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Complicaciones vinculadas a las puertas de acceso y trócar
作者群
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2005-03
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普通的
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數位出版
WeBSurg.com, Mar 2005;5(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es274.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es274.htm
Complicaciones vinculadas a las puertas de acceso y trócar
1. Introducción
La laparoscopía ha evolucionado enormemente en los últimos 20 años. Desarrollada primero por cirujanos ginecólogos, la laparoscopía ha revolucionado la cirugía general en la última década. A pesar de sus ventajas conocidas, la laparoscopía presenta una morbilidad específica. Un 20 a 40% de las complicaciones son causadas por incidentes que ocurren al inicio del procedimiento laparoscópico, especialmente durante la introducción del primer trócar (Hashizume and Sugimachi, 1997). Aunque sean raras – 5 de cada 10.000 a 3 de cada 1.000 (Chandler et al., 2001; Champault et al., 1996) – estas lesiones prevenibles tienen serias consecuencias, con una mortalidad del 13%.Revisaremos distintas técnicas de acceso y las causas, formas de prevención y tratamiento de las lesiones asociadas al acceso minimamente invasivo del abdomen.
2. Trócares
• Definición
La palabra “trócar” en general es usada para referirse al sistema de ensamble completo. Podemos hacer una diferencia entre la cánula, el trócar propiamente dicho, que sirve como estilete a través de la cánula, las diferentes válvulas que impiden la fuga de aire y los distintos métodos de fijación a la pared abdominal.• Cánulas
Las cánulas en general son hechas de plástico o de metal. Las de plástico, sean transparentes u opacas, deben ser diseñadas de manera de no reflejar la luz del laparoscopio, aunque este problema es menos severo cuando se usa una cámara de tres chips (tri-CCD). Distinto a las cánulas plásticas que tienen una alta resistencia y no transmiten electricidad, las cánulas metálicas no sólo conducen electricidad sino que pueden tener un efecto de capacitancia si hay un escape de corriente desde algun instrumento. Por lo tanto deben estar protegidos para evitar la formación de un arco eléctrico.El diámetro de la cánula (de 3 a 30 mm) debe ser adaptado al tipo/tamaño del instrumento que uno desea utilizar. Siempre hay una diferencia entre el diámetro señalado y el diámetro real de la cánula y el interior, o su diámetro usable. Esta diferencia varía según las distintas marcas comerciales. Algunos trócares tienen una cánula de punta estrecha para estabilizar el instrumento dentro de la misma. También hay cánulas de distinta longitud que permiten adaptarse al espesor de la pared abdominal. Finalmente, la terminación de la cánula puede ser recta u oblicua. La punta oblicua pareciera faciliar el pasaje del trócar a través de la pared.
• Puntas de trócar
• Puntas cortantes o afiladas
Las puntas de estos trócares tienen forma de piramide de 3 bordes o de filo chato con 2 bordes. Estas puntas son muy efectivas al penetrar la pared abdominal ya que cortan los tejidos mientras la atraviesan. La mayoría tiene un resorte de seguridad interno que esconde el filo inmediatamente después de atravesar la pared, para reducir la posibilidad de lesionar cualquier elemento de la cavidad peritoneal. El filo se retrae dentro de la cánula o bien se esconde en la punta del trócar.• Puntas cónicas
Las puntas cónicas son usadas cada vez más por ser menos traumáticas para los tejidos. La punta puede ser roma o puntiaguda, y su ventaja más importante es que atraviesan la pared separando los tejidos plano por plano sin cortarlos. Esto parece reducir el riesgo de hemorragia y eventraciones. Algunos trócares son híbridos, ya que poseen punta cónica con filo chato retráctil.• Puntas Romas
Los trócares de punta roma (ej. Hasson) también se están usando cada vez más. El tejido no puede ser atravesado con estas puntas. Sólo pueden separar el tejido ya seccionado, por lo cual su utilización se reserva para la «técnica abierta» de la colocacion del trócar.• Punta Optica
El trócar de punta óptica permite el pasaje de la cánula a través de la pared abdominal bajo control visual. Usan un dispositivo cortante retráctil o un cono cortante transparente. El laparoscopio es introducido dentro de la cánula mientras penetra la pared abdominal para ver cada uno de los planos hasta entrar en la cavidad peritoneal.• Punta ultrasónica
Las puntas ultrasónicas están contraindicadas para la colocación del primer trócar. Permiten el pasaje del trócar a través de la pared abdominal sin tener que ejercer demasiada presión, lo cual reduce la posibilidad de dañar órganos intra-abdominales. También realizan hemostasia durante la penetración de la pared, pero la incisión de la piel siempre debe ser lo suficientemente amplia como para evitar quemarla. Los sistemas reusables deben ser esterilizados después de cada procedimiento. En consecuencia más equipamiento es necesario si se planean varias intervenciones.• Cánulas-trócar
El trócar original (Endotip) permite el acceso a la cavidad abdominal penetrando la pared en forma transversal y progresiva bajo control visual. Su superficie externa incluye una rosca que sirve como medio de fijación.3. HALS (Laparoscopia Mano-Asistida)
• Generalidades
• Definición
Los dispositivos para la cirugía laparoscópica mano-asistida (HALS), permiten la introducción de la mano no dominante del cirujano a la cavidad peritoneal sin pérdida del neumoperitoneo. El uso de técnicas mano-asitidas en casos difíciles ofrece una alternativa interesante al abordaje puramente laparoscópico (Southern Surgeons' Club Study Group, 1999; Targarona et al., 2002).• Principios
La cirugía laparoscópica mano-asistida (HALS) permite reducir el número de trócares comparado con el abordaje puramente laparoscópico (Meijer et al., 2000).El correcto posicionamiento del dispositivo de asistencia manual es uno de los principios fundamentales del HALS. El dispositivo nunca debe estar colocado directamente sobre la zona operatoria. De acuerdo al principio de triangulación, el dispositivo debe estar en la misma posición que el del trócar de la mano no dominante en el abordaje laparoscópico (Espalieu et al., 2000).
La introducción de la mano del cirujano a través del dispositivo permite una apreciación táctil que complementa la información obtenida visualmente.
La HALS facilta enormemente la movilización de órganos y ayuda a identificar bien los planos de disección (guiados por el dedo del cirujano), minimizando la pérdida de sangre.
La Hals ofrece ventajas reales durante el procedimiento que conducen a una significativa reducción del tiempo operatorio. Esto es especialmente notorio en pacientes obesos y en pacientes con importantes adherencias.
Existen numerosos dispositivos. Los dispositivos de primera generación pueden ser diferenciados de los de segunda generación (hechos desde 2000 en adelante).
• Dispositivos de primera generación
• Pneumo Sleeve
El tamaño de la incisión para la colocación de la cánula de mano está determinada por el tamaño de guante del cirujano. Un retractor-protector consistente en un cilindro plástico de extremos abiertos, con un anillo maleable en cada extremo, es introducido a la cavidad a través de la incisión. Esto provee el sellamiento de la herida tanto en la piel como en el peritoneo, mantiene la incisión abierta y también protege la misma de la contaminación por bacterias y por células malignas. El Pneumo Sleeve (Dexterity Surgical Inc.) es ubicado debajo de la cánula de mano y orienta a fin de lograr el mejor ángulo posible de la mano del cirujano durante la disección. El protector del adhesivo es retirado y los bordes fijados a la piel. Una válvula unidireccional ubicada en la luz de la manga (sleeve) previene el escape de gas desde el abdomen. Una cobertura adicional impermeable al gas es ubicada en el brazo del cirujano. El brazo es introducido y fijado con una cinta de Velcro para evitar escape de gas. Luego se introduce la mano al abdomen a través de la cánula.• IntroMit
El IntroMit (Medtech, Dublin, Ireland), es un dispositivo de una sola pieza que requiere adhesivo para ser fijado a la pared abdominal. No se necesita manga y el dispositivo se puede colocar sin neumoperitoneo.• Sistema HandPort
Con el sistema Handport (Smith & Nephew, Andover, MA, USA), el cirujano debe usar una manga que se fija a una base inflable. Para introducir o sacar la mano hay que retirar la manga de la base del dispositivo, causando la inmediata pérdida de neumoperitoneo.• Dispositivos de segunda generación
• GelPort
El Gelport (Applied Medical) consta de un anillo retractor flexible (anillo externo), una funda protectora de la herida quirúrgica (anillo interno) y una cubierta o precinto de gel. Por su característica, permite que el cirujano pueda extraer a voluntad su mano de la cavidad peritoneal, sin que ello conlleve la pérdida del neumoperitoneo. Además, la cubierta puede ser perforada por un trócar o instrumento accesorio. La gran superficie que requiere este dispositivo lo hace poco recomendable en pacientes pequeños o para incisiones en las fosas ilíacas. Así y todo, este dispositivo tiene como único beneficio permitir la colocación de un trócar a través de la cubierta de gel, aun con la mano dentro del abdomen.• Omniport
El Omniport (Advanced Surgical Concepts Ltd., fabricada en Irlanda; Tyco Healthcare Group) es un dispositivo inflable por el cual el cirujano puede introducir y retirar su mano rapidamente sin perder neumoperitoneo. El dispositivo tambien puede ser insuflado para mantener el neumoperitoneo sin introducir la mano, permitiendo la introducción de un trócar accesorio o instrumento a través del mismo.• Lap Disc
El Lap Disc (Ethicon EndoSurgery Inc.) consiste en un anillo interno conectado a un anilllo medio por una membrana siliconada. Un tercer anillo externo rota sobre el anillo medio y actúa como un iris que ajusta el dispositivo a la mano del cirujano. Es una pieza única y su inserción es rápida y fácil. Este dispositivo es el de menor diámetro (12cm) y puede ser colocado en la mayoría de las paredes abdominales sin interferir en la colocación de trócares adyacentes.4. Sistemas de Fijación
• Sistemas de Fijación
Una vez que han sido introducidos al abdomen, los trócares deben mantenerse para facilitar el procedimiento, evitar lesiones y disminuir la posibilidad de contaminación de la pared. Hay múltiples sistemas de fijación de las cánulas. Se encuentran directamente incluidos en la superficie externa de la cánula (surcos, tornillos para fijación con hilo, vainas dilatables) o separados de ella (tornillos para fijar con hilo sobre un cono separado, ej : Hasson). Estos sistemas hacen posible fijar la cánula a la pared y asegurar un sellamiento alrededor del trócar, aunque el sitema ideal no existe. Lo importante es que el trócar quede fijado a la pared sin dañar la piel y que permita su desplazamiento dentro de la pared durante el procedimiento.• Sellado Interno
• Válvulas
Las válvulas proveen un sellado que permite el movimiento de los instrumentos hacia adentro y afuera sin pérdida de neumoperitoneo. Pueden ser oblicuas, transversales o en forma de pistón. Estas válvulas pueden ser automática o manualmente abiertas durante el pasaje de los instrumentos. Las válvulas tipo pistón sellan muy bien pero no son tan prácticas como otros sistemas. Requieren de ambas manos durante la inserción de los instrumentos, lo cual probablemente explique por qué son usadas cada vez menos en laparoscopía avazada. Las válvulas flexibles liimitan la pérdida de dióxido de carbono independientemente del diámetro del instrumento.• Juntas
Las juntas constituyen un suplemento del sellado interno y se ubican a la entrada de la cánula, posibilitando niveles variables de resistencia. Estas proveen un sellado aéreo completo durante la manipulación y están hechos de caucho o elástico. La resitencia encontrada durante la inserción del instrumento o aguja es lo que asegura su eficacia.• Trócares con balón
• Fijación
Estos trócares están diseñados para proveer la fijación por dentro de la pared abdominal.• Disección
Estos trócares permiten la creación de un espacio de trabajo, preperitoneal o retroperitoneal. En ciertos trócares, el balón sirve como único sistema para crear el espacio durante el procedimiento.5. Visión Directa
• Generalidades
Las técnicas de visión directa son cada vez más recomendadas por cirujanos generales para la introducción del primer trócar. La técnica de Hasson (1971) es la técnica más segura para la introducción del primer trócar (Bonjer et al., 1997).Las indicaciones relativas para su uso son :
- múltiples cicatrices
- pacientes delgados
- pacientes musculosos
- niños
La técnica abierta presenta dos ventajas importantes sobre la técnica clásica con aguja de Veress :
- las lesiones de grandes vasos abdominales son menos frecuentes (Catarci y col., 2001)
- las lesiones viscerales, aunque tienen la misma frecuencia, pueden ser reconocidas y reparadas inmediatamente (string y col.,2001).
Sin embargo, han sido publicadas dos lesiones aórticas con trócar de Hasson (Hanney y col.,1999). Por otro lado, el uso sitemático de la técnica abierta en la región periumbilical no ha demostrado eliminar el riesgo de provocar lesiones intestinales en ausencia de factores de riesgo (Bhoyrul y col., 2001).
Las lesiones viscerales no reconocidas siguen ocurriendo con la técnica abierta, como describen Chandler y col. (2001).
• Técnicas
• Técnica de Hasson
La técnica consiste en la visualización directa de los tejidos de cada plano hasta abrir el peritoneo, seguido por la colocación de suturas de fijación a la fascia para asegurar un collar cónico. Luego se coloca el trócar a través del collar para crear el neumoperitoneo. Las desventajas incluyen la pérdida persistente e incontrolable de dióxido de carbono, la necesidad de realizar una incisión más grande y el incremento del tiempo para su colocación.• Trócares ópticos
Estos permiten incisiones más pequeñas y mejor visualización de los tejidos al penetrarlos, y han demostrado en grandes series ser dispositivos seguros y rápidos para acceder a la cavidad peritoneal. Las lesiones pueden ser vistas inmediatamente, reduciendo su morbilidad potencial. Las desventajas incluyen la imposibilidad de remover el trócar durante su avance inicial, lo que puede cambiar su dirección inicial y confundir su orientación, sumado a que puede hacerse difícil el reconocimiento del peritoneo (String y col., 2001). Comunicaciones del FDA también confirman mortalidad por lesiones de grandes vasos abdominales asociadas a la colocación de trócares ópticos (Bhoyrul y col.,2001)• Técnica mini-abierta
Esta técnica, adoptada por los autores, se describe de la siguiente manera:- se controla la posición del paciente;
- apelamos a nuestra familiaridad con la anatomía de la pared abdominal y cavidad peritoneal para evaluar la posición de los grandes vasos en relación al BMI (Body Mass Index). En pacientes muy delgados, la aorta puede estar ubicada a apenas 25 mm de la piel;
- se espera hasta alcanzar una relajación completa de la musculatura;
- se practica una incisión peri-umbilical (más frecuentemente supra-umbilical) con una hoja de bisturí número 11, sin hundir la punta de la hoja más allá de la piel;
- el tejido celular subcutáneo se diseca hasta la aponeurosis;
- se incide y tracciona hacia arriba la fascia, tomando el peritoneo con una pinza de Kelly para abrirlo bajo visión directa;
- se mantiene la tracción al cenit de la fascia mientras se introduce un trócar de punta roma bajo visión directa;
- la pequeña incisión de la fascia se abre al empujar el trócar. El uso de esta técnica hace innecesaria la realización de jareta, ya que previene la fuga de gas;
- se introduce la óptica en el trócar.
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6. Técnicas a ciegas
• Generalidades
Estas técnicas son menos recomendables pues han sido publicadas con una mayor incidencia de accidentes. Si se tarda en reconocer una lesión aumenta la morbilidad. Aunque no haya evidencia clara que apoye la técnica abierta en ausencia de un abdomen hostil, esta sigue considerándose un abordaje conservador recomendable.• Técnica de Palmer
• Incisión de la piel
Se realiza una pequeña incisión para permitir la introducción de la aguja de Veress. Palmer propuso el margen subcostal izquierdo en los años 40 porque las adherencias víscero-parietales rara vez son encontradas en este área. Además, algunos autores tienen la impresión de que la inserción de la aguja en esa zona es más segura que en la región peri-umbilical debido a la rigidez dada por la pared torácica. Otros prefieren el acceso umbilical porque en esta zona la pared abdominal es delgada, incluso en pacientes obesos. La aguja de Veress tiene un obturador cargado con un resorte y una abertura filosa que se convierte en punta roma al atravesar el peritoneo parietal. Dos chasquidos característicos son escuchados mientras el cirujano, ejerciendo presión constante, atraviesa la fascia y el peritoneo. El abdomen entonces es inflado con no menos de 3.5 litros de dióxido de carbono.• Introducción de Aguja
Para introducir la aguja de manera segura, sin insuflar fuera del plano correcto, deben seguirse los siguientes principios:- uso de una aguja descartable, lo cual hace que haya menos posibilidades de falla en el mecanismo de seguridad de la aguja y que esta siga estando afilada.
- incisión en la piel antes de introducir la aguja para disminuir la resistencia y así evitar el uso de fuerza excesiva, previniendo lesiones potenciales.
- el uso de un sistema de insuflación de regulación electrónica, con un mecanismo de retroalimentación para evitar la insuflación en un lugar de alta presión. Estos sistemas también evitan excesiva insuflación, regulan la velocidad del flujo y hasta inician la desuflación si la presión se torna excesiva.
• Introducción del trócar
Los errores técnicos en la colocación de trócares luego de la insuflación constituyen la causa más común de lesiones, debido a una inadecuada estabilización de la pared abdominal, resistencia excesiva a la introducción del trócar y excesiva, mal direccionada o descontrolada fuerza de parte del cirujano sobre el eje del trócar (Bhoryul y col.,2001 ; Chandler y col., 2001).Es importante estabilizar bien la pared con la insuflación completa, la relajación completa de la pared y el uso de contratracción de la fascia o compresión manual lateral o epigástrica, a fin de incrementar la distancia entre la pared anterior y los vasos retroperitoneales y/u órganos intra-abdominales.
Es importante que la incisión en la piel sea suficientemente grande y que la punta del trócar esté bien afilada de manera de no sentir resistencia, ya que esto provocaría que el cirujano use más fuerza y que esta sea menos controlable.
Es importante aplicar una fuerza agonista equilibrada (los músculos usados deben estar entre contracción completa y extensión, los músculos fuertes usados por debajo del nivel máximo, y el trócar introducido lentamente), asociada a una fuerza antagonista para frenar el progreso del trócar cuando la resistencia de la pared cede repentinamente luego de la penetración del mismo dentro de la cavidad. La mesa debe estar colocada a una altura confortable y el cirujano no debería colocar trócares del otro lado del paciente.
Es importante introducir el trócar umbilical en un eje dirigido hacia la pelvis para evitar la aorta y la vena cava (por debajo de las bifurcaciones). Muchos cirujanos recomiendan esto, aunque las relaciones anatómicas varían de acuerdo al hábito del paciente y el nivel de insuflación.
• Técnica cerrada personal
Esta técnica combina parte de la seguridad de la técnica abierta (Hasson) con el trauma menor y la incisión mínima de la técnica de Palmer. También ahorra un tiempo no despreciable entre la inserción y el cierre. Esta técnica es facilitada por el uso de trócares descartables de última generación con cubiertas dilatables. No es recomendable en pacientes con incisiones previas peri-umbilicales.Los pasos a seguir son:
- incisión peri-umbilical;
- ubicación de la fascia;
- tracción de la fascia;
- incisión mínima sobre la fascia, que puede o no permitir la visión del peritoneo;
- introducción de la aguja de Veress con la cobertura dilatable ejerciendo una mínima presión perpendicular mientras se tracciona la fascia al cenit;
- insuflación de la cavidad abdominal con 12 mm de Hg de dióxido de carbono (alrededor de 3 litros para la mayoría de los pacientes);
- extracción de la aguja Veress manteniendo la funda dilatable en su lugar;
- después de la extracción, la fuga del gas se controla con el pulgar del cirujano;
- inserción de la cánula con el introductor-dilatador dentro de la funda, empujando/presionando en sentido vertical mientras mantenemos fija la funda con la otra mano;
- extracción del introductor-dilatador y vigilancia inmediata con el laparoscopio.
• Videos
7. Trócares restantes
• Generalidades
El riesgo de lesión persiste durante la introducción de los trócares subsiguientes. Una vez que el primer trócar ha sido colocado, una exploración panorámica de la cavidad abdominal debe realizarse para descartar complicaciones. En ausencia de adherencias, una vista clara dentro de la cavidad abdominal permite la colocación de los trócares restantes bajo la guía del laparoscopio. Debido a que algunos trócares penetran la pared abdominal muy facilmente, debe mantenerse la vigilancia durante su inserción y respetar los principios básicos.• Trucos
• Contra-presión manual
Una o dos manos del asistente (o el cirujano) mantienen la distancia entre la pared donde se está colocando el trócar y el contenido abdominal.• Contra-presión con grasper
Esto no puede ser realizado hasta que el segundo trócar esté inserto; un grasper es colocado a través del segundo trócar para ejercer desde dentro presión contra la pared abdominal mientras el tercer trócar está siendo colocado. Esto es particularmente útil en áreas donde el peritoneo es complaciente (área suprapúbica).• Contra-presión con trócar
Esto no es posible a menos que el trócar usado para contra-presión sea de diámetro mayor al del trócar que se quiere colocar y la distancia entre lo dos no exceda el largo de la cánula del trócar que ejerce la contra-presión. Esta técnica a menudo es usada en cirugía pediátrica.Esta maniobra puede realizarse con el trocar óptico: en este caso el laparoscopio se retira dentro del trócar para evitar la rotura del lente protector.
• Control durante la inserción
Durante la colocación de un trócar, el control es realizado con el dedo de la mano que inserta el dispositivo o con la otra mano, para evitar la penetración profunda del trócar en la cavidad abdominal. Esto debe realizarse con contra-presión manual.• Videos
8. Lesiones
• Introducción
La penetración de la cavidad abdominal requiere:- el análisis de la pared abdominal;
- familiaridad con el contenido abdominal;
- estar atentos;
- un abordaje sin prisa.
Un acabado conocimiento de las relaciones anatómicas de la pared abdominal y la cavidad es esencial para prevenir lesiones viscerales y vasculares. Ningún dispositivo en particular ni ninguna técnica de entrada han demostrado ser los más seguros (Chandler et al., 2001; Bhoyrul et al., 2001).
• Anatomía
• Vasos ilíacos
La relación céfalo-caudal entre la bifurcación aórtica y el ombligo ha sido estudiado radiologicamente. El ombligo a menudo está localizado directamente por encima de o cefálico a la bifurcación aórtica, y está constantemente por encima del punto donde la vena ilíaca común izquierda cruza la linea media. La bifurcación aórtica se encuentra más caudal al ombligo en posición de Trendelenburg que en decúbito dorsal. La distancia de la aorta al ombligo varía de 0.1 cm en pacientes delgados a 2.7 cm en pacientes obesos (Nezhat y col., 1998; Hurd y col., 1992).• Vísceras
Las lesiones viscerales por trócar ocurren si las vísceras están inusualmente próximas al punto de inserción del trócar. La distancia entre el peritoneo parietal y las vísceras subyacentes puede aumentarse entre 6 y 7 cm, levantando la pared abdominal a nivel de la incisión umbilical, traccionando la fascia al cenit, cuidando que la distancia no disminuya cuando se ejerce fuerza durante la inserción del trócar (Roy y col., 2001).Las publicaciones muestran que 59 % de pacientes con incisiones previas en la línea media y 28 % de pacientes con incisiones transversales suprapúbicas previas tienen adherencias a la pared que pueden contener segmentos de intestino (Levrant y col., 1997).
Además, la vejiga o el estómago pueden ser dañados si no fueron vaciados antes de la inserción de la aguja de Veress o del trócar.
• Lesiones
• Vísceras
El intestino delgado es el órgano más frecuentemente lesionado, seguido por el intestino grueso y el hígado (Schafer y col., 2001). Las lesiones al intestino delgado y colon son significativamente más probables de pasar inadvertidas por más de 24 horas y, de hecho, más de la mitad de las lesiones intestinales no son reconocidas (Chandler y col., 2001). Esto aumenta considerablemente la mortalidad, que llega a un 26 % en algunas series (Bhoyrul y col., 2001; Chandler y col., 2001). Fueron analizadas las demandas legales provenientes de lesiones por acceso, entre 1980 y 1999, reportados al Physicians Insurers Association de América, y las lesiones por acceso según informaciones médicas denunciadas a la FDA, desde 1995 a octubre de 1997 (Chandler y col., 2001). Quinientos noventa y cuatro estructuras u órganos fueron dañados en 506 pacientes, resultando en 65 muertes (13 %).• Lesiones Vasculares
Las lesiones vasculares son menos comunes. Los vasos epigástricos son lesionados con mayor frecuencia, seguidos por los vasos del epiplón mayor y vasos mesentéricos; las lesiones de los vasos retroperitoneales son menos frecuentes (Schafer y col., 2001). La lesión de un vaso visceral mayor (por ejemplo la vena porta, la arteria hepática, la arteria gastroduodenal) puede presentar una tasa de mortalidad de hasta 44 % (Chandler y col, 2001).• Tratamiento
La llave para minimizar la morbilidad secundaria a una lesión producida por la vía de acceso es el reconocimiento inmediato. Una vez reconocida la lesión visceral, se debe realizar la reparación adecuada que, en muchos casos, puede ser por vía laparoscópica. Si la visualización de la lesión es inadecuada, si el cirujano es relativamente inexperto o se siente incómodo con la situación, debe convertirse rapidamente.En los casos de lesión vascular la conversión es la regla. Es imperativo, sin embargo, intentar de entrada y rapidamente el control del sangrado antes de la conversión, ya que una lesión importante de la aorta o la vena cava puede volverse letal en el tiempo que lleva realizar la conversión. El control inicial del sangrado casi siempre puede ser realizado con la colocación de una esponja a través del trócar y la aplicación de presión directa sobre la lesión. Esto a menudo da tiempo para evaluar mejor la situación e identificar la infrecuente posibilidad de realizar una reparación por vía laparoscópica. En estos casos se aplican los principios básicos de cirugía vascular: obtener control proximal y distal a la lesión y efectuar una reparación o ligadura, dependiendo del vaso involucrado. Sin embargo, el cirujano debe estar atento a la posibilidad de que ocurra una embolia de dióxido de carbono debido al neumoperitoneo. Este riesgo de por sí debería desalentar casi todos los intentos de manejar una lesión venosa seria por vía laparoscópica.
• Videos
9. Cierre
• Generalidades
El cierre de los orificios del trócar constituye una parte importante del procedimiento. Un gran número de lesiones vasculares parietales asintomáticas durante el procedimiento (por la compresión del trócar) puede manifestarse dramaticamente en el postoperatorio inmediato por un importante hemoperitoneo o un hematoma de la pared, que puede volverse enorme.Para incisiones mayores a 8 mm, existe el riesgo de desarrollar tardiamente una eventración; en consecuencia, hay que cerrar cuidadosamente los defectos de la fascia. El dolor postoperatorio a menudo es secundario a la técnica de cierre. El uso de algunos tipos de trócares (ej. Versastep) posiblemente limite el riesgo de desarrollar una eventración en trócares mayores, porque el defecto de la fascia no es tan grande como el trócar mismo una vez que este ha sido retirado.
• Técnica
• Extracción (cánula rígida)
Con una cánula rígida convencional, un instrumento es introducido y el trócar es retirado sobre él para descartar un sangrado bajo control laparoscópico. Si no hay sangrado, el trócar se reintroduce sobre el instrumento, el cual es retirado.• Extracción (Versastep)
Con un trócar Versastep, la cánula rígida es removida de la funda dilatable, la cual se deja en la pared mientras se revisa el área en busca sangrado. Una vez más, si no hay sangrado la funda puede ser removida o puede quedar en el lugar hasta que los orificios de los trócares restantes han sido revisados de un modo similar.• Desinflado del neumoperitoneo
La cavidad abdominal siempre debe ser desinflada antes de la extracción del último trócar para evitar encarcelamiento de epiplón o vísceras en los sitios de las incisiones. El último trócar siempre debe ser el de la cámara, y el laparoscopio debe ser retirado dentro de la cánula a fin de inspeccionar los distintos planos de la pared mientras el trócar es retirado (Kadar y col., 1993). Asimismo, no es aconsejable dejar demasiado líquido de irrigación en la cavidad abdominal, ya que será exprimida con la desuflación, lo cual puede provocar la salida de alguna víscera durante el proceso (Howard y Sweeney, 1994).• Cierre con sutura
El cierre tiene que involucrar todos los planos de la pared abdominal, incluyendo el peritoneo, para disminuir el riesgo de eventración (Kadar y col., 1993). Los planos profundos por regla general están cerrados con una sutura de absorción lenta y el cierre de la piel varía según el autor.10. Hernias incisionales
GeneralidadesLas eventraciones por trócar son raras (Leibl y col., 1999). Se ha calculado que la incidencia estadística se encuentra entre el 0.8 % y el 1.2 % y, aparte de comunicaciones anecdóticas, pocas publicaciones describen hernias del sitio del trócar. Esta tasa por consiguiente está infravaluada, más teniendo en cuenta que un cierto número de pacientes sería asintomático. Los factores de riesgo para el desarrollo de hernias de la pared abdominal también se aplica a las eventraciones por trócar: la insuficiencia respiratoria, obesidad, desnutrición, ascitis, infección de herida y uso de esteroides (Loriau y col., 2002).
Presentación clínica
La mayor parte de las eventraciones por trócar son sintomáticas dentro de los primeros 15 días del postoperatorio. Sin embargo, pueden manifestarse más tarde y ser asintomáticas hasta en un 25 % de los casos (Montz y col., 1994). La presentación clínica puede ser aguda con síntomas oclusivos o con peritonitis, a menudo relacionados con la incarcelación del intestino delgado. También puede presentarse como una simple incomodidad local, la cual puede estar o no asociada a una masa de la pared abdominal. Esto puede ser especialmente difícil de detectar en pacientes obesos. Es en estos casos que la ecografía o la TAC pueden ser de utilidad para confirmar el diagnóstico (Maio y Ruchman, 1991).
Aspectos clínicos
Tamaño de la incisión:
El riesgo de eventración aumenta con el diámetro del trócar. Es casi inexistente para los trócares de 5 mm o menos y es incluso menor en pacientes obesos (Reardon y col., 1999). Para orificios de 10 mm, el riesgo estimado es de 0.23 % y para orificios de 12 mm de 3.1 % (Kadar y col., 1993). El tamaño de la incisión de la fascia puede ser mayor al tamaño del trócar, o puede dilatarse con maniobras traumáticas durante la operación (Boike y col., 1995).
Posición del trócar:
La región peri-umbilical es una zona de debilidad porque es el área más delgada de la pared abdominal. El riesgo de herniación aquí aumenta si ya hay una hernia umbilical preexistente. Una posición extraumbilical disminuye el riesgo de hernia pero no lo elimina, especialmente cuando se usan trócares de 10 mm de diámetro o más (Milkins y Wedgwood, 1994). De la serie de Montz y col. (1994), 25 % de las eventraciones publicadas estuvieron en una posición extraumbilical.
Tipo de hernia:
Las eventraciones directas, que se manifiestan como un bulto, son por regla general fáciles de diagnosticar. Las eventraciones oblicuas, algo semejantes a la hernia de Richter, se desarrollan lejos de la línea alba y representan un desafío diagnóstico (Bourke, 1977). Los contenidos de estas eventraciones difieren dependiendo de la posición del sitio del trócar. Puede ser un saco vacío, o puede contener epiplón, intestino delgado, menos a menudo el colon, el útero o aun la vejiga. La estrangulación se ve y ocurre generalmente en el período postoperatorio inmediato.
11. Conclusión
GeneralidadesTanto en laparotomía como en laparoscopia, la apertura de la cavidad peritoneal es una etapa peligrosa del procedimiento. Con la evolución esperada del micro-instrumental en laparoscopia, se requerirá una atención mayor en lo que se refiere a la vía de acceso inicial.
Debería recordarse que tanto el acceso con técnica de Hasson, incisiones abiertas y con cánulas desafiladas existe el riesgo potencial de provocar lesiones letales del intestino delgado, lesiones de vasos retroperitoneales, laceraciones de los vasos de la pared abdominal, otras lesiones viscerales y la muerte (Chandler y col., 2001).
Recomendaciones
Lista de verificación:
Es posible minimizar las complicaciones teniendo en mente las recomendaciones siguientes:
- complete una lista de controles antes de comenzar (parecido a un piloto de avión);
- verifique la presencia de todos los miembros del equipo (mentalmente así como fisicamente);
- verifique todo el instrumental;
- tómese su tiempo;
- asegure una relajación muscular completa y una incisión adecuada de la piel;
- cumpla con las recomendaciones técnicas del fabricante;
- use un dedo para controlar la profundidad de inserción del trocar;
- sea más cuidadoso cuando no esté familiarizado con los materiales que está usando;
- anticipe los incidentes antes que estos ocurren (ej. ¿habrá un cirujano vascular disponible si es necesario?).
Peligros
Los siguientes puntos deberían ser respetados:
- no desestime un aumento de la presión a principios de la insuflación;
- mantenga la distancia entre la pared y las vísceras abdominales durante la introducción de los trócares subsiguientes;
- vigile cuidadosamente la colocación de trócares de punta con cuchilla en zonas de vasos de la pared y la introducción de trócares con cuchilla en dirección a los vasos del retroperitoneo o las vísceras;
- no dar por supuesto que el equipo es completamente seguro;
- no trabaje con instrumental insuficiente, desgastado y/o poco confiable.
12. Reference