繁體中文 ▼
English
Français
Español
Portuguese
日本
Cirugía de la obesidad mórbida: banda gástrica laparoscópica
作者群
|
媒體類型
 刊物
2001-04
|
普通的
最愛
 音訊
     |
數位出版
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es174.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es174.htm
Cirugía de la obesidad mórbida: banda gástrica laparoscópica
1. Introducción
La banda gástrica es un procedimiento restrictivo (Belachew et al., Surg Endosc 1994;8:1354-6; Cadiere et al., Br J Surg 1994;81:1524; Forsell et al., Obes Surg 1997;7:345-51). Involucra la creación de un tipo de división gástrica en forma de “reloj de arena”, con una porción superior extremadamente limitada en volumen (15 ml).El procedimiento quirúrgico abierto fue simultáneamente descrito por Molina en Estados Unidos y por Kolle en Noruega. Kuzmak en Nueva Jersey desarrolló una banda gástrica ajustable por insuflación.
A inicios de los años 90, se adaptaron 2 sistemas de bandas gástricas laparoscópicas:
- el “Sistema de Banda Gástrica Ajustable de Silicona” (ASGBS);
- la “Banda Gástrica Ajustable Sueca” (SAGB).
2. Anatomía
• Principios de disección
La banda gástrica ajustable se coloca alrededor de la porción superior del estómago, cerca del hiato esofágico, dejando un pouch de 15 mL.Serosa gástrica:
La disección se realiza en contacto con la serosa gástrica. Se inicia en la pars del omento menor y se continúa en el tejido graso laxo detrás del estómago. Esto crea un túnel retrogástrico que se abre en el borde medial del ligamento gastrofrénico.
Crura:
La disección se realiza en íntimo contacto con la crura. Se inicia luego de la apertura de la parte inferior del omento menor por una incisión del peritoneo anterior de la crura derecha. Se crea un túnel en contacto con la crura, por lo que permite el paso por la parte posterior.
1. Omento menor
2. Hígado voluminoso
3. Hiato esofágico
4. Diafragma
5. Bazo
6. Crura derecha
7. Crura izquierda
8. Banda gástrica inflable
• Disección posterior
1. Ligamento gastrofrénico2. Tejido retrogástrico areolar laxo
3. Omento mayor
4. Túnel retrogástrico
3. Indicaciones
Indicaciones- Indice de Masa Corporal (IMC: peso en kg / estatura en m2) mayor a 40;
- IMC entre 35 y 40 asociado a comorbilidad severa (hipertensión arterial, diabetes mellitus, patología reumatoidea) de acuerdo con la Conferencia de Consenso del Instituto Nacional de la Salud, 1991.
Contraindicaciones absolutas
- IMC menor a 35;
- incapaz de tolerar la anestesia general;
- embarazo;
- enfermedad mental severa.
Contraindicaciones relativas
- laparotomía previa del abdomen superior,
- hernia hiatal.
4. Período preoperatorio
Examen sanguíneo- conteo celular completo;
- pruebas tiroideas;
- cortisol sérico;
- colesterol sérico;
- triglicéridos séricos.
Trago contrastado:
- para descartar una hernia hiatal, la cual si es voluminosa puede contraindicar la colocación de la banda gástrica
Ultrasonido de abdomen:
- para descartar colelitiasis, la cual ameritaría la realización de colecistectomía junto con la colocación de la banda gástrica
Valoración cardiovascular:
- excluye cualquier contraindicación a la anestesia.
Valoración psiquiátrica:
- excluye alteraciones que serían contraindicadas ante la limitación de la ingesta
Valoración endocrina:
- excluye anormalidades endocrinas que llevan a la obesidad mórbida
Ecocardiografía:
- valora la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Valoración dental:
La banda gástrica no permite la ingesta de comida no digerida, por lo que requiere de una dentición en perfectas condiciones. Además, un absceso dental puede llevar al desarrollo de una infección de la banda.
5. Preparación de la sala de operaciones
• Paciente
- posición supina con ambas piernas en abducción;- muslos ligeramente doblados a nivel de las caderas;
- ambos brazos en ángulo recto;
- Posición de Trendelenburg inverso: para prevenir deslizamiento, el paciente debe ser sujetado a la mesa con adhesivos combinado con dispositivos mecánicos que soporten el perine;
- se requiere soporte para los pies;
- las diferentes zonas de contacto deben revisarse cuidadosamente y asegurarse de que estén protegidas para evitar compresión arterial y nerviosa.
1. Soporte perineal
2. Cintas adhesivos
3. Zonas de contacto
4. Examen inclinacion
• Equipo
1. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente.2. El primer asistente está a la derecha del paciente.
3. El segundo asistente se sienta a la izquierda del paciente, sosteniendo la cámara de vídeo.
4. El instrumentista se coloca a la derecha del cirujano.
• Equipamiento
1. Mesa de operaciones: mesa operatoria convencional puede soportar un peso entre los 140 a 170 kg. Más allá de eso, se necesita una mesa más ancha.2. Equipo anestésico
3. Unidad de vídeo laparoscopica
4. Dos monitores de alta resolución
5. Dispositivo de electrocauterio
6. Creación/pneumoperitoneo
• Pneumoperitoneo
El grosor de la grasa subcutánea y el peso de la pared abdominal hacen difícil el acceso a la cavidad peritoneal. El primer trocar debe ser introducido bajo visión directa antes de la insuflación. El trocar óptico es el primero, el cual es introducido a una distancia que corresponda al ancho de una mano por debajo del proceso xifoides.Algunos autores utilizan una aguja de Veress o de Palmer introducida a ciegas en diferentes lugares de la cavidad abdominal.
1.Aguja Veress
• Inserción del trocar
Una distancia del ancho de una mano por debajo del proceso xifoides:La principal dificultad en esta región es la presencia de un ligamento falciforme muy vascularizado y grande.
Nota: El abordaje laparoscópico abierto es difícil debido al grosor de la grasa subcutánea. Es posible, pero se necesitaría una incisión en la piel muy grande.
1. Proceso xifoideo
• Técnica de insuflación
Cuando la insuflación se realiza con una aguja de Veress o de Palmer, la presión de insuflación se aumenta al principio del procedimiento de 14 a 16 mmHg y la pared abdominal se eleva para permitir la introducción del gas.El anestesiólogo es advertido sobre el aumento en la presión de insuflación y se monitoriza la capnografía. Cuando se obtiene un pneumoperitoneo estable, se puede introducir el primer trocar (por ejemplo el óptico). En este punto, la presión se disminuye entre 12 y 14 mmHg.
1. Colocación del trocar óptico
• Variación 1
Otro abordaje: vía umbilicalEste sitio es usualmente utilizado en laparoscopía pero el riesgo de hernia es muy alto. Este sitio permite amplio estiramiento, lo que ayuda a retraer la pared lo más lejos posible de los órganos.
1. Ombligo
• Variación 2
Otro abordaje: en el cuadrante izquierdoEste sitio también es utilizado en laparoscopía.
Maniobras seguras (inyección de aire, aspiración, infusión de solución salina) se alteran en los pacientes obesos bien sea por la presencia de un omento graso o por un lóbulo hepático izquierdo agrandado.
1. Cuadrante izquierdo
7. Colocación de trocar
• Colocación de trocar
• Principios
La colocación de los trócares es de suma importancia en el procedimiento debido al grosor de la pared abdominal y a la profundidad del campo quirúrgico. Esta técnica usualmente se realiza con 5 trócares.
A: 12 mm óptica
B: 5 mm operador
C: 5 mm operador
D: 5 mm retractor de hígado
E: 5 mm retractor de estómago
• Angulo de inserción
El ángulo de inserción del trocar es crítico. El trocar debe ser dirigido hacia la región hiatal.En pacientes muy obesos, la inserción correcta del trocar es especialmente importante. Si el trocar está mal alineado, el grosor de la pared abdominal ejercerá una fuerza, que evita que el cirujano rectifique su dirección y resulta en una constante lucha.
• Optica
La posición del ombligo varía dependiendo del grado de obesidad del paciente. Por eso, en la colocación del trocar óptico se toma como punto de referencia al proceso xifoideo.El primer trocar se coloca una distancia del ancho de la mano debajo del proceso xifoideo, ligeramente a la izquierda de la línea media para evitar que pase a través del ligamento falciforme.
Si el ligamento falciforme se atraviesa en el centro, se debe colocar un trocar largo para evitar que se ensucie el laparoscopio cada vez que es introducido.
1. Ligamento falciforme
2. Vasos epigástricos
• Trendelenburg inverso
El paciente se coloca en la posición de Trendelenburg inverso, esto provoca que los órganos desciendan y despejen el campo operatorio en la parte superior del abdomen.• Operadores y retractores
Los otros trócares se introducen luego bajo visión directa de acuerdo a las reglas convencionales: se colocan en una curva con la región hiatal en el centro.D: Retractor de hígado
E: Retractor de estómago
B y C: Trócares operadores
• Variación
Esta técnica puede realizarse utilizando cuatro trocares:Trocar óptico A: 12 mm ( distancia del ancho de la mano, debajo del ombligo)
Trocar operador B: 5 mm (en la línea axilar anterior derecha)
Trocar operador C: 12 mm (en la línea medioclavicular):tijeras, grasper, porta agujas, bipolar, dispositivo succión. Se remplazará por un trocar 18 mm que permitirá la introducción de la banda en la cavidad abdominal.
Trocar retractor D: 12 mm (por debajo del proceso xifoides)
8. Instrumentos
• Introducción de Trocar
Al inicio de nuestra experiencia, nosostros introducimos un tercer trocar (F).A: Laparoscopio
B: Grasper
C: Disector de gancho, grasper bipolar, Tijeras, dispositivo de irrigación y succión
D: Retractor de hígado
E: Retractor de estómago (grasper)
F: Grasper, dispositivo de irrigación-succión
• Funciones de los Trócares
• Optica
A: trocar óptico 12 mm para un laparoscopio de 0° a 30° 1. Laparoscopio de 0° O...laparoscopio de 30°
• Operadores
B y C: dos trócares operadores de 5 mm para los siguientes instrumentos:B: Grasper
C: Disector de gancho,tijeras,grasper bipolar, dispositivo de succión-irrigación
1. Grasper
2. Disector de gancho
3. Grasper bipolar
4. Dispositivo de succión-irrigación
5. Tijeras
• Retractores
D y E: Dos trócares retractores de 5 mm para los siguientes instrumentos:D: Retractor circular hepático o… retractor hepático en abanico
E: Retractor de estómago (grasper)
1. Retractor hepático circular o… retractor hepático en abanico
2. Grasper
• Opcional
F: Trocar de 5 mm opcional para los siguientes instrumentos:F: Grasper, dispositivo de succión-irrigación
1. Grasper
2. Dispositico de succión-irrigación
• Trocar operador
Trocar operador para la banda gástrica:Uno de los trocares operadores se remplaza con una trocar de 15 mm luego de la disección del túnel retrogástrico, para insertar la banda (todos los otros trocares no ópticos son trócares 5 mm).
1. Trocar 5 mm remplazado por un trocar de 15 mm
9. Principios
1) Procedimiento de restricción gástrica con preservación de la anatomía2) Creación de un túnel retrogástrico para rodear al estómago con una banda inflable de silicona. El túnel está en contacto con la pared gástrico o bien inmediatamente anterior a la crura.
3) Separación del estómago en 2 partes: una parte de 15 ml para la ingesta de la comida y la parte restante para propósitos digestivos.
4) Fijación de la banda suturando el estómago por encima de la misma. El estómago puede también ser suturado en su parte izquierda, derecha o medial al diafragma, crura derecha y estómago respectivamente.
5) Evitar el paso de la banda a la bursa omental por el riesgo de que la banda migre.
10. Exposición
• Nota
Debido al gran tamaño del lóbulo hepático izquierdo y al omento, la retracción juega un papel fundamental. El hígado es más voluminoso en mujeres, y el omento está más desarrollado en hombres.
• Retracción del hígado
El lóbulo izquierdo del hígado se retrae cefálica y lateralmente para visualizar la apertura hiatal.Esto debe realizarse cuidadosamente: el área de contacto del hígado debe ser grande para evitar ruptura de la cápsula fibrosa hepática.
Las lesiones hepáticas son rara vez profundas, pero el sangrado altera la visualización del campo operatorio y absorbe parte de la intensidad de la luz.
• Curvatura mayor
La exposición se completa por medio de la retracción de la parte superior de la curvatura mayor del estómago utilizando un grasper introducido a través del trocar E.11. Túnel retrogástrico
• Disección
• Principios
El túnel retrogástrico se crea utilizando el gancho, tijeras o el grasper.El espacio retrogástrico es atravesado por pequeños vasos sanguíneos, los cuales pueden inundar el campo operatorio en caso de lesión. Incluso el sangrado más leve puede hacer la disección más difícil e incrementa el peligro de lesión en la pared gástrica posterior.
Se deja un grasper en el túnel izquierdo durante la preparación de la banda.
• Inicio de la disección
Determinación del inicio de la disección:El anestesista introduce una sonda gástrica (con balón inflable) en el estómago superior.
El balón se infla con 25 ml y la sonda se retrae cuidadosamente hasta que llega a nivel del cardias.
El balón es el punto de referencia para iniciar la disección del túnel retrogástrico.
1. Balón
2. Ecuador del balón
3. Inicio de la disección
• Plano de disección
Determinación del plano de disección:El plano correcto de disección está a ras de la pared gástrica. El túnel retrogástrico debe ser lo más pequeño posible.
1. Pared gástrica posterior
2. Túnel retrogástrico
• Túnel retrogástrico
Creación de túnel retrogástrico:El túnel tiene una dirección anterior y hacia la izquierda de la crura izquierda del diafragma.
Debe tenerse cuidado cuando se abra el peritoneo a la izquierda para evitar lesiones esplénicas. La parte izquierda del ligamento gastrofrénico puede disecarse inicialmente, esto simplifica la aperture del peritoneo.
1. Incisión del omento menor
2. Retracción del estómago
3. Pars condensa
4. Crura izquierda
5. Peritoneo izquierdo
6. Ventana posterior
• Peligros
• 1
Paso hacia el mediastinoSi el túnel se dirige demasiado vertical, los instrumentos de disección pueden entrar a orificio hiatal y penetrar el mediastino, con el riesgo de ruptura hacia la cavidad pleural.
1. Ruta correcta
2. Hacia el mediastino
• 2
Apertura de la bursa omentalSi el túnel se dirige demasiado horizontal o demasiado abajo, el instrumento de disección entra en la bursa. Se requiere de la fijación posterior de la banda para que la pared gástrica posterior no se deslice a través de la banda.
1. Ruta correcta
2. Hacia la bursa omental
12. Disección/variación
• Principios
El túnel retrogástrico se crea utilizando un gancho, tijeras o grasper. Debe tenerse disponible un forcep bipolar.El espacio retrogástrico es atravesabo por vasos sanguíneos pequeños, los cuales pueden inundar el campo operatorio en caso de lesionarse. Incluso el sangrado más pequeño hace la disección difícil y aumenta el peligro de lesionar la pared gástrica posterior.
Se deja una grasper en el túnel retrogástrico durante la preparación de la banda.
• Inicio de la disección
Determinación del inicio de la disección:Una vez que la parte inferior del omento inferior ha sido abierto, la crura derecha se expone al retraer el estómago hacia la izquierda.
La disección se inicia en la parte medial e inferior de la crura derecha al abrir el peritoneo.
1. Crura derecha
• Túnel retrogástrico
Creando el tunnel retrogástrico:El túnel retrogástrico es creado cerca de la crura, utilizando dos grasper y separando progresivamente los tejidos. El túnel se continúa hasta llegar al lado izquierdo del ligamento gastrofrénico. Esta estructura se abre. También puede ser disecada y abierta previo a la creación del túnel retrogástrico. La disección debe realizarse cuidadosamente para evitar lesiones esplénicas cuando se abre el ligamento gastrofrénico izquierdo.
1. Túnel retrogástrico
2. Ventana izquierda
3. Grasper que se coloca en el túnel retrogástrico
13. Complicaciones intraoperatorias
Hemorragia- en la disección del túnel retrogástrico;
- lesión de los vasos gástricos cortos;
- lesión del bazo.
Perforación gástrica
- disección de la pared gástrica.
14. Fijación de la banda
• Material
1. Jeringa y solunción salina2. Stopper
3. Balón
4. Reservorio y sutura de fijación
• Preparación de banda
• Técnica
La banda se prepara mediante la insuflación de aire del balón y el catéter, luego se inserta un stopper en la punta del catéter para obstruirlo y permitir un manejo fácil del dispositivo cuando se introduce en el túnel retrogástrico.Un trocar de 15 mm remplaza al trocar C. La banda se inserta en la cavidad abdominal a través de este trocar.
1. Flushing
2. Stopper
• Posicionando la banda
La punta del catéter se introduce en el túnel retrogástrico, para luego pasar el resto de la banda por este orificio. La banda luego se cierra (cierre en posición 1).1. Cierre en posición 1
• Calibración del pouch
El balón de la sonda gástrica es nuevamente inflado, pero sólo 15 mL. Se posiciona justo por debajo del cardias, creando una pouch gástrico superior de 15 mL.La banda se cierra completamente, por debajo del balón. El cierre de la banda se puede realizar utilizando 2 grasper atraumáticos.
• Fijación de la banda
La banda se fija con 3 ó 4 suturas, aproximando la pared gástrica por debajo y encima de la banda. La fijación previene el deslizamiento de la pared gástrica a través de la banda. 1. Manguito gástrico
• Variación
La banda puede fijarse utilizando 3 suturas:- una sutura fija el estómago con el diafragma izquierdo;
- una sutura fija el estómago con la crura derecha;
- una sutura gastro-gástrica.
1. Fijación a la crura derecha
2. Fijación al diafragma izquierdo
3. Manguito gástrico
15. Fijación/reservorio
• Nota
Cuando la banda se rodea por el manguito gástrico, se retiran el retractor hepático y los trócares bajo visión directa. Los pasos operatorios restantes se realizan sin laparoscopía.Como se ilustra, el reservorio debe ser fijado a la fascia.
1. Catéter
2. Reservorio
3. Cierre de la apertura
• Fijación del reservorio
La punta del catéter se remueve de la cavidad abdominal por medio de la apertura del trocar de 15 mm.Se remueve el stopper que bloqueaba al catéter.
El reservorio se fija al catéter, cuidando de no introducir aire al dispositivo.
1. Catéter
2. Reservorio
3. Suturas de fijación
• Colocación subcutánea
Colocación subcutánea del reservorio:Se aumenta la incisión de la piel del trocar de 15 mm, para permitir la colocación del reservorio.
1. Reservorio
• Fijación de la fascia
Se fija el reservorio con cuatro puntos en la fascia para evitar la rotación del mismo, lo cual ameritaría reintervención para fijarlo nuevamente.Idealmente, los trócares mayores a los 5 mm deben ser suturados a nivel de la aponeurosis, aunque esto es difícil en pacientes obesos.
1. Aponeurosis del oblicuo externo
2. Aponeurosis suturada
3. Suturas de fijación
16. Período postoperatorio
Se puede dejar una sonda nasogástrica en las primeras 24 horas para prevenir dilatación gástrica, lo cual puede inducir necrosis gástrica. Esto puede ser difícil de diagnosticar.El día posterior al procedimiento, se realiza un estudio contrastado con medio hidrosoluble para confirmar:
- adecuada posición de la banda;
- ausencia de perforación gástrica.
Una vez realizado, el paciente regresa progresivamente a la ingesta de líquidos y sólidos. Para los primeros días, la comida se mezcla con líquidos para prevenir una obstrucción temprana del bolo. El paciente reanuda una dieta normal, con las recomendaciones de masticar adecuadamente.
El paciente usualmente se egresa del hospital 48 a 72 horas después del procedimiento.
El seguimiento se realiza en una semana, cuando las suturas se retiran.
17. Calibración de la banda
• Calibración
La calibración de la banda no debe hacerse hasta la tercera semana postoperatorioa, para permitir una adecuada cicatrización de toda la región del cardias.El proceso de cicatrización asegura una adecuada posición de la banda y previene el deslizamiento del estómago a través de la banda.
1. Solución salina
2. Reservorio
• Ajuste
El ajuste de la banda se realiza bajo control radiológico para monitorizar el paso del contraste a través de la banda, ya que varía según el grado de insuflación de la misma.Los ajustes se realizan cada vez que el paciente mencione un descenso en la sensación de saciedad.
1. Banda no calibrada
2. Banda calibrada
3. Medio de contraste
4. Sensación de no saciedad
5. Sensación de saciedad