繁體中文 ▼
English
Français
Español
Portuguese
日本
Cholédochotomie laparoscopique pour lithiase de la voie biliaire principale
作者群
摘要
La technique de cholédochotomie laparoscopique pour lithiase de la voie biliaire principale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration/exposition, dissection, cholangiographie peropératoire (CPO) : technique, cholédochotomie, extraction des calculs, cholécystectomie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration/exposition, dissection, cholangiographie peropératoire (CPO) : technique, cholédochotomie, extraction des calculs, cholécystectomie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
|
媒體類型
 刊物
2003-09
|
普通的
最愛
 音訊
      |
數位出版
WeBSurg.com, Sept 2003;3(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr013a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr013a.htm
Cholédochotomie laparoscopique pour lithiase de la voie biliaire principale
1. Introduction
La cholédochotomie permet un abord aisé de la voie biliaire principale (VBP), une exploration complète des voies biliaires intra- et extra-hépatiques ainsi que la réalisation de manœuvres d'extraction des calculs.2. Anatomie
• Localisation
La vésicule biliaire, localisée dans l’hypocondre droit, est appendue au foie à la jonction des segments IV et V.Le fond vésiculaire est, en règle, situé sous le rebord costal droit.
En cas d’hydrocholécyste, il peut descendre jusqu’en fosse iliaque droite.
• Anatomie topographique
1. Foie2. Estomac
3. Petit omentum
4. Vésicule biliaire
5. Angle colique droit
6. Grand omentum
• Anatomie locale
1. Fundus2. Corps
3. Infundibulum
4. Canal cystique
5. Canal hépatique commun
6. Canal cholédoque
• Vascularisation
1. Vésicule biliaire2. Artère cystique
3. Ganglion de Mascagni
4. Artère hépatique propre
5. Aorte abdominale
6. Veine porte
7. Artère gastro-duodénale
3. Variations anatomiques I
• Variations/artère cystique
Les variations anatomiques des voies biliaires et de la vascularisation hépatique sont très fréquentes.La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.
• Variante 1
Artère cystique double née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 2
Artère cystique double, péri-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique double, épi-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Origine/artère cystique
• Variante 1
Artère cystique née de l'artère hépatique propre• Variante 2
Artère cystique née de la branche gauche de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique née du tronc cœliaque• Voies biliaires intra-hépatiques
1. Canal cholédoque2. Vésicule biliaire
3. Canal cystique
4. Canal hépatique droit
5. Canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques droits I
• Duplication
- canal hépatique droit unique : 53 % des cas- duplication du canal hépatique droit : 47 % des cas
LD : canal Latéral Droit
PMD : canal ParaMédian Droit
Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intra-hepatic biliary ducts. Paris: C.Couinaud, 1981.
• Trifurcation
- trifurcation biliaire supérieure : 10 % des cas- canal paramédian droit (antérieur) canal latéral droit (postérieur) canal hépatique gauche
• Glissement caudal du LD
- glissement caudal du canal latéral droit (postérieur) dans le canal principal : 6 % des cas• Glissement caudal du PMD
- glissement caudal du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal principal : 20 % des cas• Canaux hépatiques droits II
• Glissement gauche du LD
- glissement du canal latéral droit (postérieur) dans le canal hépatique gauche : 2 % des cas• Glissement gauche du PMD
- glissement du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal hépatique gauche : 6 % des cas• Division segmentaire du LD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas- division segmentaire (VI et VII) division sectorielle (paramédian) canal hépatique gauche
• Division segmentaire du PMD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas- division segmentaire (V et VIII) division sectorielle (latéral) canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques gauches
• Répartition
- branche commune pour les segments II et III et une branche séparée pour le segment IV : 80 % des cas- branche commune pour les segments III et IV et une branche séparée pour le segment II ou duplication du canal hépatique gauche : 20 % des cas
• Canal unique
- canal unique, distribution (III IV) et II : 10 % des cas• Duplication
- duplication, distribution (II III) et IV : 7 % des cas• Distribution II, (III IV)
- duplication, distribution (III IV) et II : 3 % des cas5. Variations anatomiques III
• Voies biliaires extra-hépatiques
La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.1. Canal cholédoque
2. Vésicule biliaire
3. Canal cystique
4. Canal hépatique droit
5. Canal hépatique gauche
• Voies accessoires I
• Variante 1
Glissement cystique du secteur latéral droit (postérieur)• Variante 2
Canal de Luschka• Variante 3
Canal de Luschka• Variante 4
Abouchements vésiculaires séparés des secteurs droits latéral (postérieur) et paramédian (antérieur)• Voies accessoires II
• Anatomie
• Variante 1
Glissement vésiculaire du canal hépatique droit• Variante 2
Abouchement vésiculaire du canal hépatique propre• Variante 3
Convergence biliaire basse• Anomalies/abouchement du canal cystique
• Anatomie
• Variante 1
Pré-croisement, abouchement gauche• Variante 2
Rétro-croisement, abouchement gauche• Variante 3
Abouchement bas6. Variations anatomiques IV
• Facteurs morphologiques
La situation locale ou la morphologie des patients peut amener à adapter la technique à ces particularités.L’hypertrophie du foie droit ou une très grosse vésicule peut poser des difficultés de dissection. Dans ce cas, la position des trocarts peut être modifiée pour permettre un meilleur accès sous-hépatique.
• Localisation rare
Localisation rare de la vésicule :La vésicule peut exceptionnellement avoir une localisation intra-hépatique.
7. Indications
Indications- diamètre du cholédoque >= 6 mm ;
- nombre de calculs > 5 ;
- diamètre des calculs > 10 mm ;
- calculs intra-hépatiques ;
- contre-indication à l’extraction transcystique ;
- échec d’extraction transcystique.
Contre-indications
- diamètre du cholédoque < 6 mm ;
- pédiculite intense ;
- chirurgien inexpérimenté.
8. Bloc opératoire
• Patient
- décubitus dorsal ;- bras gauche à 90° ;
- bras droit le long du corps ;
- jambes écartées.
• Equipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. Le premier assistant se place à la gauche du patient.
3. Le second assistant se place selon les habitudes de l'équipe, ce qui revient le plus souvent à le trouver à la droite du patient et face au premier assistant.
• Equipement
La salle d'opération doit être suffisamment grande pour accueillir les équipements nécessaires à l'anesthésie, à la laparoscopie et aux explorations radiologiques.La table d'opération doit permettre la réalisation de radiographies peropératoires.
1. Equipement radiologique
2. Colonne laparoscopique
3. Appareil d'anesthésie
4. Colonne laparoscopique de cholédochoscopie
5. Table d'instruments
6. Bistouri électrique
7. Table d’opération
9. Position des trocarts
• Optique
L'optique se positionne dans la région ombilicale.• Opérateurs
Les trocarts opérateurs se positionnent dans les régions sous-costales droite et gauche. Ils permettent l'introduction des différents instruments : pince à préhension, paire de ciseaux, crochet, pince à clips ou outils de dissection.• Ecarteur
Le trocart écarteur est introduit dans la région épigastrique. C'est également dans ce trocart que le système de lavage-aspiration est positionné.• Cholédochoscopie
En plus des 4 trocarts nécessaires à la cholécystectomie, un 5è trocart de 5,5 mm est placé en sous-costal droit dans l'axe du canal cystique, à mi-distance entre les trocarts xiphoïdien et sous-costal droit. Il doit être atraumatique (sans valve ou à valve escamotable) pour introduire le cholédochoscope. Ce trocart doit être suffisamment long pour « rigidifier » l'extrémité du cholédochoscope et permettre son introduction dans la lumière du canal cholédoque sans manipulation avec une pince.10. Instruments
• Cholédoscope
Un cholédoscope de 3 ou 5 mm comportant un canal opérateur.• Matériel d'extraction
Les sondes de Dormia utilisées doivent comporter au moins 4 branches et être de petit calibre (1 mm) pour permettre une irrigation de la VBP pendant la manipulation. 1. Sonde de Dormia
2. Bistouri à lame rétractable
3. Lavage-aspiration
4. Pince fenêtrée
5. Sonde de Fogarty
• Drains biliaires
La mise en place d'un drain biliaire sert de « soupape » en cas d'œdème de la papille. Il permet en outre d'effectuer une cholangiographie postopératoire.1. Drain en T (drain de Kehr)
2. Drain transcystique
11. Grands principes
Les principes de la cholédochotomie sont :- un abord direct de la face antérieure du cholédoque ;
- une cholédochotomie longitudinale ou transversale ;
- une extraction des calculs ;
- la vérification de la vacuité de la VBP ;
- la fermeture de la cholédochotomie par une suture aux fils résorbables avec ou sans drainage biliaire.
12. Exploration/exposition
• Objectif
L'exploration complète de la cavité abdominale permet de rechercher un éventuel épanchement péritonéal et/ou une pathologie associée.• Principe
L'exposition de la région sous-hépatique droite est le premier temps opératoire.L'ouverture de l'espace sous-hépatique droit est possible grâce à la suspension du foie, à l'utilisation de la gravité qui abaisse les organes et à l'écartement des organes de voisinage.
• Suspension du foie
Le foie est relevé par suspension du ligament rond à l'aide d'un fil transpariétal. • Gravité
Le patient est mis en position anti-Trendelenburg accentuée avec légère rotation gauche qui abaisse les organes vers le pelvis et le flanc gauche.• Écartement
Le duodénum est refoulé à l'aide d'un palpateur. L'infundibulum vésiculaire est tracté en haut et en dehors.• Exposition/triangle de Calot
L'exposition parfaite de la face antérieure du triangle de Calot, indispensable à une dissection en toute sécurité du trépied cystique, n'est possible qu'après libération des adhérences de voisinage du collet vésiculaire.13. Dissection
• Objectifs
Le but est de repérer toutes les structures anatomiques des voies biliaires accessoires et d'isoler la face antérieure du cholédoque.• Dissection/triangle de Calot
La dissection du triangle de Calot nécessite l'ouverture des feuillets péritonéal et méso-vésiculaire, en se rapprochant progressivement du bord droit du cholédoque qui doit être parfaitement visible en fin de dissection.Le canal cystique et l'artère cystique sont individualisés. Deux clips sont disposés sur l'artère cystique. Un clip est disposé sur le versant vésiculaire du canal cystique. La cholangiographie par voie transcystique est réalisée avant toute section.
14. CPO : technique
• Indications
La cholangiographie peropératoire (CPO) est indiquée en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs.
Elle permet aussi d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques : variantes anatomiques et diamètre du cholédoque.
• Cysticotomie
La cholangiographie est faite par une cysticotomie antérieure hémi-circonférentielle. Cette cysticotomie doit être située à 1 cm du cholédoque pour éviter les difficultés d'introduction du cathéter de cholangiographie dues aux valvules ou aux plicatures du canal cystique.Le bord droit de la VBP doit être identifié.
• Position de la table
La table d'opération est remise à plat (suppression de la position anti-Trendelenburg et de la rotation gauche) et une légère rotation droite est effectuée afin de dégager le canal cholédoque du rachis.• Cathéter/kit
Le cathéter ou « kit » de cholangiographie est introduit sur une longueur de 1 à 3 cm au travers de la cysticotomie. Pour faciliter l'introduction du cathéter de cholangiographie, un introducteur rigide ou un trocart sous-costal droit peut être nécessaire. Le cathéter ou « kit » est maintenu en place à l'aide d'un clip ou d'une pince.• Épreuve d'étanchéité
Une solution diluée de bleu de méthylène est injectée par le cathéter ou le « kit » de cholangiographie afin de s'assurer de l'absence de fuite.• Les 3 temps
La cholangiographie se fait en trois temps :1. Quelques millilitres de produit de contraste dilué sont injectés dans les voies biliaires sous contrôle radioscopique. Un cliché radiologique en couche mince permet alors de détecter une lithiase du cholédoque.
2. L'injection de produit de contraste est poursuivie jusqu'à obtention d'un cholangiogramme complet. Un deuxième cliché radiologique en atteste. La mise en position de Trendelenburg peut faciliter l'opacification des voies biliaires intra-hépatiques.
3. De bons passages duodénaux sous faible pression doivent être visualisés. Un troisième cliché les objective.
• Retrait du cathéter
Le cathéter ou « kit » de cholangiographie est retiré et le canal cystique est refermé par clip.• Résultats
Une lithiase de la VBP est suspectée devant :- une image de lacune(s),
- un arrêt en cupule de la progression du produit de contraste,
- une dilatation des voies biliaires,
- une absence de passage duodénal du produit de contraste.
L'analyse attentive des calculs et de la morphologie des voies biliaires permet de choisir une extraction transcystique ou par cholédochotomie.
15. Cholédochotomie
• Cholédochotomie
La face antérieure de la VBP est exposée sur une hauteur de 10 à 20 mm après hémostase et ouverture à l’aide d’une paire de ciseaux du feuillet péritonéal antérieur du pédicule hépatique.Une cholédochotomie verticale ou longitudinale suffisamment large est effectuée pour permettre l'introduction d'un cholédochoscope de 5 mm de diamètre et l'extraction des calculs sans déchirer la VBP.
• Longitudinale
La cholédochotomie est réalisée verticalement dans la portion supra-duodénale de la VBP à l'aide d'un bistouri à lame rétractable ou d'une paire de ciseaux. Elle peut être agrandie si nécessaire. Sa longueur doit être équivalente au diamètre du plus volumineux des calculs. Elle peut être utilisée quel que soit le diamètre du cholédoque au-delà de 8 à 10 mm. • Transversale
L'incision transversale est rarement utilisée en laparoscopie, sauf en cas de VBP très dilatée ou si l'on envisage de réaliser une anastomose bilio-digestive.16. Extraction des calculs
• Objectifs
Le but est d'obtenir la vacuité des voies biliaires en évitant toute contamination de la cavité abdominale et tout traumatisme des voies biliaires. Afin d'éviter la perte de calculs, une compresse peut être disposée en arrière du pédicule hépatique et sous le collet vésiculaire ainsi qu'un sac endoscopique où sont placés les calculs au fur et à mesure de leur extraction. • Extraction à l'aveugle
• Expulsion spontanée
Il est fréquent que des calculs s'évacuent spontanément dès l'ouverture du cholédoque.• Evacuation par irrigation
Un courant d'irrigation sous forte pression permet l'évacuation de nombreux calculs par la cholédochotomie lors du retrait du cholédochoscope.• Pince à préhension
Les calculs facilement accessibles ou visibles par la cholédochotomie sont extraits à l'aide de pinces atraumatiques. Des manœuvres d'expression à la pince sur la paroi cholédocienne permettent également l'expulsion de calculs.• Sonde de Fogarty
Elle peut permettre l'extraction des calculs, surtout ceux enclavés. C'est aussi dans cette indication que la lithotripsie ou le laser pulsé peuvent être utiles.• Sonde de Dormia
La sonde de Dormia est introduite à l'aveugle dans le canal cholédoque. Après ouverture de la sonde de Dormia, les calculs sont saisis et extraits. • Extraction sous contrôle
• Radioscopique
La sonde de Dormia est introduite sous contrôle radioscopique dans la VBP. L'extraction des calculs est visualisée grâce à la radioscopie. • Endoscopique
L’exploration endoscopique de la partie distale du cholédoque est effectuée en introduisant le cholédochoscope par le trocart épigastrique.L’exploration endoscopique de la partie proximale de la VBP est effectuée en introduisant le cholédochoscope par le trocart ombilical. Le contrôle visuel implique alors le placement de l’optique dans le trocart latéro-ombilical gauche.
L'extraction des calculs sous contrôle endoscopique comprend les étapes suivantes :
- introduction du cholédochoscope puis visualisation du calcul ;
- introduction de la sonde de Dormia dans le cholédoque par le canal opérateur du cholédochoscope. Le calcul est saisi par la sonde de Dormia et maintenu bloqué contre l'extrémité de l'endoscope.
- ablation de l'ensemble sous contrôle de la vue.
• Contrôle de la vacuité
Il faut absolument vérifier la vacuité de la VBP. Un contrôle endoscopique ou radiographique est nécessaire, cette dernière technique étant moins fiable.La VBP est explorée vers le bas jusqu'à la papille.
Vers le haut, l'exploration endoscopique est plus difficile. Si elle est impossible, une nouvelle cholangiographie est réalisée après réintroduction du cathéter.
17. Cholécystectomie
• Techniques
L'intervention se termine par la fermeture du cholédoque, puis par la cholécystectomie.• Types de fermeture
• Simple
La fermeture simple sans drainage, encore appelée « cholédochotomie idéale », est faite longitudinalement par un surjet de fil à résorption lente 5/0 ou 6/0 ou des points séparés.Le surjet débute par l'extrémité supérieure de la cholédochotomie et doit être arrêté par des nœuds et non des clips.
• Sur drainage transcystique
En cas de doute ou pour éviter une hyperpression dans la VBP, un drainage biliaire transcystique peut être laissé en place après la fermeture de la cholédochotomie. Le drain est fixé par une ligature résorbable prenant appui sur le moignon cystique.• Sur drain cholédocien
Après mise en place du drain en T dans la VBP, celle-ci est suturée au devant de la branche inférieure du drain par points séparés ou par un surjet de fil à résorption lente 5/0. Une épreuve d'étanchéité par injection de bleu de méthylène vérifie la qualité de la suture cholédocienne.• Cholécystectomie
L'artère cystique est sectionnée entre deux clips.La cholécystectomie est réalisée, en règle rétrograde, en décollant la vésicule du lit vésiculaire grâce à une paire de ciseaux ou à un crochet coagulant.
• Extraction
La vésicule est disposée dans le sac d'extraction où se trouvent déjà les calculs. Le sac est extrait au travers de l'un des orifices de trocarts.18. Période postop
Absence de drainage biliaireSi un drainage aspiratif sous-hépatique a été disposé, il est retiré à J2 s'il n'est pas productif.
Présence de drainage biliaire
Si la cholangiographie de contrôle est normale, le drain en T est clampé, puis retiré à J21.
En cas de mauvais passages duodénaux sans lithiase résiduelle, le drain est maintenu ouvert pendant 10 à 15 jours, puis une nouvelle cholangiographie est réalisée:
En cas de lithiase résiduelle, le drain n’est pas clampé :
- en attente d'un passage spontané de la lithiase résiduelle (50 % des cas) ;
- en attente d'une sphinctérotomie endoscopique.