Colecistectomía con microinstrumentos

Un acabado conocimiento de las variaciones anatómicas facilitará la identificación intraoperatoria de las distintas estructuras. Es imprescindible identificar completamente todos los elementos del triángulo de Calot antes de abrir o seccionar cualquier conducto, a fin de evitar las serias complicaciones potenciales de esta cirugía.

• Variación 1

Conducto cístico desembocando en un hepático derecho lateral (segmentos VI y VII)

• Variación 2

Canalículo aberrante (Luschka)

• Variación 3

Canalículo aberrante (Luschka)

• Variación 4

Drenaje directo a la vesícula de los conductos sectoriales lateral (posterior) y paramediano (anterior) derechos

• Variaciones/vía biliar extrahepática 2

• Variación 5

Conducto hepático derecho accesorio desembocando en la vesícula

• Variación 6

Defecto congénito del canal cístico

• Variación 7

Unión baja cístico-coledociana

• Uniones anormales/conducto cístico

El canal cístico mide alrededor de 4 cm de largo, se dirige hacia abajo y a la izquierda para juntarse con el hepático común y formar así el conducto colédoco. La membrana mucosa que tapiza su interior se arruga en pliegues semicirculares para formar las válvulas del cístico (de cinco a doce).
Habitualmente desemboca en la vía biliar formando un ángulo agudo. Sin embargo, puede tener un trayecto paralelo a la vía biliar de longitud variable antes de unírsele en su borde derecho o pasar por su cara anterior o posterior para desembocar en su borde izquierdo. Además, el cístico puede desembocar en el hepático derecho o en un conducto sectorial del hepático derecho. Un canal hepático accesorio o aberrante (conducto de Luschka) también puede desembocar en la vesícula a través del lecho vesicular; si se lo encuentra durante una colecistectomía debe ligarse para prevenir una fístula biliar.

• Variación 1

Cruce anterior, inserción izquierda

• Variación 2

Cruce posterior, inserción izquierda

• Variación 3

Inserción baja

3. Anatomía vascular

• Arteria hepática

Desde el tronco celíaco, la arteria hepática común pasa hacia adelante y hacia la derecha del borde superior de la primera porción del duodeno, formando el límite inferior del hiato de Winslow. Luego cruza la vena porta por delante y asciende entre las hojas del epiplón menor hacia el pedículo portal como arteria hepática propia. Aquí se divide en dos ramas, arteria hepática derecha e izquierda, para irrigar el lóbulo hepático correspondiente. En su trayecto por el borde libre del epiplón menor la arteria hepática se relaciona con la vía biliar y la vena porta, encontrándose el conducto lateral a la arteria y la vena por detrás (tríada portal). La arteria hepática izquierda puede nacer de la coronaria estomáquica en un 15-20% de los pacientes. La arteria hepática derecha puede nacer de la mesentérica superior hasta en un 20% de los casos.
1. Vesícula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal

• Variaciones/arteria cística

La arteria cística es una rama de la hepática derecha, pero también puede nacer de la hepática izquierda, de la hepática común, de la gastroduodenal o de la mesentérica superior. Habitualmente se la ubica dentro de los límites del triángulo de Calot (vía biliar, cístico y borde inferior del hígado). En general entra a este espacio pasando por detrás del hepático común, pero existen algunas variaciones. La arteria cística se divide en dos ramos, anterior y posterior, antes de entrar en la vesícula.
1. Vesícula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal

• Variación 1

Arteria cística doble; una postero-inferior y una antero-superior al canal cístico

• Variación 2

Arteria cística doble; ambas por encima del canal cístico, en la parte alta del triángulo de Calot

• Variación 3

Arteria cística naciendo de la arteria hepática propia

• Variación 4

Arteria cística naciendo de la arteria hepática izquierda, en la parte alta del triángulo de Calot

• Variación 5

Arteria cística naciendo del tronco celíaco, antero-superior al canal cístico

• Irrigación de la vía biliar

La irrigación de la vía biliar extrahepática proviene distalmente de las arterias gastroduodenal y pancreáticoduodenal posterosuperior y proximalmente de las arterias hepática derecha y cística. Estas arterias irrigan la vía biliar principal a través de ramos que habitualmente corren paralelos al conducto en hora 3 y hora 9.
1. Vesícula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal

• Vena porta

La vena porta mide aproximadamente 8 cm de largo y se forma por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica, a la altura de la segunda vértebra lumbar, por delante de la vena cava y por detrás del cuello del páncreas. Asciende por el borde libre del epiplón menor por detrás de la vía biliar y de la arteria hepática. Se divide en las ramas derecha e izquierda, acompañando las ramas correspondientes de la arteria hepática en su ingreso al hígado. Es acompañada por un rico plexo linfático. La rama derecha de la vena porta generalmente recibe la vena cística antes de entrar en el lóbulo derecho del hígado.
1. Vesícula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal

4. Indicaciones

Indicaciones
Este abordaje teóricamente está indicado en todas las colecistectomías electivas.
En la práctica, está indicada en :
- pacientes delgados ;
- vesículas sin signos inflamatorios.

Contraindicaciones
- obesidad ;
- colecistitis ;
- adherencias.

5. Ventajas

Ventajas:
- disminuye el dolor al tener incisiones más pequeñas (no demostrado estadísticamente) ;
- mejora los resultados cosméticos (incisiones = 1.6mm 1.6mm 2mm 10mm o un total de 15.2mm) ;
- retorno más rápido a las actividades habituales al no tener daño muscular.

Desventajas:
- costo elevado del instrumental ;
- fragilidad del instrumental, en especial los instrumentos flexibles de 1.6 y 2 mm, que deben orientarse en forma perfecta.
- Dificultades en la disección por la flexibilidad del instrumental ;
- Imagen de relativa mala calidad del micro-laparoscopio, debido a que la transmisión del mismo se realiza por fibras ópticas y no a través de lentes ópticos, a lo cual se suma la menor luminosidad que ofrece el acuscopio.
- Mayor tiempo operatorio.

6. Quirófano

• Paciente

El quirófano debe ser suficientemente amplio como para instalar cómodamente el equipamiento anestésico, laparoscópico y radiológico. La mesa de operaciones debe estar preparada para la radiología intraoperatoria.
- decúbito dorsal;
- brazo izquierdo a 90°;
- brazo derecho al costado del cuerpo;
- piernas separadas.

• Equipo

1. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente.
2. El primer ayudante a la izquierda del paciente.
3. El segundo ayudante se ubica según la preferencia del equipo, en general a la derecha del paciente, enfrente al primer ayudante

• Equipamiento

1. Equipo radiológico (unidad de Rx portátil o fluoroscopio de arco en C, ecografía laparoscópica)
2. Columna de laparoscopía
3. Mesa de anestesia
4. Columna de laparoscopía para coledocoscopía
5. Mesa de instrumental
6. Electrocauterio
7. Mesa de operaciones

7. Colocación de trócares

Colocados cerca unos de otros, los troacres se introducen bajo visión directa orientados hacia la vesícula.

• Trocar óptico A

Tamaño: 10 mm
Sitio: Ombligo
Instrumentos:
Óptico: laparoscopio
Operadores: clips, pinza bipolar, bolsa de extracción

• Trocar operador B

Tamaño: 2 mm
Sitio: Unión del tercio superior y medio de la línea xifo-umbilical, a un través de dedo de la línea media.
Instrumentos : tijeras con cauterio, cánula de aspiración-irrigación, óptica durante la aplicación de clips.

• Separadores

Trocares C y D
Tamaño: 1.6 mm
Sitio: lateral derecho y subcostal derecho
Instrumentos: separador (ayudante), separador y pinza de prensión (cirujano)

8. Instrumental

• Laparoscopios

Para realizar este procedimiento se necesitan dos laparoscopios.
Casi toda la disección se realiza utilizando la óptica de 10mm, 0º. Habitualmente se utiliza una cámara de 3 chips con una fuente de luz de xenón o halogenada. La óptica de 10 mm ofrece una mejor visión del conducto cístico y de la arteria durante la disección.
La óptica de 2 mm (o micro-laparoscopio) ofrece una reducida cantidad de luz en comparación con el laparoscopio convencional. Por ello, el micro-laparoscopio sólo es utilizado para la aplicación de los clips y la introducción de la vesícula dentro de la bolsa de extracción.
Los mini-trocares son de 1.7 a 3.2 mm de diámetro, útiles para la introducción de instrumental de 1.6 a 3 mm de diámetro.

• Micro-instrumentos

• 1.6 mm

- pinza atraumática;
- pinza de prensión dentada;
- cánula de aspiración-irrigación;
- disector;
- tieras;
- trocar reusable.

• 2 mm

- pinza atraumática;
- pinza de prensión dentada;
- gancho;
- tijera descartable;
- tijera reusable;
- trocar descartable;
- laparoscopio específico: transmisión de imagen por fibra óptica (a diferencia de las ópticas con lentes).

• Instrumentos de 10 mm

- laparoscopio con cámara de 3 chips y fuente de luz fría;
- bolsa de extracción;
- clipadora (5 or 10 mm).

9. Principios generales

La colecistectomía laparoscópica realizada con microinstrumentos, guarda los principios generales de la colecistectomía convencional :
- identificación de las estructuras anatómicas ;
- disección del triángulo de Calot ;
- sección entre clips del conducto y arteria císticos ;
- colecistectomía.

10. Exploración

Objetivo:
- para confirmar la operabilidad con micro-instrumental (2 mm) ;
- para descartar colecistitis aguda y adherencias importantes.

11. Exposición

• Comienzo

La operación comienza con la introducción del laparoscopio a través del trocar umbilical. Se introduce una pinza en el trocar más cefálico (vía C) para asir el fondo de la vesícula y llevarlo hacia arriba y afuera. Por la vía D se introduce otra pinza que tomará el cuello vesicular, separándolo en sentido caudal y lateral, a fin de abrir el triángulo de Calot.

• Peligro

Cuando se expone la vesícula, debe tenerse cuidado debido a la fragilidad del instrumental, que puede dañarse con facilidad. Además, el instrumental es puntiagudo y puede provocar una lesión inadvertida en la cavidad abdominal durante su introducción, retiro y retracción.
El mismo cuidado debe observarse cuando se maneja el micro-laparoscopio. El ayudante que sostiene la cámara debe hacerlo con sus dos manos, una en la fibra y la otra sosteniendo la cámara, a fin de evitar la rotura de la misma.

12. Dissección/Calot

• Disección del triángulo de Calot

Este paso de la operación se realiza con dos pinzas de 1.6 mm (vía C y D), la tijera de 2 mm (vía B) y el laparoscopio de 10 mm (vía A).

La disección comienza abriendo el peritoneo entre la vesícula y el conducto cístico con una tijera y una pinza. Ocasionalmente, la apertura del peritoneo entre la vesícula y el lecho hepático facilita la interpretación de la anatomía.

• Disección anatómica

La disección progresiva del triángulo de Calot, cauterizando y seccionando el tejido fibroso milímetro a milímetro, permite la identificación completa de los elementos biliares y vasculares que constituyen el triángulo.

El conducto cístico constituye el borde inferior del triángulo de Calot. Habitualmente es el primer elemento que se diseca. Su disección comienza a nivel del cuello vesicular y se extiende a lo largo de 1 cm aproximadamente, a una distancia prudencial de la vía biliar principal.

La arteria cística constituye el aspecto superior y lateral del triángulo de Calot. Debe ser identificada y disecada por encima del conducto cístico. Su disección se realiza cerca de la vesícula para evitar su confusión con la arteria hepática derecha.

13. CIO: Técnica

• Incisión del conducto cístico

Está indicada cuando se sospecha la presencia de cálculos en la VBP.
Se realiza :
- para determinar la ubicación, tamaño y número de los cálculos ;
- para evaluar la anatomía de la vía biliar intra y extrahepática : variaciones anatómicas y calibre de la VBP.

La colangiografía se realiza a través de una incisión en hemicírculo en la cara anterior del conducto cístico. Se incide a aproximadamente 1 cm de su unión con la VBP para evitar dificultades en la introducción del catéter, debidas a válvulas o pliegues del conducto cístico. Debe identificarse el borde derecho de la VBP.

• Posición de la mesa de operaciones

La mesa de operaciones se corrige hacia una posición neutra y luego rota ligeramente hacia la derecha a fin de provocar el desplazamiento anterior de la VBP.

• Introducción del catéter

• Procedimiento

El catéter se introduce de 1 a 3 cm dentro del cístico. Para facilitar su introducción, puede usarse un introductor rígido por punción percutánea o a través de un trocar subcostal derecho. El catéter se mantiene in situ con un clip o una pinza atraumática.

• Control de fugas

Se inyecta azul de metileno diluido a través del catéter de colangiografía para asegurar la ausencia de fugas.

• Colangiografía

• Las 3 etapas

La colangiografía se realiza en 3 etapas:
1. Se inyectan escasos milímetros de contraste diluido bajo control radioscópico. Una radiografía estática puede detectar cálculos en la VBP.
2. Continúa la inyección de contraste hasta completar la opacificación de la vía biliar. Se realiza una segunda radiografía. La posición de Trendelenburg facilita el relleno de la vía biliar intrahepática.
3. Una tercera radiografía a baja presión confirma el pasaje del contraste hacia el duodeno.

• Retiro del catéter

El catéter de colangiografía se retira y el conducto cístico se oblitera con un clip.

14. CIO: Resultados

Se sospecha la presencia de cálculos en la VBP cuando la radiografía muestra:
- un defecto radiolúcido;
- un bloqueo convexo del pasaje del líquido de contraste;
- la dilatación de la vía biliar;
- ausencia de pasaje del líquido de contraste al duodeno.
El análisis de la morfología del cálculo y de la vía biliar orientarán la elección hacia la extracción transcística o la coledocotomía.

15. Ligadura y división

• Nuevo instrumental

Se introduce el micro-laparoscopio de 2 mm a través del trocar de 2 mm de la línea media, en lugar de la tijera de 2 mm (vía B).
La clipadora de 10 mm se introduce a través del trocar umbilical en lugar del laparoscopio (vía A).

• Clipado

• Principio

Los clips de 5 mm o 10 mm se aplican bajo la guía del micro-laparoscopio introducido a través del trocar lateral izquierdo (vía B).

Primero se coloca un clip de alrededor del conducto cístico con una clipadora de 5 o 10 mm introducida a través del trocar umbilical (via A).

Se coloca un clip alrededor de la arteria cística con una clipadora de 5 o 10 mm introducida a través del trocar umbilical (via A), ya sea antes o después de seccionar el conducto cístico.

• División

Se vuelve a la posición inicial, con el laparoscopio de 10 mm introducido por la vía A y la tijera de 2 mm por la vía B.
El conducto cístico y luego la arteria homónima se seccionan bajo control visual directo.