Cistoprostatectomía laparoscópica para cáncer de vejiga en un paciente masculino

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Cistoprostatectomía   laparoscópica   para   cáncer   de   vejiga   en   un   paciente   masculino

Authors
R Van Velthoven
Media type
Publication
2008-02
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es en fr


E-publication
WeBSurg.com, Feb 2008;8(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es311.htm

Cistoprostatectomía   laparoscópica   para   cáncer   de   vejiga   en   un   paciente   masculino

1. Introducción
La cistectomía radical sigue siendo el estándar de oro para el carcinoma vesical músculo invasor y para tumores superficiales de alto riesgo resistentes al tratamiento intravesical (Dalbagni et al., 2001); además, la cistoprostatectomía abierta con derivación urinaria sigue siendo un procedimiento mayor, el cual puede llegar a ser difícil para los pacientes.
Aunque la cistectomía realizada a través de laparoscopía fue descrita por primera vez en 1992 (Parra et al.), esta indicación sigue siendo muy controversial y fue recientemente considerada como experimental para el tratamiento del cáncer vesical (Breda et al., 2001). Durante la década pasada, el mayor impacto del abordaje laparoscópico en urología fue sin duda mostrado por los pacientes con enfermedades malignas genitourinarias. En un inicio, sólo la disección pélvica ganglionar y ocasionalmente las nefrectomías eran consideradas oncológicamente viables; actualmente, diferentes abordajes como la adrenalectomía laparoscópica y la nefrectomía radical son consideradas como estándares, no sólo en centros de excelencia sino también en la comunidad quirúrgica. Las evaluaciones publicadas sobre la prostatectomía radical laparoscópica muestran excelentes índices de continencia y resultados oncológicos equivalentes basados en estudios patológicos de reemplazo vesical (Guillonneau and Valancien, 2000).
El abordaje laparoscópico para enfermedad avanzada como la nefrectomía citoreductiva también se ha visto que es viable para un grupo selecto de pacientes con carcinoma renal metastásico. Otras nuevas terapias, como la
cistectomía radical con derivación urinaria y la disección ganglionar retroperitoneal, prometen dar grandes beneficios a los pacientes con enfermedades malignas urológicas (Matin, 2003).
Más allá de estos reportes de viabilidad, persistía aún la controversia acerca del riesgo de implantes de células o metástasis en los puertos de acceso con células de carcinoma transicional; hasta ahora las estrictas reglas de seguridad oncológicas concerniente a cavidades urinarias cerradas han aumentado la aceptación de la nefroureterectomía laparoscópica (Matin, 2003); por lo tanto la cistectomía radical deberá aceptarse rápidamente si las mismas reglas se toman en cuenta (Tsivian and Sidi, 2003). Por otro lado, los trabajos clínicos y en animales han demostrado que la laparoscopía puede ser menos inmunodepresora que su contraparte abierta (Miyake et al., 2002); esta ventaja teórica puede jugar un rol positivo en favor de la cistectomía radical realizada laparoscópicamente.
A pesar de que la cistectomía laparoscópica con diferentes derivaciones urinarias ya ha sido descrita, ha demostrado tener ventajas intraoperatorias y postoperatorias cuando se compara con la cirugía abierta (Paz et al., 2003; Matin and Gill, 2002; Wood, 2002). No obstante, la cistoprostatectomía laparoscópica ha sido rara vez bien codificada e ilustrada (Simonato et al., 2003). Nuestro grupo empezó a realizar cistectomía radical en el 2000; desde entonces y hasta junio 2007, 30 pacientes han sido operados en Bruselas y 8 en Heilbronn.
Todos los pasos técnicos de una cistectomía radical con derivación urinaria abierta han sido traducidos al equivalente de sus maniobras en laparoscopía.
Las ventajas de hacer este procedimiento laparoscópicamente son las pequeñas incisiones, por lo que el dolor es menor y el tiempo de recuperación es más rápido implicando una menor estancia hospitalaria, menor pérdida sanguínea y desbalance hidroelectrolítico comparado con la técnica abierta. Las transfusiones son usuales en la cirugía abierta, no así en laparoscopía.
Un protocolo detallado ha sido establecido, con pequeñas variaciones entre los diferentes centros (Matin and Gill, 2002; Simonato et al., 2003; Moinzadeh and Gill, 2004; van Velthoven et al., 2003).
2. Anatomía
• Relaciones anatómicas
La asociación anatómica entre la próstata y la vejiga es compleja. Situadas profundo en la base de la pelvis, están en contacto con lo siguiente:
- estructuras musculares y aponeuróticas (músculos elevadores del ano, fascia endopélvica, fascia de Denonvilliers/fascia rectoprostática);
- estructuras viscerales (recto);
- estructuras vasculares (plexo venoso prostático);
- estructuras neurovasculares (paquete neurovascular que conduce al músculo isquiocavernoso);
- sistema urinario inferior (cuello de la vejiga, esfínter uretral estriado).
A la próstata se le une la vejiga. Son extraídas en bloque.
• Irrigación
La irrigación de la vejiga depende en su mayoría de las ramas anteriores de la arteria hipogástrica: la arteria vesical superior, arteria vesical inferior y la arteria vesicoprostática.
Las ramas se encuentran sucesivamente en la raíz de la arteria hipogástrica. La arteria vesical superior corre por debajo del peritoneo de la cara látero-superior de la vejiga; da 2 a 5 ramas a la vejiga y generalmente la arteria funicular del conducto deferente.
La arteria vesical inferior corre medialmente para llegar a la base de la vejiga, irrigando la vejiga, la próstata y el ámpula del conducto deferente.
Las arterias vesicoprostáticas generalmente se originan de la arteria vesical inferior e irrigan las vesículas seminales y la próstata.
3. Indicaciones/Contraindicaciones
La cistectomía radical es el estándar de oro para el tratamiento de:
- cáncer vesical músculo invasor (>= pT2a);
- enfermedad de alto riesgo (pT1G3, pTis) resistente al tratamiento conservador.
4. Manejo preoperatorio
Preoperatoriamente, el intestino se prepara con una administración oral de 2 litros de una solución electrolítica de lavado durante 2 días previos a la intervención. La profilaxis con cefalosporina se realiza desde el día 1 al 5 y la heparina de bajo peso molecular se administra preoperatoriamente y hasta el día 15 postoperatorio.
Se usan medias de compresión cuando el paciente se coloca en la posición supina; con las piernas separadas para permitir un libre acceso al espacio perineal. La mesa se coloca en posición de 30° Trendelenburg. Se inserta un catéter Foley (18 French) para drenar la vejiga y además se coloca una sonda nasogástrica. Como los miembros inferiores se sujetan cuidadosamente a la mesa sin compresiones, no es necesario utilizar protectores en los hombros.
5. Quirófano
• Paciente
La técnica es desafiante, requiriendo de una gran infraestructura y experiencia laparoscópica. Se utiliza un abordaje transperitoneal con 5 a 6 puertos, realizamos la cistectomía radical y la disección pélvica ganglionar como primera etapa.
Se requiere de equipo laparoscópico estándar con muy pocos instrumentos especiales. El paciente se coloca en posición supina con las piernas separadas para permitir un fácil acceso al área perineal.
La mesa se coloca en posición de Trendelenburg (inclinación 30°)
Los miembros inferiores se sujetan cuidadosamente a la mesa.
• Equipo
1. El cirujano está a la izquierda del paciente, si es diestro.
2. El asistente está a la derecha del paciente.
3. Un segundo asistente se coloca al lado del primer asistente y ayuda a pasar los instrumentos, puede también manipular uno de los trocares.
• Equipamiento
1. La unidad laparoscópica y el monitor se colocan a los pies del paciente, entre las piernas.
2. La mesa de operaciones debe permitir tener una posición de 30° Trendelenburg.
6. Colocación de trocares
El paciente está en posición supina, con los miembros inferiores ligeramente en abducción (15°). Se da una flexión de 30° a las rodillas para definir el valor de una posición de Trendelenburg como corresponde.
Debe evitarse la extensión de las caderas para prevenir dolor de espalda.
Se utiliza un abordaje transperitoneal en forma de diamante o de abanico. El primer trocar de 10 mm se coloca por encima del ombligo; la técnica abierta a través de una minilaparotomía es una opción a este nivel. Este trocar se reserva para un laparoscopio de 0°. Los restantes 4 trocares se colocan bajo control endoscópico luego del establecimiento clásico del pneumoperitoneo (12-14mmHg) con o sin el uso de la aguja de Veress.

En el punto de McBurney, se coloca un trocar de 12 mm; escogemos este diámetro de trocar para facilitar la extracción de los ganglios pélvicos una vez disecados. En el verdadero punto de McBurney, se coloca un trocar de 10 mm para utilizar un instrumento de 10 mm si fuera necesario.
En la línea media, se coloca un trocar de 5 mm, una mano por debajo del trocar umbilical. Un quinto trocar de 5 mm se coloca horizontalmente al ombligo, en la línea vertical del trocar lateral derecho.
Se inspeccionan el abdomen y la pelvis; se liberan las adherencias al sigmoides con disección roma y cortante.
7. Instrumentos
La instrumentación básica es común a todos los procedimientos quirúrgicos:
1. Laparoscopio de 0°
2. Tijeras para disección fina
3. Disector ultrasónico (opcional)
4. Fórceps fino
5. Dos fórceps fenestrados
6. Grasper con cauterio bipolar
7. Porta-agujas
8. Sistema de irrigación-succión
9. Aplicador de clip de 5 mm
10. Bolsa de extracción
- catéter urinario
- sutura trenzada 2.0, aguja 26 mm
- sutura monofilamento absorbible 3.0, aguja 26 mm
8. Protocolo Operatorio
1. Disección del espacio pre-rectal (las vesículas seminales se dejan intactas)
2. Incisión peritoneal alta a lo largo de los uréteres hasta el anillo inguinal interno
3. División del conducto deferente, utilizando un retractor medial
4. Disección linfática pélvica extensa (ilio-obturador, ilíaca interna/ilíaca externa medial): tanto la extensión de la disección ganglionar y el número de ganglios linfáticos extraídos tienen un impacto directo en la sobrevida tanto para los pacientes con ganglios positivos como negativos
5. División del uréter (una vez clampeado)
6. Unión de las incisiones peritoneales; división superior, arteria vesical inferior, arterias vesiculares
7. División tardía del uraco y los ligamentos umbilicales
8. Disección del espacio de Retzius
9. Disección completa de la fascia endopélvica
10. Disección a lo largo de la próstata para preservar el haz neurovascular (intrafascial: velo de Afrodita)
11. Disección completa de la uretra
12. Extracción del espécimen “en bloque”
Anastomosis laparoscópica de la uretra en el remplazo de la vejiga ortotópica.
9. Disección/espacio retrovesical
El procedimiento comienza con la disección del plano posterior de las vesículas seminales. La disección inicia a nivel del fondo de saco de Douglas (pouch retrovesical). La pared posterior de la vejiga se levanta verticalmente utilizando un fórceps fenestrado sujeto por el segundo asistente. Se hace una incisión horizontal de 6-8 cm en el peritoneo; dos dedos por encima del fondo del saco de Douglas.
Se expone el ámpula y las vesículas seminales pero no se disecan de la vejiga, a la cual permanecen unidas a lo largo del procedimiento. Si es necesario, la cara posterior de la fascia de Denonvilliers se expone y se incide horizontalmente para abrir el espacio de grasa perirrectal. Cuando se inicia lo suficientemente alto, se puede lograr que la hoja posterior de la fascia de Denonvilliers cubra las vesículas seminales.
La disección se continua de forma roma a cada lado y en la cara anterior del recto, hacia el área apical de la próstata.
La irrigación de las vesículas se identifica lateralmente, pero hasta el momento no se dividen.
Se crea un túnel lateralmente entre el recto y la próstata con los pedículos fibrovasculares vesicales y prostáticos.
10. Disección lateral de la vejiga
• División de los conductos deferentes
Se identifican las arterias umbilicales cerca del anillo inguinal abdominal y el peritoneo se incide justo lateral a ellos. Del anillo inguinal interno caudalmente, se hace una incisión vertical del peritoneo siguiendo la cara medial de la arteria ilíaca externa hasta el cruce con el uréter ipsilateral. El conducto deferente se divide a nivel del anillo inguinal y se retrae medialmente para abrir el espacio medial a los vasos ilíacos externos.
• Disección ganglionar
En este momento, podemos iniciar la disección ganglionar clásica o extensa del grupo ilio-obturador (Stone et al., 1997; Lieskowsky and Skinner, 1984);las biopsias por congelación pueden extenderse a los grupos ganglionares internos y/o externos.
• División del uréter
La incisión peritoneal se extiende en seguida cranealmente, en la cara anterior del uréter, más allá del cruce de los vasos ilíacos; esto permite una preparación de la longitud adecuada del uréter libre en vista de su reimplantación.
Debe asegurarse una cuidadosa hemostasia de la irrigación arteriolar a las parte ilíaca de los uréteres para evitar el riesgo de un sangrado potencial.
La arteria vesical superior se divide en su origen. Esto se logra por medio de un dispositivo de sello de vasos de 10 mm ó a través de división entre clips. La disección del uréter continúa hasata liberarlo completamente y dividirlo entre clips, cerca de su porción intramural.
El último centímetro se reseca y se toma una muestra para examen histológico por congelación a fin de excluir una displasia del uréter inferior.
• Disección ganglionar distante
La disección ganglionar se extiende a los ganglios linfáticos de la ilíaca común, y luego a los ganglios pre-sacros y para-aórticos.
• División de las ramas arteriales
La arteria vesical inferior y la arteria vesículo-prostática son dividias como describimos más arriba. Su división se lleva a cabo observando la cara lateral de la vesícula seminal a la cual provee su irrigación. La división de los pedículos sucesivos se interrumpe temporalmente en el borde supero-lateral de la próstata, a cada lado, para poder preservar temporalmente la salida de los haces neurovasculares.
Hasta ahora, la vejiga permanence suspendida de sus fijaciones anterioes y el espacio de Retzius se mantiene cerrado excepto en sus caras laterales.
11. Disección anterior de la vejiga
• Disección del espacio de Retzius
Una vez que se logra la división de los elementos vasculares superiores de la vejiga, se dividen los ligamentos umbilicales y abrimos así el espacio de Retzius. La división alta de los ligamentos umbilicales es posible por la posición supraumbilical del telescopio, por la posición de trabajo de las tijeras en el trocar derecho superior, y por un fórceps hemostático que trabaja a través del trocar lateral izquierdo.
En este momento, se incide el peritoneo anterior lateralmente a las arterias umbilicales desde el ombligo hasta el anillo inguinal. El espacio prevesical se abre totalmente y la vejiga se diseca de la pared abdominal anterior. Con una combinación de disección roma y cortante, se diseca el espacio entre la pared vesical lateral y la pared pélvica hasta llegar a la fascia endopélvica en ambos lados.
• Incisión de la fascia endopélvica
La vena superficial dorsal es luego dividida en el cara anterior de la próstata y la fascia endopélvica se abre en su línea de reflexión; la superficie lateral de la próstata se separa del músculo elevador del ano para aislar el complejo venoso dorsal y el ápex prostático.
• Exposición del complejo vesico-prostático
En este momento, el aspecto lateral de la próstata es expuesto por el asistente ejerciendo tracción en la unión vesicoprostática de la dirección opuesta. Esta maniobra expone el pedículo vesicoprostático superior, intacto hasta este momento. Al mismo tiempo, el recto se empuja hacia abajo con la cánula de succión para exponer la cara medial del pedículo vesicoprostático.
• Disección con preservación nerviosa
Disección con preservación nerviosa del complejo vesicoprostático:
Al avanzar hacia abajo en la pelvis, la fascia visceral se abre en la cara lateral de la próstata y las ramas del haz neurovascular ipsilateral a la próstata son divididas sucesivamente hacia el ápex de la próstata, a cada lado, utilizando un bisturí ultrasónico o un dispositivo de 5 mm para sello de vasos o el forcep bipolar.
12. Disección apical
• División del plexo de Santorini
En este punto, el complejo vesicoprostático está aún unido al piso pélvico por un complejo venoso dorsal profundo y la uretra. El plexo de Santorini es dividido después de ligarse con un dispositivo de sello.
• Liberando el complejo vesicoprostático
División de la uretra:
La cara anterior de la uretra es expuesta lo más proximal posible al parénquima prostático para mantener los ligamentos pubo-prostáticos intactos así como un adecuado muñón uretral, si se planea la reconstrucción de una neovejiga ortotópica.
Después de dividir la fascia visceral, la cara lateral y posterior de la uretra son disecados con un fórceps Maryland ángulo derecho de 5 a 10 mm . Una vez liberado, se liga la uretra con un nudo intracorpóreo o se clampea con un clip Hem-o-Lock® de 10 mm y se divide luego de retraer el catéter.
De esta manera el lumen urinario nunca se abre, evitando así cualquier derrame de células.

Liberando el espécimen:
Las últimas ataduras y las inserciones distales de la fascia de Denonvilliers se inciden, liberando el espécimen completamente.
13. Técnicas de alargamiento del uréter
Si el cirujano considera que la longitud disponible de los uréteres es demasiado corta, la disección anterior se continúa cranealmente. El uréter izquierdo se tuneliza detrás del asa sigmoidea a través del trocar superior derecho, levantando el peritoneo posterior caudalmente hacia la bifurcación aortoilíaca y disecando de forma roma el mesenterio del sigmoides para permitir el paso del uréter izquierdo al lado opuesto.
14. Extracción
Después de hacer un control hemostático, el pneumoperitoneo se suspende temporalmente; los trocares laterales se quedan como están colocados.
En el caso de un remplazo de vejiga ortotópico, se hace una laparotomía con una incisión en la línea media, uniendo los orificios de los 2 trocares mediales; estos trocares se retiran temporalmente.
El espécimen vesicoprostático se elimina en bloque a través de la incisión; su colocación en una bolsa es opcional.
15. Remplazo vesical ortotópico
• Preparación de la neovejiga
El pouch de la vejiga ortotópica se crea anastomosando mediante suturas el intestino delgado abierto para formar la nueva vejiga. Como es usual, un segmento entre 55 a 60 cm del íleo localizado a 15 cm proximales a la unión ileocecal es aislado y destubularizado, dejando intacto un segmento de asa aferente isoperistáltica, de 10cm proximales. Dependiendo de las habilidades del cirujano o sus preferencias, se puede hacer una vejiga ileal. La continuidad del intestino delgado se restablece fuera del cuerpo a través de la incisión hecha para extraer el espécimen; la nueva vejiga esférica se construye del mismo modo extracorpóreamente. Se hace luego una anastomosis uretero-ileal término-terminal a través de la misma incisión, de acuerdo a Wallace o a Bricker.

• Creación de una nueva vejiga
Los uréteres se canalizan con unos catéteres suaves de 8 French temporalmente unidos a la pared posterior del pouch con suturas de absorción rápida (Vicryl rapid® 2.0).
Ambos catéteres se exteriorizan pasando primero a través de la pared anterior del pouch, y subsecuentemente, a través de la pared abdominal.
La pared anterior del reservorio se cierra con una sutura continua de Connel-Mayo PGA 3.0; la parte caudal de este cierre se deja abierto en vista de la anastomosis vesico-uretral.
Cuando el pouch está listo, se coloca en el abdomen y la mini-laparotomía se cierra de manera clásica. El trocar de 10 mm se remplaza por el lente, en una posición infraumbilical y el pneumoperitoneo se restaura.
16. Anastomosis vesicouretral
Luego de una adecuada colocación de la nueva vejiga ileal en su ubicación ortotópica, se empieza una anastomosis vesico-uretral entre el orificio ileal que se dejo abierto y el muñón uretral.
Esta técnica es ampliamente adoptada para la parte reconstructiva de la prostatectomía radical. En resumen, la sutura se inicia a las 6 horas en el borde ileal de la sutura; se utilizan 2 hilos de PGA 2.0 anudados entre sí de 6-7 pulgadas; se hacen luego dos suturas semi-continuas hasta las 12 horas donde está el único nudo anudado intracorpóreamente.

Cuando se finaliza la sutura, se coloca un dreno de Jackson-Pratt en la pelvis; el tubo se exterioriza a través del orificio de un trocar en la fosa iliaca derecha. Las incisiones fasciales de 10 mm se cierran con suturas separadas 0. La piel se cierra con grapas quirúrgicas.
17. Manejo postoperatorio
En la primera noche, todos los pacientes fueron monitorizados en la unidad de cuidados intensivos, signos vitales y adecuado manejo del dolor. Se continuó la nutrición parenteral hasta obtener una alimentación oral completa. Los drenos se removieron cuando la secreción disminuyó a menos de 50mL. En el 10° día se retiraron los stents ureterales sin cistrograma.
El catéter uretral de las neovejigas se removieron en el postoperatorio 18, luego de 48 horas de clampeo intermitente cada 2 horas.
18. Conclusión
Procedimientos desafiantes
Técnicamente viable en manos experimentadas
Potenciales beneficios:
- mínima pérdida sanguínea;
- mínimo requerimiento de analgésicos;
- mínima estancia hospitalaria.
Menor morbilidad
- estandarización mandatoria del procedimiento
Indicaciones seleccionadas para CCT

Oncológicamente cumple con las reglas de cirugía para el carcinoma de células transicionales de la vejiga (CCT):
- vía transperitoneal;
- resección del uraco y peritoneal;
- disección linfática pélvica extensa;
- vísceras huecas permanecen cerradas.

Puede llegar a ser un estándar de tratamiento incluso en los ancianos:
vejiga neurogénica, cistitis intersticial.
19. Reference