qu’il était prêt à rentrer chez lui au bout de 6 jours. Un scanner réalisé deux semaines après l’intervention a révélé la résolution quasi-complète de la collection. 10. DiscussionCe cas est un exemple concret d’une complication relative au traitement chirurgical tardif d’une cholécystite aiguë. La prise en charge de ces complications est difficile, surtout chez les patients âgés où la morbidité associée peut évoluer en suites postopératoires difficiles et en mortalité élevée. Bien que le patient ait eu une évolution postopératoire ordinaire, le timing de l’intervention est le principal problème de ce cas. La pathologie lithiasique est l’indication la plus fréquente de chirurgie chez la personne âgée. Une cholécystite aiguë dans cette catégorie de population est associée avec une morbidité et une mortalité élevées en raison de la présence de co-morbidité. Plus fréquemment, le traitement tardif d’une cholécystite aiguë chez la personne âgée évolue en complications comme une gangrène, un abcès et la formation d’un empyème, une fistulisation et une perforation. La littérature fait état d’un taux de conversion significativement plus bas, d’une incidence de complications peropératoires plus faible, d’un coût total moins élevé lié à la durée d’hospitalisation dans le cas d’une cholécystectomie précoce. Le timing exact de la chirurgie pour cholécystite aiguë demeure controversé. De nombreux auteurs observent toutefois des taux de conversion et de complications significativement plus élevés pour une cholécystectomie réalisée après 96 heures suivant la déclaration des symptômes. Nous recommandons la réalisation d’une cholécystectomie précoce en cas de cholécystite aiguë, de préférence dans les 3 à 4 jours qui suivent la survenue des symptômes. Il ne faut pas retarder la réalisation d’une cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë chez des patients âgés. Chez cette même catégorie de patients, les antibiotiques ont été administrés correctement le jour même de l’hospitalisation. Une cholécystectomie précoce aurait pu toutefois prévenir les complications décrites plus tôt. Elle aurait pu aussi réduire la durée et le niveau de difficulté opératoires, la durée et le coût total d’hospitalisation. 11. Références
|
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)