Colecistectomia para a colelitíase sintomática com ou sem colangiografia

The description of the laparoscopic cholecystectomy for symptomatic cholelithiasis with or without cholangiogram covers all aspects of the surgical procedure used for the management of symptomatic cholelithiasis. Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, dissection of Calot's triangle, intraoperative cholangiography, clipping and division, common bile duct injuries, gallbladder bed dissection. Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

Browse the WORLD
Virtual University

Colecistectomia   para   a   colelitíase   sintomática   com   ou   sem   colangiografia   

Authors
Abstract
The description of the laparoscopic cholecystectomy for symptomatic cholelithiasis with or without cholangiogram covers all aspects of the surgical procedure used for the management of symptomatic cholelithiasis.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, dissection of Calot's triangle, intraoperative cholangiography, clipping and division, common bile duct injuries, gallbladder bed dissection.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.
Media type
Publication
2001-02
Popular
Favorites
Favorites Media
Audio
en fr cn tw pt


E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02pt011.htm

Colecistectomia   para   a   colelitíase   sintomática   com   ou   sem   colangiografia   

1. Introdução
A colecistectomia consiste na remoção completa da vesícula biliar, foi uma das primeiras intervenções cirúrgicas a ser realizada por laparoscopia.
A colecistectomia videolaparoscópica é realizada utilizando a mesma técnica cirúrgica e princípios da colecistectomia aberta. Todavia, a visão bidimensional e de baixo para cima, associada com o uso de instrumentos longos para a manipulação a distância, exige um treinamento específico. Além disso, a técnica laparoscópica é associada a um risco de complicações específicas durante a curva de aprendizagem. Deve-se sempre ter em mente que não existe nada igual, mesmo em uma simples colecistectomia.
2. Anatomia
• Localização
A vesícula biliar está localizada no quadrante superior direito do abdome. Ela está ligada ao fígado na junção entre os segmentos IV e V. O fundo da vesícula biliar está geralmente situado na extremidade anterior do fígado. Observação: a seção de anatomia é idêntica para todos os capítulos sobre as doenças da vesícula biliar.
• Anatomia Topográfica
1. Fígado;
2. Estômago;
3. Omento menor;
4. Vesícula biliar;
5. Flexura hepática;
6. Omento maior.
• Anatomia local
1. Fundo;
2. Corpo;
3. Infundíbulo;
4. Ducto cístico;
5. Ducto hepático comum;
6. Ducto biliar comum ou colédoco.
• Suprimento vascular
1. Vesícula biliar;
2. Artéria cística;
3. Linfonodo Mascagni;
4. Artéria hepática própria;
5. Aorta abdominal;
6. Veia porta;
7. Artéria gastroduodenal.
3. Variações anatômicas I
• Variações na artéria cística
A anatomia da vascularização das vias biliares é altamente variável de um paciente para outro, especialmente com a artéria hepática direita e a artéria cística.
Um bom conhecimento anatômico das várias anomalias que podem ser encontradas, pode facilitar a identificação de estruturas importantes e proteger contra complicações intra-operatórias.
• Artéria cística dupla
• Variação 1
Artéria cística dupla; ambas provenientes de uma artéria hepática direita no triângulo cístico.
• Variação 2
Artéria cística dupla; uma póstero-inferior e uma ântero-superior ao ducto cístico.
• Variação 3
Artéria cística dupla; ambas superiores ao ducto cístico no alto no triângulo cístico ou de Calot.
• Origem da artéria cística
• Variação 1
Artéria cística originada da artéria hepática própria.
• Variação 2
Artéria cística proveniente de uma artéria hepática direita normal no alto do triângulo cístico.
• Variação 3
Artéria cística proveniente do tronco celíaco, ântero-superior ao ducto cístico.
4. Variações anatômicas II
• Ducto intra-hepático
1. Ducto biliar comum;
2. Vesícula Biliar;
3. Ducto cístico;
4. Ducto hepático direito;
5. Ducto hepático esquerdo.
• Ducto hepático direito I
• Duplicação
- Ducto hepático direito único (53% dos casos);
- Ducto hepático direito duplicado (47% dos casos).
DLD: Ducto lateral direito, DPM: Ducto paramediano direito.
Couinaud C.. Hepatectomias controladas e exposição dos ductos biliares intra-hepáticos. Paris: C. Couinaud, 1981.
• Trifurcação
- Trifurcação biliar superior (10% dos casos);
- Ducto paramediano (anterior), Ducto lateral direito (posterior), Ducto hepático esquerdo.
• Entrada caudal do ducto lateral direito
- Entrada caudal do ducto direito (posterior), ducto no canal principal (6% dos casos).
• Entrada caudal do ducto paramediano direito
-Entrada caudal paramediana direita (anterior) ,do ducto para o canal principal (20% dos casos).
• Ducto hepático direito II
• Entrada esquerda do ducto lateral direito
- Entrada do ducto lateral direito (posterior) no ducto hepático esquerdo (2% dos casos).
• Entrada esquerda do ducto paramediano direito
- Entrada do ducto paramediano direito (anterior), no ducto hepático esquerdo (6% dos casos).
• Ramificação segmentar do ducto lateral direito
- Quadrifurcação biliar superior (1,5% dos casos) ;
-Ramificações segmentares (VI e VII) ramificações setoriais (paramediana) à esquerda do ducto hepático.

• Ramificação segmentar do ducto paramediano direito
- Quadrifurcação da confluência biliar superior (1,5% dos casos);
- Ramo segmentar (V e VIII), ramo setorial (lateral), ducto hepático esquerdo.

• Ducto hepático esquerdo
• Repartição
- Tronco comum II e III, e um ramo separado para o segmento IV, em 80% dos casos;
- Tronco comum III e IV, e um ramo separado para o segmento II com a duplicação
do ducto hepático esquerdo (20% dos casos).

• Ducto único: segmento II, (III IV)
- Ducto exclusivo, segmento (III e IV) e II (10% dos casos).
• Duplicação: segmento (II III), IV
- Duplicação, segmento (II e III) e IV (7% dos casos).
• Segmento II, (III IV)
- Duplicação, segmento (III e IV) e II (3% dos casos).
5. Variações anatômicas III
• Variações nos ductos biliares extra-hepáticos
O conhecimento das variações anatômicas facilitará a identificação intraoperatórias das várias estruturas ductais. Além disso, o seguimento estrito às regras básicas da exposição e dissecção, assim como o domínio das habilidades laparoscópicas, fornecerá uma proteção adicional contra complicações potencialmente sérias nos procedimentos cirúrgicos.
• Bile e ductos hepáticos acessórios I
• Variação 1
Inserção do ducto cístico do segmento lateral direito (posterior).
• Variação 2
Ducto de Luschka.
• Variação 3
Ducto de Luschka.
• Variação 4
Drenagem direta na lateral direita da vesícula biliar, segmento (posterior) e paramediana direita, segmento (anterior).
• Bile e ductos hepáticos acessórios II
• Variação 1
Vesícula biliar inserida no ducto acessório hepático direito.
• Variação 2
A ausência congênita de um ducto cístico.
• Variação 3
União baixa com ducto hepático comum.
• Junções anormais do ducto cístico
• Variação 1
Cruzamento anterior, de inserção esquerda.
• Variação 2
Cruzamento posterior, de inserção esquerda.
• Variação 3
Inserção Baixa.
6. Variações anatômicas IV
• Fatores morfológicos
As características morfológicas dos pacientes podem exigir uma adaptação da técnica básica. A hipertrofia do lobo direito do fígado ou uma vesícula excessivamente grande, podem apresentar dificuldades durante a dissecção. Nestes casos, a posição do trocater de retração pode ser ajustada para permitir um melhor acesso à região sub-hepática.
• Localização incomum da vesícula biliar
Em casos raros, a vesícula biliar pode estar localizada dentro do parênquima hepático.
7. Configuração da sala cirúrgica
• Paciente
A disposição da sala de operações foi descrita por um autor europeu. A configuração padrão americana foi adicionada sob o subtítulo de posição da escola americana.
O paciente é preparado e coberto na forma usual:
- Preparação normal da pele;
- Campos estéreis;
O paciente é posicionado:
- Em decúbito dorsal;
- Braço esquerdo à 90 °;
- Braço direito ao longo do corpo.
- Pernas abduzidas.
• Equipe
1. O cirurgião se posiciona entre as pernas do paciente;
2. O primeiro assistente fica à esquerda do paciente;
3. Se um segundo assistente for necessário, ele ou ela ficará à direita do paciente.

• Equipamentos
1. Equipamentos radiológicos (opcional);
2. Unidade laparoscópica;
3. Unidade anestésica;
4. Unidade laparoscópica (opcional);
5. Mesa de instrumentos;
6. Eletrocautério;
7. Mesa cirúrgica.

• Posição da escola americana
• Paciente
O paciente é posicionado:
- Em decúbito dorsal;
- Sem abdução das pernas;
- Com o braço direito ao longo do corpo.
• Equipe
1.O cirurgião encontra-se à esquerda do paciente.
2.O primeiro assistente fica a direita do paciente.
3.No caso de um segundo assistente é necessário que ele ou ela fique à direita do paciente.
8. Posicionamento dos trocateres
• Técnica padrão
A posição e o tamanho dos trocateres utilizados variam de um cirurgião/escola cirúrgica para outra.
A norma técnica utiliza 4 trocateres (12 – 10 – 5 – 5 mm).
A maioria dos autores usa o trocarter da ótica de 10 a 12 mm, introduzido na região periumbilical.
O trocater principal utilizado pelo cirurgião geralmente está situado no lado esquerdo da região médio-epigástrica. Um segundo trocater é inserido na parte inferior do quadrante superior direito. O quarto trocater é inserido na região epigástrica, acomoda um dos vários meios de afastamento do fígado e vísceras.

• Trocater da ótica
A - O trocater da ótica permite a introdução da ótica com a câmera, geralmente utiliza-se o de 12 mm de diâmetro;
• Trocateres cirúrgicos
B – Trocater cirúrgico introduzido na lateral esquerda do umbigo (10 mm);
C – Trocater cirúrgico introduzido na parte inferior do quadrante superior direito (5mm).

• Afastador
D - Trocater afastador na região epigástrica (5mm) .
• Variação
• Técnica com 3 trocateres
Nesta técnica, o fígado pode ser tracionado com a ajuda de uma sutura pericutânea que erga o ligamento redondo em direção ao lado esquerdo superior do abdome. Um quarto trocater pode ser adicionado conforme necessário para ajudar a exposição do infundíbulo da vesícula biliar.
• Utilizando trocateres de 10/12 – 5 – 5 – 5 mm
Há uma tendência atual de reduzir o tamanho dos trocateres utilizados nos procedimentos laparoscópicos. Na colecistectomia laparoscópica, isto só foi possível devido ao uso de aplicadores de grampos de 5 mm. O uso não de três trocateres, mas apenas um único trocater de 10/12 mm, não permite a introdução da vesícula biliar em um bolsa extratora externamente controlada, nem a apreensão do saco através do trocater umbilical sob visão direta (a menos que a ótica de 10 mm seja substituída por uma ótica de 5 mm, sendo introduzida através dos portais de cirurgia/tração para visualização). Nestes casos, o saco é apreendido e guiado com a ajuda de uma pinça intra-abdominal para a abertura umbilical para a extração ao final do procedimento.
• Uso de trocateres de 12 – 2 – 1,6 – 1,6 mm
As tentativas de reduzir o trauma da parede abdominal e melhorar os resultados cosméticos levaram a utilização de instrumentais cada vez menores. A disponibilidade de instrumentos micro-cirúrgicos (1.6 - 2 - 3 mm de diâmetro), bem como trocateres da ótica de 2 mm permitem uma redução significativa no tamanho das incisões e trocateres utilizados.
• Pacientes obesos I
As posições dos trocateres precisam ser adaptadas à morfologia dos pacientes. Em pacientes obesos, a distância entre o local habitual de introdução do trocater e o campo operatório são aumentados devido espessura da parede abdominal. É necessário, nestes casos, mover os trocateres para próximo da região operada.
9. Instrumental
• Padrão
O instrumental padrão proporciona uma qualidade excelente.
Se a colangiografia intraoperatória for indicada, será necessário uma sonda colangiográfica.


• Dispositivo da ótica
A
A visão endoscópica é fornecida por uma ótica de 10mm com um ângulo de 0 °.
Uma câmera de 3CCD com uma fonte de luz de halógena ou Xenon.

• Dispositivos cirúrgicos
B
-Tesoura reta e curva;
-Tesoura de gancho 5mm;
-Pinça de apreensão (grasper);
-Aplicador de clipe 10mm;
-Bolsa extratora.


C
- Pinça.
• Afastador
D
-Dispositivo de aspiração;
-Pinça de apreensão de 5mm.

10. Grandes princípios
Os princípios cirúrgicos básicos da colecistectomia laparoscópica são:
1.A realização perfeita da exposição da região sub-hepática direita;
2.Identificação de todas as estruturas anatômicas;
3.Dissecção do triângulo de Calot;
4.Dissecção, clipagem e secção da artéria e ducto císticos;
5.Colecistectomia.
11. Exploração
• Estruturas Anatômicas
1. Fígado;
2. Vesícula biliar;
3. Ligamento redondo;
4. Estômago;
5. Duodeno;
6. Cólon transverso.
O primeiro passo cirúrgico consiste na criação do pneumoperitônio.
Uma rápida exploração da cavidade abdominal é executada, permitindo a identificação de todas as estruturas anatômicas do quadrante superior direito antes do início da dissecção.

• Estabelecendo o pneumoperitônio
Nós recomendamos o uso da técnica de Hasson, semiaberta ou aberta, para a criação do pneumoperitônio, devido ao aumento do risco de lesões nas estruturas intra-abdominais vitais, associadas com o uso da técnica de entrada cega na colocação da agulha de Veress (Bonjer,1997).
• Objetivos da exploração
-Confirmar a ausência de aderências, permitindo a introdução segura e sob visão direta dos trocateres cirúrgicos;
-Confirmar a viabilidade da abordagem laparoscópica;
-Confirmar o bom posicionamento dos trocateres à anatomia do paciente;
-Eliminar qualquer patologia abdominal insuspeita (particularmente patologias malignas por causa dos riscos específicos envolvidos).

12. Exposição
• Afastamento do fígado
Normalmente, a vesícula biliar é em grande parte coberta pelo lobo direito do fígado. A exposição do campo cirúrgico é feita pela tração ascendente do fígado para dar acesso á região sub-hepática. Nos casos de aderências, o acesso a essa região pode ser difícil. O procedimento começa com a introdução de uma ótica de 10 mm através do trocater umbilical (A).
• Afastamento da vesícula biliar
Uma pinça é inserida através do trocater epigástrico (D) para apreender o fundo da vesícula biliar e tracioná-la cefalicamente e no sentido do ombro direito do paciente.
A pinça introduzida através do trocater (C) é utilizada para agarrar e afastar a região do infundíbulo da vesícula biliar, lateral e caudalmente, abrindo assim o triângulo de Calot.
A exposição pode igualmente ser facilitada posicionando o paciente em uma posição reversa de Trendelenburg com uma ligeira inclinação para a esquerda.
• Lise de aderências
As aderências, se espontâneas, inflamatórias ou pós-operatórias, limitam o acesso ao quadrante superior direito e a mobilidade dos instrumentos. Todas as aderências entre a vesícula biliar, o duodeno ou o cólon são desfeitas.
13. Dissecção do triângulo de Calot
• Estruturas Anatômicas
Durante esta etapa do procedimento, todos os elementos biliares e vasculares que constituem o triângulo de Calot serão dissecados. Isso pode ser feito com a ajuda de duas pinças de apreensão de 5mm introduzidas através dos trocaters C e D, uma tesoura de 5mm ou um gancho ligado ao eletrocautério introduzido através do trocater B e um laparoscópio de 10mm introduzido através do trocater A.
• Dissecção anatômica
O objetivo da dissecção do triângulo de Calot é identificar claramente o ducto cístico e a artéria cística.
É iniciada a dissecção próxima a vesícula biliar na junção do infundíbulo com o ducto cístico. Os folhetos peritoneais anteriores e posteriores são incisados, permitindo acesso aos elementos vasculares e biliares do triângulo de Calot. O ducto cístico e a artéria cística são esqueletizados.
Esta dissecção pode ser difícil nos casos de inflamação no linfonodo do triangulo de Calot (linfonodo de Mascagni).
• Identificação do ducto cístico
O ducto cístico é dissecado primeiramente. Essa dissecção é iniciada ao nível do infundíbulo da vesícula biliar. A cobertura peritoneal do triângulo de Calot é seccionada. A dissecção gradual conduzirá à identificação do ducto cístico. O ducto cístico deve ser liberado em uma área de 5 a 10 mm a partir do infundíbulo da vesícula biliar e a dissecção executada no sentido do ducto biliar comum (colédoco), a fim de permitir a aplicação segura dos clipes. A dissecção do ducto cístico não deve ser muito baixa com objetivo de se evitar lesões no ducto colédoco.
• Identificação da artéria cística
A busca pela artéria cística é iniciada cefalicamente ao ducto cístico e na proximidade da vesícula biliar. Realizar esta dissecção mais à esquerda, coloca o ramo direito da artéria hepática em risco. A artéria cística pode ser dissecada quer junto com o ducto cístico ou após a secção do ducto cístico. Deve ser identificada e liberada no nível da vesícula biliar. Em certos casos, pode ser identificada uma artéria cística duplicada.
• Diferenciação: ducto cístico e colédoco
A tração excessiva exercida sobre a vesícula biliar pode resultar em distorções na anatomia do ducto biliar comum, com sua porção média deslocada para a direita. Isso pode causar:
-Confusão entre o ducto biliar comun e o ducto cístico, levando ao clipamento do ducto biliar comun;
-Um efeito de formação de tenda no ducto biliar comun, levando a colocação de clipes laterais ao longo deste ducto.

14. Colangiografia per-operatória: Técnica
• Indicações
A colangiografia per-operatória é indicada na suspeita de presença de cálculo(s) no ducto biliar comum.
É utilizada:
- Para determinar a posição, o tamanho e o número dos cálculos,
- Para avaliar a anatomia dos ductos biliares intra e extra-hepáticos: variações anatômicas e tamanho do ducto biliar comum.

• Incisão do ducto cístico
A colangiografia é realizada através de uma incisão hemi-circunferencial do ducto cístico ao longo de sua superfície anterior. Esta cisticotomia é realizada cerca de 1 cm a partir da junção com o colédoco para evitar dificuldades em inserir o colangiocatéter, devido a presença de válvulas ou complicações do ducto cístico. A margem direita do ducto colédoco deve ser identificada.
• Posição da mesa cirúrgica
A mesa cirúrgica é trazida de volta a uma posição plana (ou seja, fora reverso de Trendelenburg e da inclinação à esquerda) e uma ligeira inclinação para a direita é dada a fim de deslocar anteriormente o ducto colédoco.
• Colangiografia
• Introdução do cateter
O colangiocateter é introduzido até a cisticotomia utilizando um introdutor rigido por via percutânea ou através de um trocater subcostal direito. É inserido 1-3 cm no ducto cístico e mantido no lugar com um clipe ou uma pinça.
• Controlando o vazamento
O azul de metileno diluído é injetado através do colangiocateter, para certificar-se que não há nenhum vazamento.
• 3 passos para colangiografia
A colangiografia deve ser realizada em 3 etapas:
1. Alguns mililitros de contraste diluído são injetados nos canais biliares sob orientação radiográfica. Um colangiograma estático é capaz de detectar cálculos no ducto colédoco.
2. A injeção de contraste é continuada até a obtenção de um colangiograma completo. Uma segunda radiografia é realizada para confirmá-la. A posição Trendelenburg pode facilitar a opacificação da arvóre biliar intra-hepática.
3. A passagem do contraste para o duodeno sob-baixa pressão deve ser confirmada por uma terceira radiografia.

• Remoção do cateter
O colangiocateter é removido e o ducto cístico é fechado usando um clipe.
• Resultados
A presença de cálculos no ducto colédoco é suspeitada quando a radiografia demonstrar:
- Defeitos radiolucentes;
- Um bloqueio do contraste em forma crescente (cálice invertido);
- Dilatação das vias biliares;
- Há ausência de passagem de contraste para o duodeno.
A decisão de realizar uma exploração transística do ducto colédoco, ou uma coledocotomia será baseada na análise da localização do cálculo e da morfologia dos ductos biliares.

15. Clipagens e secções
• Estruturas Anatômicas
Todas as estruturas anatômicas importantes devem ser identificadas antes de se proceder a secção do ducto cístico para evitar danos a outras estruturas vitais na região.
• Aplicação de clipes
Um aplicador de clipe de 5 ou 10 mm é inserido através do trocater lateral do lado esquerdo (B) para permitir a colocação de 3 clipes no ducto cístico e 3 clipes sobre a artéria cística:
- 2 clipes são posicionados do lado distal do ducto cístico,
- 1 clipe é posicionado do lado da vesícula biliar.
Uma completa obliteração da artéria cística e do ducto cístico por clipes é confirmada antes da secção dessas estruturas.

• Secção do ducto cístico
O ducto cístico é seccionado sob visão direta.
• Secção da artéria cística
A artéria cística é seccionada sob visão direta.
16. Lesões do ducto biliar comum (colédoco)
• Opções terapêuticas
O reconhecimento per-operatório e a identificação de uma lesão do ducto colédoco (seja por visão direta ou colangiografia) normalmente exige uma conversão para laparotomia.
Em alguns casos, o tratamento de lesões selecionadas pode ser feito utilizando a abordagem laparoscópica. Dependendo do tipo de ferimento encontrado, as opções terapêuticas são (Gigot, 1997):
-Realizar a sutura sem drenagem;
-Realizar a sutura ao longo de um dreno em T.
-Anastomose hepática jejunal em Y de Roux.
• Perigos I
• Variação1
Clipagem lateral do ducto biliar comum.
• Variação2
Desinserção traumática da junção do ducto cístico.
• Variação3
Efeito de tenda do ducto biliar comum.
• Perigos II
• Variação1
Lesão iatrogênica do ducto biliar comum, durante a dissecção do triângulo de Calot.
• Variação2
Lesão iatrogênica do ducto biliar comum, durante a colecistectomia.
• Variação3
Lesão térmica do ducto biliar comum.
• Variação4
Lesão de um ducto hepático esquerdo anômalo.
• Variação5
Lesão de um ducto hepático direito anômalo.
• Variações
• Ducto cístico largo
Se o ducto cístico é largo demais para permitir a aplicação de um clipe de segurança, a ligadura do coto do ducto cístico torna-se necessária. Isso pode ser feito com uma sutura intracorpórea ou pela aplicação de um laço pré-fabricado.
• Dissecção difícil
Dissecção difícil do triângulo de Calot:
Em caso de dificuldades encontradas durante a dissecção simultânea do ducto cístico e artéria cística, é possível dissecar, clipando, e seccionando o ducto cístico primeiro. Esta manobra criará um espaço cirúrgico adicional que permitirá, em seguida, a dissecção e secção segura da artéria cística.
• Aplicação de clipes
Aplicação de clipes com alcance de 3mm.
17. Dissecção do leito da vesícula biliar
• Tração descendente
A dissecção do leito da vesícula biliar é realizada pelo uso progressivo de eletrocautério com um gancho ou tesoura. A tração descendente constante ao longo do infundíbulo da vesícula biliar permite a exposição desta.
• Ducto biliar acessório
A dissecção do leito da vesícula biliar deve ser realizada com cuidado para permitir a identificação de todos os ductos biliares acessórios drenando diretamente do fígado na vesícula biliar. Todos estes ductos acessórios identificados durante a dissecção do leito da vesícula biliar devem ser clipados.
18. Fim do procedimento
• Extração
A vesícula biliar é inserida em um bolsa extratora e removida através da incisão umbilical.
O uso de um bolsa extratora oferece 2 vantagens:
- Risco reduzido de contaminação da incisão umbilical pela bile ou cálculos em caso de ruptura da vesícula biliar durante as manobras de extração;
- Redução do risco de propagação parietal nos casos de câncer não reconhecido de vesícula biliar.
A incisão umbilical pode ser ampliada conforme a necessidade.

• Irrigação e lavagem
Em casos de extravasamento biliar durante o procedimento, a lavagem do quadrante superior direito pode ser realizada. Quaisquer cálculos que tenham caído na cavidade durante o procedimento devem ser procurados e extraídos. Os cálculos podem ser causados por complicações tanto precoces como tardias (abscesso e fístula crônica).
• Drenagem
Em condições normais numa cirurgia eletiva, a drenagem pós-operatória não está indicada para colecistectomia laparoscópica ou aberta (Mutter, 1999).
Se for utilizado um dreno, ele deve ser um dreno de sucção e deve ser removido de forma relativamente rápida. Na verdade, drenagem pós-operatória prolongada após colecistectomia aberta resulta em aumento de morbilidade quando ela dura mais de 48 horas (Hoffmann, 1985; Playforth, 1985. Monson, 1986).
• Fechamento
Ao final do processo, o pneumoperitônio é evacuado, os sítios dos trocaters são cuidadosamente examinados para não haver hemorragias e os trocaters são removidos. O fechamento fascial é indicado para incisões maiores ou iguais a 10 mm de tamanho.
A pele é fechada com base na preferência do cirurgião por meio de:
-Clipes;
- Suturas interrompidas;
- Steri-Strip (curativo de Micropore com filamentos de poliéster)
- Cola cirúrgica;
- Ou suturas intra-dérmicas (recomendado).

19. Referências
Abut YC, Eryilmaz R, Okan I, Erkalp K. Venous air embolism during laparoscopic cholecystectomy. Minim Invasive Ther Allied Technol 2009;18:366-8.

Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hashmonai M. Minicholecystectomy vs conventional cholecystectomy: a prospective randomized trial - implications in the laparoscopic era. World J Surg 1993;17:755-9.

Barkun JS, Barkun AN, Sampalis JS, Fried G, Taylor B, Wexler MJ et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. The McGill Gallstone Treatment Group. Lancet 1992;340:1116-9.

Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 1993;165:9-14.

Essen P, Thorell A, McNurlan MA, Anderson S, Ljungqvist O, Wernerman J et al. Laparoscopic cholecystectomy does not prevent the postoperative protein catabolic response in muscle. Ann Surg 1995;222:36-42.

Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy. NIH Consensus Statement 1992 Sep 14-16;10:1-20.

Garcia-Valdecasas JC, Almenara R, Cabrer C, de Lacy AM, Sust M, Taura P et al. Subcostal incision versus midline laparotomy in gallstone surgery: a prospective and randomized trial. Br J Surg 1988;75:473-5.

Higgins A, London J, Charland S, Ratzer E, Clark J, Haun W et al. Prophylactic antibiotics for elective laparoscopic cholecystectomy: are they necessary? Arch Surg 1999;134:611-3; discussion 614.

Ishizaki Y, Miwa K, Yoshimoto J, Sugo H, Kawasaki S. Conversion of elective laparoscopic to open cholecystectomy between 1993 and 2004. Br J Surg 2006;93:987-91.

Kapoor VK. Management of bile duct injuries: a practical approach. Am Surg 2009;75:1157-60.

Karayiannakis AJ, Makri GG, Mantzioka A, Karousos D, Karatzas G. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecystectomy: a randomized trial. Br J Surg 1997;84:467-71.

Kelly MD. Laparoscopic retrograde (fundus first) cholecystectomy. BMC Surg 2009;9:19.

Koivusalo AM, Kellokumpu L, Lindgren L. Gasless laparoscopic cholecystectomy: comparison of postoperative recovery with conventional technique. Br J Anaesth 1996;77:576-80.

Kum CK, Eypasch E, Aljaziri A, Troidl H. Randomized comparison of pulmonary function after the ''French'' and ''American'' techniques of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1996;83:938-41.

Lee VS, Paulson EK, Libby E, Flannery JE, Meyers WC. Cholelithoptysis and cholelithorrhea: rare complications of laparoscopic cholecystectomy. Gastroenterology 1993;105:1877-81.

Machi J, Oishi AJ, Tajiri T, Murayama KM, Furumoto NL, Oishi RH. Routine laparoscopic ultrasound can significantly reduce the need for selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy. Surg Endosc 2007;21:270-4.

McMahon AJ, Baxter JN, Murray W, Imrie CW, Kenny G, O'Dwyer PJ. Helium pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: ventilatory and blood gas changes. Br J Surg 1994;81:1033-6.

Meijer WS, Schmitz PI, Jeekel J. Meta-analysis of randomized, controlled clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J Surg 1990;77:283-90.

Monson JR, MacFie J, Irving H, Keane FB, Brennan TG, Tanner WA. Influence of intraperitoneal drains on subhepatic collections following cholecystectomy: a prospective clinical trial. Br J Surg 1986;73:993-4.

Mutter D, Panis Y, Escat J. Le drainage en chirurgie digestive. Recommandations de la Société Française de Chirurgie Digestive. J Chir 1999;136:117-23.

Pavlidis TE, Marakis GN, Ballas K, Symeonidis N, Psarras K, Rafailidis S, Karvounaris D, Sakantamis AK. Risk factors influencing conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:414-8.

Putensen-Himmer G, Putensen C, Lammer H, Lingnau W, Aigner F, Benzer H. Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy. Anesthesiology 1992;77:675-80.

Redmond HP, Watson RW, Houghton T, Condron C, Watson RG, Bouchier-Hayes D. Immune function in patients undergoing open vs laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1994;129:1240-6.

Schauer PR, Luna J, Ghiatas AA, Glen ME, Warren JM, Sirinek KR. Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1993;114:389-97; discussion 397-9.

Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg 1996;224:609-20.

Stewart L, Way LW. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford) 2009;11:516-22.

Tocchi A, Lepre L, Costa G, Liotta G, Mazzoni G, Maggiolini F. The need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Arch Surg 2000;135:67-70; discussion 70.

Wachsberg RH, Cho KC, Raina S. Liver infarction following unrecognized right hepatic artery ligation at laparoscopic cholecystectomy. Abdom Imaging 1994;19:53-4.