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COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES ET POSTOPÉRATOIRES DE LA CHIRURGIE DES HERNIES DE L’AINE |
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Pr D Mutter
, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France
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1. Introduction 2. Complications peropératoires 3. Période postopératoire 4. Complications postopératoires 5. Douleur postopératoire 6. Complications générales 7. Références |
1.
Introduction
Le taux de récidive et les complications sont les 2 critères de jugement de l’efficacité de la chirurgie des hernies de l’aine. |
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1. Introduction 2. Complications peropératoires 3. Période postopératoire 4. Complications postopératoires 5. Douleur postopératoire 6. Complications générales 7. Références |
2.
Complications peropératoires
Les complications peropératoires sont rares et ne sont pas spécifiques d’une technique. |
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2.1. Hémorragies
Les hémorragies peuvent être liées à des plaies de gros vaisseaux (plaie de la veine cave ( Goodwin et Traverso, 1995 ) ou à des lésions vasculaires artérielles ou veineuses de vaisseaux de moindre importance.2.2. Lésions de vaisseaux obturateurs
2.2.1. Mécanisme
Les lésions de vaisseaux obturateurs surviennent lors de la dissection de la partie interne du ligament périphérique supérieur, par laparoscopie et par voie ouverte. Lors de la réparation herniaire, leur section par un point de suture ou par l’application d’agrafe(s) est possible.
2.2.2. Conséquences
Ces plaies peuvent être à l’origine d’une hémorragie peropératoire comme de volumineux hématomes postopératoires diffusant dans le scrotum et la cuisse.
2.2.3. Traitement
Une lésion de ce pédicule vasculaire nécessite sa ligature, souvent difficile en raison de son court trajet, au départ des vaisseaux épigastriques et à proximité des vaisseaux fémoraux. Sous laparoscopie, une coagulation bipolaire sélective permet parfois de contrôler cette hémorragie.
2.3. Lésions des vaisseaux fémoraux
2.3.1. Mécanisme
Une plaie vasculaire iliaque ou fémorale peut survenir lors d’une dissection difficile, en particulier en cas de récidive herniaire. Ces plaies peuvent être causées par une insertion à l’aveugle traumatique d’une aiguille de Veress ou d’un trocart à l’aveugle par laparoscopie.
2.3.2. Conséquences
Une plaie vasculaire minime peut se fermer spontanément après compression.
Elle peut être à l’origine d’une importante hémorragie peropératoire ou d’un hématome rétropéritonéal postopératoire.
L’application de points hémostatiques mal contrôlés peut avoir des conséquences dramatiques, en cas de ligatures artérielles ou veineuses majeures et être à l’origine de syndromes ischémiques aigus.
2.3.3. Traitement
La compression de toute plaie vasculaire permet de réaliser un bilan lésionnel. Une plaie vasculaire doit être réparée, au besoin avec un contrôle vasculaire en amont et en aval de la lésion. Un patch ou remplacement segmentaire du vaisseau atteint peut être utile. Par abord laparoscopique, ces plaies peuvent être évitées par l’utilisation d’une technique « d’open-laparoscopie ».
2.4. Lésions nerveuses
2.4.1. Mécanismes
Les lésions nerveuses peuvent avoir 4 origines :
-
un traumatisme nerveux par coagulation ;
-
une section nerveuse lors de la dissection ;
-
une ligature lors de la raphie pariétale ou de la fixation d’une prothèse ;
-
une ponction liée à l’application d’agrafes.
Les complications d’origines nerveuses seraient légèrement plus fréquentes avec les techniques traditionnelles par comparaison avec les techniques sans tension avec application de prothèses : 4,4 % versus 1,4 % ( Collaboration EH, 2000 ).
Les lésions des plexus nerveux compliqueraient 0,4 % à 3,4 % des cures de hernies par technique laparoscopique : TEP et TAPP ( Rosenberger et al. , 2000 ).
2.4.2. Conséquences
Les lésions nerveuses sont marquées par des troubles tels que l’apparition de zones d’hypoesthésie ou d’engourdissement (« numbness »). Elles sont la conséquence de la section de branches ou des troncs des nerfs abdomino-génito-crural et fémoro-cutanés. Les troubles peuvent être plus importants en cas d’atteinte d’un nerf moteur (nerf crural par exemple) ( Stoppa, 1997 ).
2.4.3. Prévention
Ces lésions peuvent être évitées par :
-
une dissection sous contrôle de la vue ;
-
l’applications d’agrafes uniquement dans les zones de sécurité (voir techniques) ;
-
l’utilisation de colles acryliques en remplacement d’agrafes (voir technique TEP) (
Jourdan et Bailey, 1998
).
2.4.4. Traitement
La suture de branches nerveuses sensitives sectionnées est inutile. Les suppléances naturelles vont permettre de récupérer une sensibilité en quelques semaines.
Un nerf pris dans une suture peut être responsable de douleurs persistantes aiguës. Un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques permet de diminuer la douleur. En cas de douleur intense typiquement nerveuse (par exemple, décharge électrique à la mobilisation), une reprise chirurgicale immédiate avec ablation de la suture ou de l’agrafe en cause soulage immédiatement le patient.
Dans le cas d’un déficit moteur, une reprise avec libération et éventuellement suture du nerf doit être effectuée.
2.5. Lésions du cordon spermatique
2.5.1. Mécanismes
Les lésions du cordon spermatique concernent le conduit déférent ou les éléments vasculaires funiculaires. Elles surviennent le plus souvent dans les dissections des récidives de hernies. La thrombose des plexus veineux par dissection d’un volumineux sac herniaire ou par sténose de l’anneau inguinal superficiel lors de la raphie entraîne une orchite d’abord inflammatoire, puis atrophique.
2.5.2. Conséquences
L’atteinte des vaisseaux funiculaires, en particulier dans leur portion sous-pubienne, a pour conséquence une nécrose ou une atrophie testiculaire ( Marsden, 1988 ). En cas de lésions sus-pubienne, les suppléances funiculaires évitent une nécrose testiculaire qui peut survenir dans 60 % des cas.
2.5.3. Traitement
Le traitement est préventif. Il faut éviter de disséquer une récidive herniaire par voie antérieure. Un abord postérieur, en particulier laparoscopique, est préférable surtout en cas de récidive herniaire.
2.6. Lésions du conduit déférent
2.6.1. Mécanismes
Le conduit déférent peut être lésé lors de la dissection du cordon et de la dissection péritonéale par voie laparoscopique.
2.6.2. Conséquences
L’atteinte du conduit déférent ne doit pas être négligée chez l’adulte jeune. L’atteinte d’un seul conduit déférent peut diminuer la fertilité par un effet mécanique et par un effet immunologique (augmentation du taux sérique des anticorps anti-sperme). Sept pour cent des adultes azoospermiques ou hypo-zoospermiques sans atrophie testiculaire ont été opérés de hernie dans l’enfance ( Friberg et Fritjofsson, 1979 ).
2.6.3. Traitement
En cas d’atteinte du conduit déférent, une suture micro-chirurgicale est indiquée.
2.7. Plaies vésicales
2.7.1. Mécanismes
Le glissement d’une corne de la vessie dans un sac herniaire est relativement fréquent. La dissection avec ouverture vésicale est possible. Une plaie vésicale peut survenir lors de la dissection rétro-musculaire par voie ouverte (technique de Stoppa) et par voie laparoscopique. La technique totalement extra-péritonéale (TEP), mais également la technique TAPP, sont à l’origine de ces plaies vésicales ( Johansson et al. , 1999; Hernandez-Richter et al. , 2000 ).
2.7.2. Conséquences
En général, la plaie est identifiée en peropératoire et la suture vésicale est immédiate. Si la plaie n’est pas observée en peropératoire, un épanchement urineux intra-abdominal ou inguinal peut causer des complications.
En cas de traitement laparoscopique d’une récidive herniaire, la mise en place d’une sonde urinaire est souvent indiquée. Le gonflement du sac herniaire permet d’identifier la lésion.
2.7.3. Traitement
Le traitement consiste en une suture de la vessie, complété par un drainage vésical sur sonde pendant 5 à 8 jours. Si une sonde a été mise en place avant l’intervention, elle est conservée en postopératoire.
2.8. Plaies digestives
2.8.1. Mécanismes
Les plaies digestives sont liées le plus souvent à une dissection de l’intestin grêle ou du côlon ayant migré dans le sac herniaire. L’élément le plus exposé à gauche est le côlon sigmoïde et à droite l’intestin grêle. La prévention de ces accidents consiste en la réintroduction des éléments digestifs avec le péritoine sans dissection des adhérences entre le sac et les organes. Des plaies digestives peuvent compliquer le geste laparoscopique. Elles sont dues à la technique plutôt qu’à la pathologie ( Gillion et al., 1996 ). Supposées plus fréquentes lors de la technique TAPP en raison de l’abord intra-abdominal, elles ont également été décrites en technique TEP ( Ramshaw et al. , 1996 ). Les autres mécanismes de plaies digestives sont les perforations directes par trocart ou aiguille de Veress et les nécroses secondaires par électrocoagulation.
2.8.2. Conséquences
Non identifiée, une plaie digestive se compliquera d’une péritonite postopératoire. La mortalité peut atteindre 50 % des malades.
Identifiée, la plaie digestive sera immédiatement réparée, au besoin par une conversion en laparotomie.
2.8.3. Traitement
Une plaie de l’intestin grêle est traitée par suture immédiate, en un ou en deux plans.
Une plaie du côlon, survenant sur un côlon non préparé, est traitée par suture de la plaie et, en général, par la mise en place d’une colostomie de protection. Il ne faut pas mettre en place du matériel synthétique non résorbable.
2.9. Conversions
Le taux de conversion de la technique de laparoscopie vers une technique ouverte va de 0 à 1,7 % dans la plupart des séries. Il est essentiellement lié à la prise en charge de complications (hémorragies, plaies digestives, etc.) et parfois à des problèmes techniques par défaillance du matériel chirurgical ( Liem et al., 1997 ).
1. Introduction
2. Complications peropératoires
3. Période postopératoire
4. Complications postopératoires
5. Douleur postopératoire
6. Complications générales
7. Références
3.
Période postopératoire
La récidive herniaire est le principal critère de jugement de la qualité de la chirurgie herniaire.D’autres critères doivent être pris en compte :
-
la difficulté technique ;
-
le taux et la gravité des complications périopératoires ;
-
le confort postopératoire ;
-
la reprise des activités ;
-
les facteurs sociaux et économiques.
1. Introduction
2. Complications peropératoires
3. Période postopératoire
4. Complications postopératoires
5. Douleur postopératoire
6. Complications générales
7. Références
4.
Complications postopératoires
Les complications postopératoires ne sont pas spécifiques d’une technique.Les complications précoces sont distinguées des complications tardives survenant au-delà d’un an après l’intervention.
Complications postopératoires (0 à 8 semaines) selon la technique ( Liem et al., 1997; Johansson et al., 1999 ) :
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Complications postopératoires (après un an) selon la technique utilisée :
( Cunningham et al. , 1996 : 315 patients, dont 276 suivis à deux ans)
( Johansson et al. , 1999 : 613 patients, dont 604 suivis à un an)
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4.1. Complications postopératoires
4.1.1. Mécanisme
L’occlusion postopératoire par fixation d’une anse dans une brèche péritonéale est une complication classique de la chirurgie herniaire (1/1 000 en chirurgie conventionnelle). Elle n’est pas spécifique à un abord.
Un mécanisme est plus fréquemment observé lors de la chirurgie laparoscopique : l’occlusion précoce par étranglement de l’intestin grêle dans un orifice de trocart (étranglement complet ou souvent pincement latéral) doit être recherchée en cas de douleurs postopératoires importantes ou en cas de vomissements.
4.1.2. Conséquences
Cette occlusion peut être fonctionnelle.
Une occlusion par étranglement herniaire précoce peut être à l’origine d’une nécrose de l’intestin grêle avec péritonite secondaire.
4.1.3. Traitement
Une douleur ou une occlusion postopératoire doit faire rechercher un étranglement herniaire. Il doit être traité par reprise chirurgicale immédiate, débridement de l’orifice et fermeture.
Une occlusion peut être prévenue en suturant l’aponévrose postérieure de tout orifice de trocart de plus de 5 mm. Une occlusion fonctionnelle est traitée de façon symptomatique.
4.2. Hématomes
4.2.1. Mécanisme
Ils sont liés à une lésion vasculaire non identifiée durant l’intervention. Dans certains cas, l’hématome peut être dû à la prise concomitante d’anticoagulants.
En chirurgie laparoscopique, des saignements postopératoires peuvent apparaître après l’évacuation d’un pneumopéritoine qui collabait temporairement une petite plaie veineuse.
4.2.2. Conséquences
Des hématomes volumineux ou encapsulés peuvent évoquer une récidive précoce ou être à l’origine d’une gène fonctionnelle. Des hématomes modérés et des ecchymoses diffuses ne modifient pas l’évolution cicatricielle. Ils ne sont pas traités.
4.2.3. Traitement
Les hématomes volumineux peuvent être traités par ponction itérative par voie externe ou par évacuation chirurgicale, locale ou laparoscopique ( Hernandez-Richter et al. , 2000 ). La ponction expose au risque septique et à une récidive précoce. Il est préférable de reprendre la cicatrice chirurgicalement et évacuer l’hématome, quelle que soit la technique chirurgicale utilisée ( Leibl et al. , 2000 ). Une antibiothérapie préventive est nécessaire.
4.3. Infection postopératoire
4.3.1. Mécanisme
Sa fréquence varie de 0 à 6 % selon les séries rapportant les cures de hernie par abord conventionnel. Elle peut toucher uniquement les plans superficiels ou contaminer l’ensemble de la raphie. Les complications infectieuses sont également rapportées dans les séries laparoscopiques : infections de prothèses, périostites ou ostéites secondaires à l’agrafage des prothèses ( Tetik et al. , 1994 ).
4.3.2. Diagnostic
Le diagnostic d’une infection sur une prothèse est difficile. Une tuméfaction inflammatoire, un écoulement cicatriciel, des douleurs postopératoires atypiques ou prolongées, une vitesse de sédimentation augmentée, une protéine C-réactive augmentée, une hyperleucocytose sont évocateurs d’une infection sur prothèse.
Des examens complémentaires tenteront de confirmer le diagnostic : échographie, scintigraphie (avec lyse osseuse de contact), IRM, scanner. Aucun examen n’est spécifique de cette complication.
4.3.3. Conséquences
Une infection superficielle évolue favorablement après des soins locaux.
Une infection expose à une récidive plus fréquente. Des fils peuvent être rejetés après plusieurs années. L’infection peut se compliquer de suintements chroniques.
4.3.4. Traitement
Une infection superficielle nécessite un débridement local. Une prothèse tressée infectée peut être traitée par exposition, antibiothérapie systémique et soins locaux prolongés.
Le retrait du matériel est plus simple. Les prothèses micro-poreuses (type e-PTFE) doivent être enlevées.
4.4. Contre-indication des prothèses
La prévention du risque infectieux implique de ne pas utiliser de prothèses chez les patients mal préparés, ou en urgence, en cas de geste potentiellement septique associé (ouverture vésicale ou digestive).4.5. Migration de prothèse
4.5.1. Mécanisme
La migration de prothèse est une complication rare, estimée entre 0,1 et 1 % des cas ( Begin, 1996; Johanet et al. , 1996; Tetik et al. , 1994 ).
4.5.2. Conséquences
La prothèse ayant migré est responsable de problèmes septiques ou de douleurs en fonction de l’endroit de la migration (vessie, intestin).
4.5.3. Traitement
Une prothèse ayant migré et devenue symptomatique doit être enlevée. L’intervention est difficile et délabrante.
4.6. Atrophie testiculaire
4.6.1. Mécanisme
La lésion des pédicules vasculaires spermatiques entraîne une ischémie testiculaire. Elle survient dans 1 à 10 % des cas ( Schumpelick et al., 1994 ). Elle se manifeste entre le 3è et le 5è jour après l’intervention par des douleurs, une augmentation de volume et une rétraction du testicule.
4.6.2. Conséquences
L’évolution est parfois simple, sans conséquences notables en dehors d’une gène postopératoire transitoire. Le testicule est alors revascularisé par des anastomoses funiculaires.
L’évolution la plus fréquente est l’atrophie testiculaire. Le testicule devient dur, avec un volume entre 1/3 et la moitié du testicule contro-latéral. Parfois, l’évolution se fait vers la nécrose testiculaire en 10 à 15 jours.
4.6.3. Traitement
Un traitement antalgique et antipyrétique permet le plus souvent de diminuer la douleur ; l’évolution se fait spontanément vers une atrophie indolore.
En cas de nécrose, une exérèse doit être réalisée vers le 15è jour.
4.7. Hydrocèle/Séromes
4.7.1. Mécanisme
Une hydrocèle survient surtout après cure chirurgicale de volumineuse hernie, en particulier lorsque la partie distale du sac est laissée en place. Une hydrocèle serait plus fréquente après cure par voie laparoscopique (4,9 % versus 2,8 % par voie ouverte ( Liem et al. , 1997 ).
4.7.2. Conséquences
La principale conséquence est une gène fonctionnelle et esthétique, le patient consultant pour une « récidive précoce » de sa hernie. Cette hydrocèle peut régresser spontanément ou après la réalisation d’une ou deux ponctions.
4.7.3. Traitement
Un traitement précoce est inutile. Un grand nombre d’hydrocèles régressent spontanément. Une à trois ponctions peuvent être nécessaires en cas de gène fonctionnelle ou d’épanchement volumineux. La résection d’un sac est rarement indiquée.
4.8. « Dyséjaculation »
4.8.1. Mécanisme
La dissection longue du conduit déférent et la fibrose liée à la mise en place d’une prothèse sous laparoscopie peuvent être à l’origine d’une sténose du conduit déférent ou d’une déformation angulaire sur son trajet. Elle existe également après chirurgie conventionnelle.
4.8.2. Conséquence
Le liquide séminal ne peut s‘écouler normalement dans le conduit déférent. Sa stase ou son reflux sont à l’origine des symptômes. Des douleurs intenses au moment de l’éjaculation évoquent des brûlures le long du cordon spermatique.
4.8.3. Traitement
Aucun traitement spécifique permettant de conserver la perméabilité du conduit déférent et évitant les douleurs n’a été décrit.
4.9. Infection sur orifice de trocart
4.9.1. Mécanisme
Cette complication ( Hernandez-Richter et al., 2000 ) reste exceptionnelle dans le contexte de la chirurgie réglée : inférieure à 0,1 %.
4.9.2. Conséquence
Le risque principal est une infection de la prothèse. En dehors de cette complication, il en résulte la nécessité de soins locaux sans autre conséquence qu’une prolongation de l’arrêt de travail.
4.9.3. Traitement
Des soins locaux simples sont utiles.
Cette complication pourrait justifier une antibioprophylaxie systématique.
4.10. Hernie incisionelle sur orifice de trocart
4.10.1. Mécanisme
Cette complication est rare. Elle peut être la conséquence d’une infection postopératoire ou survenir spontanément. Sa fréquence n’est pas évaluée. Une douleur aiguë sur orifice de trocart est éventuellement associée à une occlusion précoce.
4.10.2. Conséquence
Une occlusion par étranglement d’une anse digestive ou plus souvent par pincement latéral. Une nécrose digestive sans occlusion peut être observée.
4.10.3. Traitement
Cette complication justifie une reprise chirurgicale précoce, par laparoscopie ou par laparotomie. Elle nécessite parfois une résection digestive. Ce risque serait diminué par une utilisation préférentielle de trocarts d’un diamètre de 5 mm ou moins.
4.11. Iléus postopératoire
4.11.1. Mécanisme
Cette complication rare serait plus souvent liée à l’abord trans-abdominal laparoscopique. Une adhérence de la prothèse sur une prothèse non couverte par le péritoine en est la cause ( Hernandez-Richter et al., 2000 ).
4.11.2. Conséquence
Ces adhérences peuvent provoquer une occlusion symptomatique .
4.11.3. Traitement
Persistante, une occlusion peut imposer une reprise chirurgicale, avec libération de la bride précoce.
Une résection intestinale peut parfois être indiquée ( Hernandez-Richter et al., 2000 ).
1. Introduction
2. Complications peropératoires
3. Période postopératoire
4. Complications postopératoires
5. Douleur postopératoire
6. Complications générales
7. Références
5.
Douleur postopératoire
5.1. Précoce
5.1.1. Mécanismes
La douleur postopératoire précoce peut avoir plusieurs origines. Les atteintes nerveuses peuvent être responsables de douleurs précoces ou tardives. D’autres origines de la douleur postopératoire ont été évoquées : la ligature du sac péritonéal ( Lichtenstein et al., 1989 ), ou le rapprochement des plans musculo-aponévrotiques sous tension (techniques ouvertes de MacVay, de Shouldice). Cet avantage de moindre douleur après réparation herniaire sans tension n’a pas été démontré dans une étude contrôlée randomisée ( Schrenk et al. , 1996 ).
5.1.2. Traitement
Les antalgiques diminuent la douleur postopératoire.
Une douleur aiguë d’origine nerveuse peut nécessiter une reprise chirurgicale pour retirer un point ou une agrafe comprimant un nerf. Cette attitude n’est pas une règle. Des antalgiques et éventuellement une neurolyse peuvent traiter efficacement la douleur.
La douleur postopératoire pourrait être contrôlée par l’administration peropératoire d’analgésiques locaux ou par la pratique des rachianesthésies ( Rutkow et Robbins, 1993 ).
5.2. Après traitement par voie laparoscopique
Les techniques laparoscopiques dans le traitement des hernies inguinales réduiraient les douleurs postopératoires. Il n’est pas possible de préciser si cette diminution est liée à la technique en elle-même ou au principe de réparation sans tension.Les études prospectives randomisées comparant la douleur postopératoire par l’utilisation d’une échelle visuelle analogique ou par la consommation d’antalgiques après cure de hernie inguinale comparent toujours une technique laparoscopique à une technique ouverte. Le choix de la technique conventionnelle utilisée dans les études est arbitraire et laisse la porte ouverte à une critique de ces études en raison de l’absence des autres techniques.
Certaines études (non contrôlées) sont en faveur de la technique laparoscopique ( Barkun et al. , 1995; Champault et al. , 1994; Champault et al. , 1997; Lawrence et al. , 1995; Stoker et al. , 1994; Wright et al. , 1996 ).
L’étude contrôlée de Kozol et al. (1997) a montré un avantage significatif en faveur de la voie d’abord laparoscopique par rapport aux techniques ouvertes, avec une moindre douleur postopératoire. Les techniques sans tension de type Lichtenstein seraient moins douloureuses que les techniques avec tension type Shouldice ( Kux et al., 1994 ).
L’abord laparoscopique pourrait avoir un avantage en termes de douleurs par rapport aux techniques ouvertes mais sur une durée très courte (un ou deux jours postopératoires) ( Tschudi et al. , 1996; Schrenk et al. , 1996 ). Le bénéfice sur la douleur disparaît en 8 à 15 jours ( Liem et al. , 1997 ).
5.3. Tardive
5.3.1. Mécanismes
15 à 20 % des patients opérés de hernie inguinale ont des douleurs postopératoires. Ce sont des névralgies, des paresthésies, des neuropraxies et des hypo-esthésies ou dysesthésies, des brûlures. L’origine des douleurs, en dehors des cas où les lésions nerveuses sont évidentes, n’est pas connue. L’abord laparoscopique donnerait significativement moins de douleurs postopératoires chroniques que les abords antérieurs (2,1 % versus 13,8 % ; p<0,001) ( Liem et al. , 1997 ).
5.3.2. Conséquences
Ces douleurs sont mal acceptées et il en résulte une importante demande du patient de prise en charge de cette douleur. Le bilan doit inclure un examen neurologique et une prise en charge psychologique.
5.3.3. Traitement
En dehors des traitements symptomatiques, il peut être envisagé de réaliser une neurolyse afin de détruire les branches nerveuses sensitives responsables des phénomènes douloureux. Le patient doit accepter le risque de dysesthésie ou d’hypo-esthésie postopératoire.
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2. Complications peropératoires
3. Période postopératoire
4. Complications postopératoires
5. Douleur postopératoire
6. Complications générales
7. Références
6.
Complications générales
La chirurgie herniaire a les mêmes complications que d’autres gestes chirurgicaux de même importance. La morbidité de la chirurgie herniaire atteint 6,3 % des malades (
Stoppa, 1997
). Des complications pulmonaires (atélectasies), des thrombophlébites et des embolies pulmonaires, des infarctus du myocarde responsables de décès (
Fitzgibbons
et al.
, 1995
) ou des embolies artérielles (
Tschudi
et al.
, 1996
) ont été observés.
6.1. Décès
La mortalité après cure de chirurgie de la hernie inguinale est très faible.Elle est nulle pour les 4 005 patients d’une étude multicentrique ( Collaboration EH, 2000 ), de 0,19 % sur 23 ans dans l’expérience du Shouldice Hospital ( Glassow, 1973 ), pour des hernies « réglées ». La mortalité est plus élevée si tous les patients opérés en urgence sont inclus (hernies étranglées, nécroses digestives chez des patients âgés ( Stoppa, 1997 ).
Aucune étude n’a observé de décès lié à une technique chirurgicale particulière (en particulier laparoscopique).
6.2. Délais de reprise des activités
L’analyse du délai de reprise des activités personnelles ou professionnelles après cure de hernie dépend de l’évolution chirurgicale postopératoire et des données socio-économiques du pays où l’étude est effectuée. Pour ces raisons, les résultats des différentes études ne sont pas comparables.Une étude réalisée en France a montré que plus de 10 % des patients refusaient, avant l’intervention, l’idée de quitter l’hôpital avant la 48è heure postopératoire. Après l’intervention, 20 % des patients prolongent leur hospitalisation pour des raisons personnelles et non médicales ( Millat et al., 1993 ).
À l’inverse, la pratique ambulatoire est largement répandue dans de nombreux pays anglo-saxons. Plusieurs études ont montré une reprise plus rapide des activités personnelles après traitement laparoscopique des hernies ( Stoker et al., 1994; Champault et al. , 1994; Payne et al. , 1994 ).
6.3. Récidive herniaire
La récidive herniaire après cure chirurgicale de hernie inguinale est multifactorielle. Nous avons présenté des résultats des récidives avec des valeurs minima et maxima (min/max en %), les valeurs étant celles des études ayant une méthodologie satisfaisante. Nous avons séparé les résultats prenant comme critère de jugement les méthodes opératoires des séries évaluant les récidives en fonction du type de hernie.L’évaluation du taux de récidive dépend de la qualité du suivi opératoire (50 % des patients ne se rendent pas compte qu’ils ont une récidive), d’où l’inexactitude des études téléphoniques ( Kux et al., 1994 ) et de la durée du suivi postopératoire (5 ou même 10 ans pour Lichtenstein et al. , 1989). Nous n’avons pas retenu les valeurs mesurées selon le principe du « biais maximal » ( Hay et al., 1995 ) : un patient n’ayant pu être revu est considéré comme ayant une récidive.
Les meilleurs résultats sont ceux des centres spécialisés ou des chirurgiens spécialisés dans une technique ( Amid et al. , 1993 : 1 % de récidives). Ces résultats sont à considérer comme exceptionnels, compte tenu du recrutement de ces centres et leur « exclusivité ». Certaines études font état de 0 récidive ! ( Payne et al. , 1994; Stoker et al. , 1994; Zieren et al. , 1998 ).
6.4. Facteurs de récidive
Ils sont rarement évalués de façon précise.Plusieurs facteurs sont souvent évoqués :
-
l’inexpérience du chirurgien (
Begin, 1996; Johanet
et al.
,
1996
) ;
-
un défaut de dissection (
Liem
et al.
,
1997
) ;
-
l’obésité (
Leroy, 1994
) ;
-
la toux et le port de charges lourdes (
Tschudi
et al.
, 1996
) ;
-
des antécédents de chirurgie abdominale (
Ramshaw
et al.
,
1996
) ;
-
l’insuffisance de fixation de la prothèse (
Gillion
et al.,
1996; Tetik
et al.,
1994
) ;
-
une prothèse de trop petite taille (
Ferzli
et al.,
1998; Brooks, 1994
) ;
-
le rétrécissement cicatriciel de la prothèse (« shrinkage »).
6.4.1. Taux de récidives herniaires observées avec les techniques traditionnelles sans prothèse
De nombreuses études comparatives sont impossibles à interpréter, car elles comparent une technique (laparoscopique) à tous les types de chirurgie ouverte réunis. Dans ce cas, le taux de récidive par chirurgie ouverte est plus élevé que par laparoscopie ( Liem et al. , 1997 ). La plupart des études contrôlées ont eu moins de récidives pour la technique de Shouldice ( Tran et al. , 1992; Hay et al. , 1995; Kingsnorth et al. , 1992; Panos et al. , 1992; Paul et al. , 1994; Kux et al. , 1994; Beets et al. , 1997 ).
Études : Paul et al. , 1994 : n = 265 ; Hay et al. , 1995 : n = 1 247 ; Collaboration EH, 2000 : n = 1 634 ; Panos et al. , 1992 : n = 308
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6.4.2. Taux de récidives pour les techniques « sans tension » avec prothèse
Peu d’études incluant un grand nombre de patients ou prospectives randomisées ont été réalisées. Un des exemples en est l’analyse de la technique du « mesh plug » avec 2 % de récidives en cas d’abord primaire et 9 % de récidives en cas de reprise pour récidive ( Rutkow et Robbins, 1998 ). Aucune étude prospective n’a comparé cette technique au Shouldice. Cette critique ne concerne pas la technique de « Lichtenstein » ( Amid et al. , 1996 ), qui n’est comparée qu’au MacVay ( Friis et Lindahl , 1996 ). Elle semble avoir un taux de récidive inférieur aux techniques avec tension (5 versus 15 %) (Friis et Lindahl, 1996). Comparée au Shouldice, les taux de récidive ne sont pas différents (0 versus 1 %) ( Kux et al. , 1994 ).
Il n’existe pas dans la littérature d’étude contrôlée permettant de comparer ces techniques aux méthodes considérées comme les références. Quelques rares études rapportent l’intérêt de ces techniques ( Beets et al. , 1996 ). Deux études comparent l’abord selon Stoppa aux techniques laparoscopiques. L’abord laparoscopique diminue les douleurs, la durée d’hospitalisation et l’invalidité postopératoire, mais augmenterait significativement les complications ( Champault et al. , 1997; Velasco et al. , 1996 ).
Études : Collaboration EH, 2000 : n = 1 513 ; Rutkow et Robbins, 1998 ; Amid et al., 1996
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6.4.3. Taux de récidives herniaires observées avec les techniques vidéoscopiques
Une seule étude prospective randomisée ( Sarli et al. , 1997 ) a comparé la technique IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh) et la technique TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal). La technique IPOM, bien que plus rapide à exécuter, a plus de complications, en particulier les névralgies. Elle est associée en outre à un nombre plus élevé de récidives et est presque abandonnée.
La technique TEP (Totally Extra Peritoneal) aurait une durée d’hospitalisation et des douleurs supérieures à celles de la technique TAPP, alors que les récidives et les complications seraient comparables ( Khoury, 1995; Felix et al., 1995; Ramshaw et al. , 1996 ). Les études évaluant de façon contrôlée les techniques laparoscopiques ont des biais, en particulier dans les choix des techniques utilisées pour la comparaison avec la laparoscopie. L’évaluation des critères de jugement est imprécise. La plupart de ces études montrent un taux de complications postopératoires et de récidives comparables aux techniques ouvertes ( Brooks, 1994; Wilson et al. , 1995; Massaad et al. , 1996; Filipi et al. , 1996; Liem et al. , 1996; Heikkinen et al. , 1997 ).
Aucune des 2 techniques laparoscopiques n’a montré sa supériorité par rapport à l’autre dans des études contrôlées.
Études : Wright et al. , 1996 ; Collaboration EH, 2000 ; Sarli et al. , 1997 ; Schrenk et al. , 1996 ; Vogt et al. , 1995
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6.5. Résultats selon le type de hernie
La variabilité des taux de récidive montre la difficulté d’homogénéiser les résultats en fonction des patients et des techniques. 7 % ( Hay et al. , 1995 ) à 25 % ( Amid et al. , 1993 ) des hernies opérées sont des récidives. Il est impossible de recenser les types de hernie récidivant le plus fréquemment. Les patients changent souvent d’équipe chirurgicale entre la première et la seconde intervention. Par ailleurs, tous les patients ayant une récidive ne désirent pas se faire réopérer !La cure d’une récidive herniaire est en elle-même facteur de récidive ( Kald et al. , 1995 ) ! Ces facteurs sont toutefois rarement précisés dans toutes les études ( Fitzgibbons et al. , 1995 ).
Taux de récidive selon le type de hernie ( Nyhus, 1989; Nyhus et al. , 1991; Leroy, 1994 )
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6.6. Recommandations de l’Institut Européen de Télé-Chirurgie (EITS)
Les techniques de références sont :-
en technique ouverte conventionnelle : Shouldice
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en technique ouverte sans tension : Lichtenstein
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en technique laparoscopique : TAPP ou TEP
6.7. Indications
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1. Introduction
2. Complications peropératoires
3. Période postopératoire
4. Complications postopératoires
5. Douleur postopératoire
6. Complications générales
7. Références
7.
Références
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