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Colpo-suspension de type Burch par laparoscopie : voie intrapéritonéale
Authors
Abstract
La technique de colpo-suspension de type Burch par laparoscopie : voie intrapéritonéale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'incontinence urinaire d'effort sans insuffisance sphinctérienne.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : dissection, colpo-suspension, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : dissection, colpo-suspension, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2002-10
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E-publication
WeBSurg.com, Oct 2002;2(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr283.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr283.htm
Colpo-suspension de type Burch par laparoscopie : voie intrapéritonéale
1. Introduction
En 1961, Burch décrivait pour la première fois la technique de colpo-suspension (Burch, 1961). C’est une technique de référence pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort sans insuffisance sphinctérienne majeure. L’essor de la cœliochirurgie (Vancaillie et Schuesser, 1991) a rendu possible la réalisation d’une colpo-suspension de type Burch par voie laparoscopique. Cette technique est réalisable par voie extrapéritonéale ou intrapéritonéale. La voie intrapéritonéale permet de réaliser une exploration du pelvis et d’autres gestes thérapeutiques (traitement d’une pathologie annexielle ou d’une hystérectomie) dans le même temps opératoire (Bruhat et al., 1995). La voie extrapéritonéale évite toute infraction péritonéale, mais impose un champ opératoire plus réduit (Saidi et al., 1998).
2. Anatomie
1. Symphyse pubienne2. Partie latérale du dôme vaginal
3. Vessie avec son ballonnet
4. Veine bordante de la vessie
5. Nerf obturateur
6. Veine iliaque externe
7. Ligament ilio-pectiné (de Cooper)
8. Arcade des muscles releveurs de l’anus
3. Indications
La colpo-suspension de type Burch est proposée aux patientes qui ont une incontinence urinaire d\'effort par bascule de la jonction urétro-vésicale.Certains critères cliniques et urodynamiques permettent d\'améliorer les résultats de cette intervention :
- manœuvre de Bonney positive ;
- absence de miction en poussée à la débimétrie ;
- absence de résidu post-mictionnel ;
- absence d\'insuffisance sphinctérienne trop importante (pression de clôture > 30 cm H2O).
Contre-indications
Les contre-indications sont celles liées à l’anesthésie et à la laparoscopie.
4. Bloc opératoire
• Patient
- préparation digestive non indispensable ;- sonde urinaire à demeure ;
- jambes écartées, position de Trendelenburg de 10-15° ;
- pneumopéritoine à l'aiguille de Palmer après tests de sécurité.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à gauche de la patiente.2. Le premier assistant se place à droite de la patiente.
3. L’instrumentiste se place à gauche de la patiente, à côté du chirurgien.
• Équipement
1. Colonne laparoscopique2. 2è moniteur
La colonne laparoscopique et le moniteur sont placés aux pieds de la patiente. Pour des raisons ergonomiques, un deuxième moniteur placé en face de l’assistant lui permet de suivre l’intervention sans tourner la tête.
5. Position des trocarts
• Repères
Quatre trocarts sont placés au niveau :- de l’ombilic ;
- du pubis ;
- de l’épine iliaque antéro-supérieure droite ;
- de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche.
• Position des trocarts
La taille et la position des trocarts sont les suivantes :Trocart optique A : 11 mm, au niveau de l’ombilic
Trocart opérateur B : 8 mm, au-dessus du pubis, à la limite de la pilosité pubienne
Trocart opérateur C : 5 mm, en fosse iliaque droite à 3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure droite
Trocart opérateur D : 5 mm, en fosse iliaque gauche à 3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche
La canulation utérine n'est pas indispensable sauf si la colpo-suspension de type Burch est associée à une hystérectomie.
6. Instruments
1. Pinces atraumatiques2. Pinces à préhension
3. Ciseaux
4. Porte-aiguilles
5. Système de coagulation bipolaire
6. Système de coagulation monopolaire
7. Système de lavage-aspiration
7. Dissection
• Incision du péritoine
L’intervention débute par la section du péritoine sus-vésical. Le premier assistant situé à la droite de la patiente tire le péritoine pré-vésical vers le bas à l’aide d’une pince. Pour réaliser l’incision du péritoine, il faut utiliser de préférence des ciseaux laparoscopiques monopolaires. L’incision est réalisée entre les deux artères ombilicales au-dessus de la vessie.• Ouverture espace Retzius
a. Dissection de l’espace de Retzius à droiteb. Dissection de l’espace de Retzius à gauche
1. Ligament ilio-pectiné
2. Muscles releveurs de l’anus
3. Insertion du vagin sur les muscles releveurs
4. Vagin
5. Veine bordante de la vessie
Une fois le péritoine sus-vésical incisé, il faut trouver le bon plan de dissection situé entre la paroi abdominale et la vessie. Une erreur fréquente consiste à réaliser cette dissection trop près de la vessie, ce qui expose au risque de plaie vésicale. Ce plan de dissection doit être exsangue.
La dissection de l’espace de Retzius (espace rétropubien) est poursuivie jusqu’à voir apparaître les ligaments pectinés à la face postérieure des branches ilio-pubiennes. Ces ligaments ont une couleur blanc nacré bien typique. La dissection des ligaments pectinés est progressivement réalisée de dedans en dehors depuis la symphyse pubienne. La veine iliaque externe doit être visualisée latéralement. Plus bas, la paroi pelvienne avec l’insertion latérale du vagin sur l’arcade des muscles releveurs doit être visible. La dissection est poursuivie latéralement. Les bords latéraux de la vessie sont refoulés vers le dedans pour visualiser la partie toute externe du dôme vaginal de chaque côté.
8. Colpo-suspension
• Principe
1. Vessie avec son ballonnet2. Dôme vaginal
3. Ligament ilio-pectiné
4. Veine iliaque externe
Des fils tressés non résorbables sont utilisés. L’aiguille est introduite dans la cavité abdominale par le trocart sus-pubien central de 8 mm. Le chirurgien passe deux points de chaque côté, du ligament pectiné au dôme vaginal.
• Suture
Du côté gauche :1. Passage de l’aiguille dans le ligament ilio-pectiné
2. Passage de l’aiguille dans le vagin
3. Ligament ilio-pectiné
4. Dôme vaginal suspendu au ligament ilio-pectiné
5. Vessie avec son ballonnet
Le passage de l’aiguille dans le ligament pectiné s’effectue par un geste de rotation du haut vers le bas. Le premier fil est passé à 4 cm de la symphyse pubienne.
Le deuxième fil est passé à l'extérieur du premier. L’aiguille est récupérée par le porte-aiguille pour réaliser le passage vaginal.
Le chirurgien met un doigt dans le vagin pour exposer au mieux la zone de passage de l’aiguille. L'aiguille doit être passée à travers toute l'épaisseur du vagin sans être transfixiante. Le chirurgien contrôle la qualité de la prise avec son doigt placé dans le vagin.
Les nœuds sont serrés à l’aide de clés descendues avec un pousse-nœud. La tension des nœuds vise à obtenir une simple suspension. Il faut éviter de trop serrer les nœuds, ce qui supprimerait la mobilité de la jonction urétro-vésicale.
• Visualisation finale
1. Vessie avec son ballonnet2. Suspension du dôme vaginal aux ligaments ilio-pectinés
3. Ligaments ilio-pectinés
De chaque côté, les deux fils de suspension sont visualisés entre les ligaments pectinés et le dôme vaginal homolatéral. Le ballonnet de la vessie est ascensionné dans l’espace rétropubien en raison de la tension sous-jacente réalisée par la colpo-suspension. Certains auteurs terminent l’intervention par une péritonisation, par surjets ou points séparés au fil résorbable. Nous n’effectuons jamais de péritonisation.
9. Complications
1. Veine anastomotiqueLes complications peropératoires sont rares si la dissection est soigneuse. La recherche des bons plans de clivage évite les hémorragies. Une hémostase minutieuse est indispensable à tous les temps de l’intervention pour bien repérer chaque élément et éviter les blessures des structures latérales (essentiellement la veine iliaque externe et le nerf obturateur). Il existe de façon inconstante une petite veine anastomotique qui croise le ligament pectiné à 6 cm de la symphyse pubienne. Il faut savoir repérer et éviter cette petite veine. Les plaies vésicales sont une complication possible au début de la dissection, entre la paroi abdominale et la vessie si le chirurgien ne prend pas le soin de mener cette dissection très en hauteur contre la paroi abdominale.
10. Résultats
RésultatsDes comparaisons entre la technique de Burch laparoscopique et d’autres techniques fréquemment utilisées ont été faites. Une étude randomisée de Bergman (Bergman et Elia, 1995) compare les résultats à 1 an et à 5 ans entre l’intervention de Burch, l’intervention de Peyrera et l’intervention de Marion Kelly avec un net avantage pour la technique de Burch. Le critère de jugement est la guérison du patient (absence de fuite à l’effort).
Une étude britannique (Alcalay et al., 1995) montre un taux de bons résultats de 69 % pour la technique de Burch par laparotomie avec un recul de 10 à 12 ans. Dans la colpo-suspension laparoscopique, la réalisation de l’intervention avec deux points de chaque côté semble donner de meilleurs résultats qu’avec seulement un point de chaque côté (Persson et Wolner-Hanssen, 2000).
Pour certains auteurs, les résultats du Burch laparoscopique sont moins favorables. Dans une étude randomisée de 100 patientes, McDougall (1999) compare le Burch laparoscopique à la colpo-suspension transvaginale de Raz. Avec un recul moyen de 45 mois, McDougall retrouve des résultats de 30 % de guérison pour la technique de Burch contre 35 % pour la technique de Raz.
Les complications à long terme sont les difficultés de vidange de vessie avec risque d’infection récurrente et l’instabilité de novo (Alcalay et al., 1995). Il existe un risque de rectocèle ou d’élytrocèle ultérieures qui incitent certains auteurs à associer la colpo-suspension à une myorraphie des muscles releveurs réalisée par voie vaginale.
Conclusion
La colpo-suspension de Burch est une intervention efficace pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Sa réalisation par cœliochirurgie apporte un nouveau confort aux patientes (douleur postopératoire moindre, séjour hospitalier plus court).
Compte-tenu de la difficulté d’appréciation « objective » des résultats en matière d’incontinence urinaire, les résultats à long terme restent encore très discutés.
Plusieurs études randomisées entre le Burch laparoscopique et les techniques de bandelette sous-urétrale sont en cours. Elles nous donneront de nouveaux éléments pour le choix thérapeutique de l’incontinence urinaire d’effort.
11. Reference