繁體中文 ▼
English
Français
Español
Portuguese
日本
Colecistectomía laparoscópica para colecistitis aguda
作者群
|
媒體類型
 刊物
2001-02
|
普通的
最愛
 音訊
    |
數位出版
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es012.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es012.htm
Colecistectomía laparoscópica para colecistitis aguda
1. Introducción
La colecistitis aguda (CA) es una de las causas más frecuentes de abdomen agudo. La indicación quirúrgica debe decidirse sin demora.La utilización de la laparoscopía para la CA es controvertida, pues se considera que el procedimiento es prolongado y se asocia a una tasa alta de lesiones de la vía biliar.
Hoy en día, en manos de cirujanos laparoscópicos experimentados, la colecistectomía laparoscópica para la CA parece ser segura y realizable en tiempos operatorios aceptables.
Deben enfatizarse varios aspectos técnicos del procedimiento.
2. Anatomía
• Ubicación
Nota: la sección de anatomía es idéntica para todos los capítulos de enfermedad vesicular.La vesícula, situada en el hipocondrio derecho, está adosada al hígado en la unión de los segmentos IV y V.
El fondo vesicular en general se sitúa por debajo del reborde costal derecho.
En casos de hidropesía vesicular o de ptosis hepática, el fondo vesicular puede descender hasta la fosa ilíaca derecha.
• Anatomía topográfica
1. Hígado2. Estómago
3. Epiplón menor
4. Vesícula biliar
5. Ángulo hepático del colon
6. Epiplón mayor
• Anatomía local
1. Fondo2. Cuerpo
3. Infundíbulo
4. Conducto cístico
5. Conducto hepático común
6. Colédoco
• Vascularización
1. Vesícula2. Arteria cística
3. Ganglio linfático de Mascagni
4. Arteria hepática propia
5. Aorta abdominal
6. Vena porta
7. Arteria gastroduodenal
3. Anatomía patológica
En la CA existe una inflamación aguda de la pared vesicular, secundaria a una obstrucción prolongada del conducto cístico o del cuello vesicular. Ello puede ocurrir, inclusive, como una reacción inflamatoria al pasaje de un cálculo.Frecuentemente se encuentran adherencias inflamatorias alrededor de la vesícula y en órganos vecinos como el duodeno, colon derecho y epiplón mayor.
- colecistitis aguda congestiva;
- colecistitis purulenta;
- colecistitis gangrenosa.
4. Variaciones anatómicas I
• Variaciones de la arteria cística
La anatomía de la vascularización del tracto biliar puede variar mucho de un paciente a otro, especialmente la arteria hepática derecha y la arteria cística.El conocimiento de las diferentes variaciones que pueden encontrarse, facilitará la identificación de las estructuras anatómicas importantes, evitando complicaciones intraoperatorias potenciales.
• Arteria cística doble
• Variación 1
Arteria cística doble; ambas provenientes de una arteria hepática derecha normal, en el triángulo cístico.• Variación 2
Arteria cística doble; una póstero-inferior y una ántero-superior al conducto cístico
• Variación 3
Arteria cística doble; ambas superiores al conducto cístico, en la parte alta del triángulo cístico• Origen de la arteria cística
• Variación 1
Arteria cística originada en la arteria hepática propia• Variación 2
Arteria cística proveniente de una arteria hepática izquierda normal, en la parte alta del triángulo cístico• Variación 3
Arteria cística originada en el tronco celíaco, ántero-superior al conducto cístico5. Variaciones anatómicas II
• Vía biliar intrahepática
1. Colédoco2. Vesícula biliar
3. Conducto cístico
4. Conducto hepático derecho
5. Conducto hepático izquierdo
• Conducto hepático derecho I
• Duplicación
- conducto hepático derecho único (53% de casos)- duplicación del conducto hepático derecho (47% de casos)
LD: Conducto lateral derecho
PMD: Conducto paramediano derecho
Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intra-hepatic biliary ducts. Paris: C.Couinaud, 1981.
• Trifurcación
- trifurcación biliar alta (10% de casos)- conducto paramediano derecho (anterior) lateral derecho (posterior) conducto hepático izquierdo
• Inserción caudal del LD
- inserción caudal del conducto lateral derecho (posterior) en el conducto hepático común (6% de casos)• Inserción caudal del PMD
- inserción caudal del conducto paramediano derecho (anterior) en el conducto hepático común (20% de casos)• Conducto hepático derecho II
• Inserción izquierda del LD
- inserción del conducto lateral derecho (posterior) en el conducto hepático izquierdo (2% de casos)• Inserción izquierda del PMD
- inserción del conducto paramediano derecho (anterior) en el conducto hepático izquierdo (6% de casos)• División segmentaria del LD
- cuadrifurcación biliar alta (1.5% de casos)- ramo segmentario (VI y VII) ramo sectorial (paramediano) conducto hepático izquierdo
• División segmentaria del PMD
- cuadrifurcación de la confluencia biliar alta (1.5% de casos)- ramo segmentario (V y VIII) ramo sectorial (lateral) conducto hepático izquierdo
• Conducto hepático izquierdo
• Distribución
- ramos para los segmentos II y III juntos y por separado ramo para el segmento IV en 80% de casos- ramos para los segmentos III y IV juntos y un ramo separado para el segmento II con duplicación del conducto hepático izquierdo (20% de casos)
• Conducto único: distribución II, (III IV)
- conducto único, distribución (III IV) y II (10% de casos)• Duplicación: distribución (II, III), IV
- duplicación, distribución (II III) y IV ( 7% de casos)• Distribución II, (III IV)
- duplicación, distribución (III IV) y II (3% de casos)6. Variaciones anatómicas III
• Variaciones de la vía biliar extrahepática
Un acabado conocimiento de las variaciones anatómicas facilitará la identificación intraoperatoria de las diferentes estructuras del árbol biliar. Además, el estricto cumplimiento de las reglas básicas de exposición y disección, como el dominio de habilidades laparoscópicas, minimizará el riesgo de severas complicaciones potenciales del procedimiento quirúrgico.• Vía biliar accesoria I
• Variación 1
Inserción del conducto cístico en el segmento lateral derecho (posterior)• Variación 2
Canalículo de Luschka• Variación 3
Canalículo de Luschka• Variación 4
Drenaje directo en la vesícula de los segmentos lateral derecho (posterior) y paramediano derecho (anterior)• Vía biliar accesoria II
• Variación 1
Drenaje en la vesícula de un conducto hepático derecho accesorio• Variación 2
Agenesia del conducto cístico• Variación 3
Convergencia biliar baja• Desembocaduras anómalas del conducto cístico
• Variación 1
Cruce anterior, inserción izquierda• Variación 2
Cruce posterior, inserción izquierda• Variación 3
Inserción baja7. Variaciones anatómicas IV
• Factores morfológicos
Las características morfológicas del paciente pueden requerir una adaptación de la técnica habitual.La hipertrofia del lóbulo izquierdo del hígado o una vesícula voluminosa, pueden presentar dificultades durante la disección. En estos casos, la posición del trocar separador puede adaptarse de modo tal que permita mejorar el acceso a la región subhepática.
• Localización atípica de la vesícula
La vesícula puede localizarse excepcionalmente dentro del parénquima hepático.8. Indicaciones
IndicacionesSíntomas clínicos de inflamación al ingreso:
- hipertermia por encima de 37.5°C;
- náuseas o vómitos;
- dolor intenso en el hipocondrio derecho o en el epigastrio.
Diagnóstico ecográfico de CA:
- engrosamiento de la pared vesicular (>=4 mm);
- vesícula distendida;
- Signo de Murphy ecográfico al apoyar el transductor.
Contraindicaciones relativas
- paciente ASA 4 (moribundo) o en Unidad de Terapia Intensiva con colecistitis aguda litiásica (la colecistostomía percutánea puede ser una buena alternativa para estos pacientes críticos);
- colecistitis gangrenosa (abscesos);
- diagnóstico tardío de CA (más allá de 10 días);
- cirujano con experiencia laparoscópica insuficiente.
9. Organización del quirófano
• Paciente
El paciente se prepara según la forma habitual (escuela europea):- preparación cutánea;
- campos estériles;
El paciente se coloca:
- en decúbito dorsal;
- miembro superior izquierdo a 90°;
- miembro superior derecho al costado del cuerpo;
- miembros inferiores separados.
• Equipo
1. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente.2. El primer ayudante se coloca a la izquierda del paciente.
3. El segundo ayudante en general se coloca a la derecha del paciente, enfrente del primer ayudante.
• Equipamiento
1. Equipo de radiología (opcional)2. Columna de laparoscopía
3. Mesa de anestesia
4. Columna opcional de laparoscopía
5. Mesa de instrumental
6. Electrocauterio
7. Mesa de operaciones
• Escuela americana
• Paciente
El paciente se coloca:- en decúbito dorsal;
- miembros inferiores juntos;
- miembro superior derecho al costado del cuerpo.
• Equipo
1. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente.2. El primer ayudante se coloca a la derecha del paciente.
3. Si es necesario un segundo ayudante, éste se coloca a la derecha del paciente.
10. Colocación de trocares
• Técnica estándar
En la mayoría de los paciente se usan cuatro trocares.Un quinto trocar puede hacer falta para mejorar la exposición en pacientes obesos, en casos de sangrado o ante dificultades técnicas.
• Óptica
El trocar óptico se coloca en la región periumbilical (o más arriba en pacientes obesos).• Operadores
Se colocan dos trocares operadores, en el hipocondrio derecho y en la región subcostal izquierda. A través de estos trocares se introducen pinzas de prensión, tijeras, gancho disector y clips.• Separador
El trocar separador se coloca en el epigastrio.A través de éste se introduce la cánula de aspiración-irrigación.
• Opcional
Puede colocarse un quinto trocar a mitad de camino entre el trocar umbilical y el trocar subcostal izquierdo. Se utiliza para separar el duodeno-páncreas en sentido caudal.Cuando se coloca este quinto trocar, el trocar epigástrico es utilizado para la cánula de aspiración-irrigación.
11. Instrumental
• Óptica
Además de una óptica con lente de visión directa (0°), es necesario que tenga buena profundidad de campo y que la cámara sea de 3-chips.• Instrumentos operadores
Casi todos los equipos quírúrgicos usan instrumental de 5 mm de diámetro.• Instrumentos separadores
Deben utilizarse pinzas de prensión atraumáticas. La cánula de aspiración-irrigación frecuentemente se utiliza como un separador.• Instrumental opcional
La utilidad del disector ultrasónico en tejido inflamatorio aún debe ser probada.12. Principios generales
El objetivo de esta técnica consiste en extirpar la vesícula biliar luego de liberarla de las adherencias a los órganos vecinos.Comparada con la colecistectomía electiva, deben enfatizarse algunos detalles técnicos propios:
1. Descompresión de la vesícula para poder tomarla con una pinza de prensión;
2. La disección se realiza en contacto con la pared vesicular;
3. Utilización prudente del electrocauterio;
4. Aspiración e irrigación frecuente del campo operatorio;
5. Colecistectomía imperfecta en casos muy difíciles (controvertido);
6. Uso sistemático de bolsa de extracción;
7. Drenaje del lecho vesicular (discutido).
13. Exploración
• Búsqueda de líquido peritoneal
Se realiza una exploración de toda la cavidad peritoneal en busca de líquido, colecciones y/o patología asociada.• Evaluación del proceso inflamatorio
La exploración abdominal permite evaluar:- el estado inflamatorio de la vesícula y su posible necrosis,
- la extensión de la inflamación hacia el ligamento hépatoduodenal (pedículo hepático).
Debe buscarse:
- la presencia de adherencias alrededor de la vesícula (al epiplón, duodeno, colon, etc),
- la presencia de colecciones biliosas o purulentas.
14. Exposición
• Principios
La exposición del campo operatorio es el primer paso de todo acto quirúrgico. En la CA, este paso resulta difícil debido a las adherencias inflamatorias a los órganos vecinos. Primero debe identificarse la vesícula en la región subhepática derecha y luego individualizar el triángulo de Calot.• Exposición de la región subhepática derecha
• Las 3 técnicas
La apertura de la región subhepática derecha, maniobra difícil en razón de las adherencias inflamatorias, se logra mediante:- la suspensión del hígado;
- el uso de la gravedad, con lo cual los órganos descienden hacia la pelvis;
- el uso de separadores sobre los órganos vecinos.
• Suspensión
Para levantar el hígado se introduce un punto transcutáneo hacia la parte alta del ligamento redondo, a fin de mejorar la exposición del triángulo de Calot y del pedículo hepático. Se introduce a través de la pared abdominal por debajo del reborde costal, a la derecha del ligamento suspensorio. Luego de atravesar el margen inferior del ligamento redondo cerca del hígado, el hilo es llevado hacia la vertiente izquierda del ligamento para salir cerca del punto donde fue introducido. La hebra se tensa y anuda por fuera de la pared abdominal sobre una compresa de gasa.• Gravedad
El paciente se coloca en posición de Trendelenburg invertido acentuado, con leve rotación izquierda, provocando que los órganos se desplacen hacia la pelvis y hemiabdomen izquierdo.• Separación
La separación de los órganos vecinos debe realizarse en forma atraumática dada la fragilidad y el carácter inflamatorio de los tejidos.• Exposición del cuello vesicular
• Principio
El cuello vesicular puede exponerse luego de liberarlo de sus adherencias. Esto puede lograrse luego de descomprimir la vesícula, lo cual permite una mejor prensión de la misma. • Descompresión
Con una aguja (ej Veress) introducida por debajo del reborde costal, se punza el fondo vesicular y aspira su contenido, tomando una muestra para cultivo bacteriológico de rutina. Esta maniobra permite la prensión adecuada de la pared vesicular con una pinza atraumática.• Liberación
La disección de adherencias se lleva a cabo fácilmente durante los primeros 3 a 4 días de comenzado el proceso inflamatorio. Casi siempre está involucrado el epiplón mayor, aunque también puede estar comprometido el duodeno y el ángulo derecho del colon. El ideal es encontrar un plano de clivaje, lo cual disminuye el sangrado durante la disección.15. Disección
• Triángulo de Calot
La disección del triángulo de Calot es la etapa más delicada de la operación. El acceso al mismo frecuentemente es difícil debido al enclavamiento del cálculo en el bacinete, desplazando el infundíbulo hacia el ligamento hépatoduodenal. La inflamación puede provocar adherencias entre estas estructuras.• Disección
1. Infundibulum2. Cystic duct
Una vez liberadas las adherencias alrededor de la vesícula comienza la disección del triángulo de Calot, a la altura de la unión entre el cuello vesicular y el conducto cístico. La disección nunca debe comenzar en la unión entre el conducto cístico y la vía biliar principal (VBP) ya que a veces el conducto cístico es muy corto y puede, en consecuencia, confundirse con la VBP.
La disección del conducto cístico se lleva a cabo hasta 1 cm del cuello vesicular, en dirección a la VBP. La disección del triángulo de Calot debe realizarse siempre en contacto con la pared de la vesícula.
• Técnica
En función del hábito del cirujano, la disección puede realizarse mediante el gancho monopolar, el bisturí ultrasónico, la tijera monopolar, un disector o un hisopo montado.En la CA, la presencia de tejido inflamatorio hace que el campo operatorio siempre sea más hemorrágico. Por ello conviene:
- utilizar una cámara 3CCD con una fuente de luz potente,
- irrigar y aspirar con frecuencia el campo operatorio.
• Peligro
El electrocauterio debe usarse selectivamente y con extrema precaución. En efecto, la presencia de edema aumenta la difusión eléctrica mientras disminuye su efectividad. El peligro consiste en aumentar la intensidad de la coagulación en contacto con la vía biliar, con el consecuente riesgo de necrosis o estenosis secundarias.• Variación
Cuando el acceso al triángulo de Calot resulta difícil por la presencia de grandes cálculos impactados en el cuello vesicular, luego de aspirar el contenido de la vesícula puede abrirse el cuello vesicular y extraer los cálculos para colocarlos en una bolsa de plástico previamente introducida en la cavidad abdominal a través de un trocar.Una vez que el cirujano ha identificado el conducto cístico desde el interior de la vesícula, la disección del cístico y la parte superior del triángulo de Calot puede comenzar. Esto es particularmente útil en caso de adherencias inflamatorias entre la vesícula y el ligamento hépatoduodenal.
16. Técnica/CIO
• Indicaciones
Está indicada cuando se sospecha la presencia de litiasis en la VBP.Se indica:
- para determinar la ubicación, tamaño y número de cálculos,
- para evaluar la anatomía intra y extrahepática de la vía biliar: variaciones anatómicas y calibre de la VBP.
• Incisión del conducto cístico
La colangiografía se realiza a través de una incisión en hemicírculo en la cara anterior del conducto cístico. Se incide a aproximadamente 1 cm de su unión con la VBP para evitar dificultades en la introducción del catéter, debidas a válvulas o pliegues del conducto cístico. Debe identificarse el borde derecho de la VBP.• Posición de la mesa de operaciones
La mesa de operaciones se corrige hacia una posición neutra y luego rota ligeramente hacia la derecha a fin de provocar el desplazamiento anterior de la VBP. • Colangiografía
• Introducción del catéter
El catéter se introduce de 1 a 3 cm dentro del cístico. Para facilitar su introducción, puede usarse un introductor rígido por punción percutánea o a través de un trocar subcostal derecho. El catéter se mantiene in situ con un clip o una pinza atraumática.• Control de fugas
Se inyecta azul de metileno diluido a través del catéter de colangiografía para asegurar la ausencia de fugas.• Las 3 etapas
La colangiografía se realiza en 3 etapas:1. Se inyectan escasos milímetros de contraste diluido bajo control radioscópico. Una radiografía estática puede detectar cálculos en la VBP.
2. Continúa la inyección de contraste hasta completar la opacificación de la vía biliar. Se realiza una segunda radiografía. La posición de Trendelenburg facilita el relleno de la vía biliar intrahepática.
3. Una tercera radiografía a baja presión confirma el pasaje del contraste hacia el duodeno .
• Retiro del catéter
El catéter de colangiografía se retira y el conducto cístico se oblitera con un clip.• Resultados
Se sospecha la presencia de cálculos en la VBP cuando la radiografía muestra:- un defecto radiolúcido;
- un bloqueo convexo del pasaje del líquido de contraste;
- la dilatación de la vía biliar;
- ausencia de pasaje del líquido de contraste al duodeno.
El análisis de la morfología del cálculo y de la vía biliar orientarán la elección hacia la extracción transcística o la coledocotomía.
17. Ligadura y división
• Abordaje
Este paso de la operación es delicado y frecuentemente hemorrágico debido al proceso inflamatorio. A veces no existe un plano de disección entre la vesícula y el hígado. La colecistectomía habitualmente se realiza en forma retrógrada, aunque ello depende de las condiciones locales y dificultades que pueden obligarnos a un cambio de estrategia.• División
• Arteria cística
La arteria cística puede estar muy adherida a la vesícula y al ligamento hépatoduodenal. Su disección debe ser meticulosa antes de colocar los clips y seccionarla.• Conducto cístico
La sección del conducto cístico debe realizarse lo más cerca posible de la vesícula, controlando que no queden cálculos en la porción remanente del mismo.• Disección retrógrada
La disección de la vesícula puede realizarse con el gancho monopolar o la tijera. Estos intrumentos son muy útiles cuando existe una densa fibrosis entre el parénquima hepático y la pared vesicular. En caso de inflamación extrema, la liberación de la vesícula del hígado puede ser muy difícil y hemorrágica por la ausencia de un plano de disección adecuado. Cuando este plano es difícil de encontrar, puede dejarse una parte de la pared vesicular en el lecho.• Hemostasia del lecho vesicular
La hemostasia del lecho vesicular se realiza con el electrocauterio. A veces es necesario dejar una esponja hemostática reabsorbible o colocar puntos de sutura en “ocho”. Algunos autores utilizan otros métodos como el Argon Beam.• Peligro: conducto cístico ancho
Una vez ligado, el conducto cístico se secciona a una distancia prudencial de la VBP.Colocar clips en un cístico inflamado y frecuentemente ancho, resulta peligroso. Por ello, los clips deben usarse con precaución.
Si el diámetro externo del cístico es mayor a 6 mm, los clips de 8 mm no pueden garantizar un cierre adecuado. En estos casos puede colocarse una ligadura anudada en forma intra o extracorpórea (o un loop prefabricado), o bien suturar el muñón cístico.
• Variación: disección del lecho vesicular
Cuando no puede identificarse el plano de clivaje entre la vesícula y el hígado (<10% of cases), puede dejarse una parte de la vesícula en contacto con el hígado. En estos casos, la mucosa de la vesícula que queda en el lecho debe ser cauterizada.18. Extracción
Al final del procedimiento, la vesícula se coloca dentro de una bolsa extractora para evitar cualquier contaminación de la pared abdominal durante la extracción.La extracción en general se realiza en el hipocondrio izquierdo luego de ampliar la incisión del trocar subcostal izquierdo de 2 a 3 cm. Se privilegia este sitio de extracción sobre el umbilical porque el cierre de la pared en dos planos es de mejor calidad y más confiable.
19. Fin del procedimiento
• Inspección
Antes de cerrar la pared abdominal, el cirujano debe controlar que no existe un sangrado anormal o una fuga biliar a nivel del lecho vesicular y que los espacios subhepático y subdiafragmático hayan sido correctamente irrigados.• Irrigación
El lecho vesicular se irriga con solución fisiológica para remover coágulos del campo operatorio y para descartar fugas biliares o sangrado. El espacio subdiafragmático también debe irrigarse para evitar la formación de un absceso subfrénico.• Drenaje
Puede dejarse un drenaje subhepático siliconado, multiperforado de 12 a 15 French (su punta en contacto con el ligamento hépatoduodenal), a fin de prevenir la formación de cálculos en el lecho vesicular y para drenar una eventual fístula biliar.• Cierre
Luego de descartar un sangrado parietal, se retiran los trocares bajo visión directa y se cierran sus orificios.Los trocares de 5 mm se cierran sólo con una sutura cutánea. Las incisiones de 10 mm o más se cierran en dos planos: músculo-aponeurótico y cutáneo)
20. Manejo postoperatorio
El drenaje abdominal se retira 1 a 2 días luego de la operación siempre que no exista sangrado o drenaje biliar.La deambulación precoz es mandatoria (el mismo día de la cirugía o al día siguiente).
La dieta habitual se retoma generalmente el 1er día postoperatorio.
21. Reference