Curage ilio-para-aortique par laparoscopie extrapéritonéale pour cancer gynécologique

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摘要

La technique de curage ilio-para-aortique par laparoscopie extrapéritonéale pour cancer gynécologique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de cancer gynécologique.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : laparoscopie diagnostique, abord extrapéritonéal, difficultés, lymphadénectomie, résection, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-03

普通的

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數位出版

WeBSurg.com, Mar 2002;2(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr157.htm

Curage ilio-para-aortique par laparoscopie extrapéritonéale pour cancer gynécologique

1. Introduction

Quand les ganglions para-aortiques sont atteints, la stratégie thérapeutique des cancers gynécologiques pelviens est modifié: indication de chimiothérapie pour les tumeurs annexielles, extension des champs de radiothérapie ou de chimiothérapie, traitement uniquement palliatif pour les cancers utérins. Les techniques d'imagerie permettent d'observer des modifications de taille des ganglions.
Classiquement réalisée par laparotomie xipho-pubienne ou extrapéritonéale, la lymphadénectomie para-aortique a une morbidité importante tant immédiate qu'à long terme, surtout en raison des adhérences. La laparoscopie extrapéritonéale a transformé les suites de cette intervention.

2. Anatomie

• Anatomie topographique

L'envahissement ganglionnaire dans les cancers gynécologiques s'effectue de proche en proche du pelvis vers la région para-aortique, puis vers les ganglions médiastinaux et enfin sus-claviculaires. Il est rare que les métastases sautent un relais (atteinte d'un groupe supérieur en l'absence d'atteinte d'un groupe inférieur). Au niveau para-aortique, les ganglions péri-aortiques et péri-caves sont interconnectés. Il n'existe pas de latéralisation dans l'envahissement.
1. Veine cave inférieure
2. Veine rénale gauche
3. Pédicule ovarien
4. Artère mésentérique inférieure
5. Uretère
6. Vaisseaux iliaques communs gauches
7. Ganglions lymphatiques

• Ganglions lymphatiques

1. Ganglions précaves
2. Ganglions aortico-caves superficiels
3. Ganglions pré-aortiques
4. Ganglions latéro-aortiques gauches
5. Chaîne sympathique gauche
6. Artère lombaire
7. Ganglions rétro-aortiques
8. Ganglions aortico-caves profonds
9. Ganglions latéro-caves

3. Indications

Carcinomes du col utérin avancés
La lymphadénectomie aortique extrapéritonéale fait partie d'une évaluation préthérapeutique globale de l’extension tumorale. Son but est de définir au mieux les modalités et l’étendue des traitements à appliquer (en particulier la radiothérapie).
Cette évaluation est proposée uniquement si l’IRM abdomino-pelvienne systématique n’a pas montré de dissémination tumorale majeure. Elle associe :
- une laparoscopie diagnostique trans-ombilicale ;
- une lymphadénectomie para-aortique laparoscopique extrapéritonéale (qui n’est réalisée que lorsque le temps diagnostique précédent est jugé normal).
Les indications sont les suivantes : stade IB2, IIB fort, III, IVA opérable ou récidive centro-pelvienne opérable.
La lymphadénectomie évite une irradiation étendue systématique si les ganglions ne sont pas envahis. Elle évite une chirurgie probablement inutile si les ganglions sont envahis. Elle diminue les risques de radiolésions d'une irradiation étendue en cas de ganglions envahis ; elle engendre moins d'adhérences que la laparotomie.
En cas d’envahissement macroscopique à ce niveau, une évaluation ganglionnaire sus-claviculaire gauche est effectuée dans le même temps opératoire. Si les ganglions sont envahis, il s’agit d’un stade IVB ; une chimiothérapie est alors nécessaire, la radiothérapie pelvienne devenant palliative.

Carcinomes invasifs ovariens débutants (stades I apparents)
La chirurgie de stadification des carcinomes invasifs ovariens débutants inclut de façon systématique une exploration minutieuse péritonéale avec biopsies étagées, omentectomie infra-colique, appendicectomie, lymphadénectomie pelvienne bilatérale et ilio-para-aortique. En cas d’envahissement, la classification passe du stade I au stade III et une chimiothérapie s’impose (Leblanc et al., 2000).
L’approche extrapéritonéale dans cette indication est réservée aux patientes avec obésité modérée pour lesquelles la dissection para-aortique transpéritonéale est généralement le temps le plus difficile.

Carcinome de l'endomètre
Il n’existe pas d'indication de principe de cette technique, sauf dans des cas sélectionnés de restadification pour tumeurs séro-papillaires dont les modes de dissémination se rapprochent des carcinomes ovariens.

Contre-indications
- morphologie de la patiente : l’obésité (indice de masse corporelle ou IMC >= 25) n’est une contre-indication que lorsqu’elle est importante (IMC >30).
- antécédents de dissection rétropéritonéale : la chirurgie vasculaire des gros troncs, la chirurgie rénale ou encore la chirurgie d’éventration pariétale avec plaque propéritonéale gênent considérablement le curage laparoscopique extrapéritonéal à cause de la fibrose cicatricielle. Dans ces cas, une chirurgie ouverte est préférable.
- résultat du bilan préopératoire ou de la laparoscopie diagnostique : si l’imagerie préopératoire ou la laparoscopie diagnostique montrent un envahissement ganglionnaire massif para-aortique, des métastases viscérales ou une carcinose péritonéale, l’indication de laparoscopie, voire de chirurgie, est à reconsidérer.

4. Période préop

- rasage pubien et de la racine des cuisses en cas d’éventuelle laparotomie xipho-pubienne d’hémostase ;
- pas de préparation digestive ;
- héparine de bas poids moléculaire à dose iso-coagulante et injection d’antibiotiques à large spectre à l’induction anesthésique.

5. Principes/Intervention

Le curage para-aortique proprement dit par laparoscopie extrapéritonéale est réalisé par une approche iliaque interne gauche (Dargent, 1999). Il faut avoir vérifié au préalable l'absence de contre-indication à la laparoscopie diagnostique. Le choix du côté gauche pour cette approche est motivé par le fait que la plupart des ganglions se situent en région para-aortique gauche (Michel, 1998) et qu'il est possible par cette voie d'abord de disséquer aussi à droite (Dargent, 2000). Si le bilan préopératoire met en évidence des adénomégalies droites, un abord droit similaire est parfaitement possible

6. Bloc opératoire

• Patiente

- anesthésie générale ;
- sonde vésicale ;
- sonde gastrique ;
- décubitus dorsal et tronc placé au bord gauche de la table ;
- bras écartés à 90° et membres inférieurs joints ;
- à plat sur la table, mais légère rotation droite possible.

• Équipe

1 Le chirurgien est à gauche de la patiente.
2 L'assistant qui manipule la caméra est à gauche du chirurgien.
3 L'instrumentiste est à gauche de l'assistant.

• Équipement

1. Table d'opération
2. La colonne vidéo et le bistouri électrique sont face au chirurgien à droite de la patiente.
3. Le système de lavage-aspiration est derrière le chirurgien.

7. Position/trocarts

• Diagnostic trans-ombilical

Lors de la laparoscopie diagnostique trans-ombilicale, la position des trocarts est la suivante :
Le trocart A de 10 mm (à ballonnet) est situé au niveau de l'ombilic. Il accueille l'optique à 0°.
Le trocart B de 5 mm est situé en position sus-pubienne médiane. Il accueille une pince atraumatique.
Le trocart C de 5 mm est situé en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure droite. Il accueille une pince atraumatique.

• Lap extrapéritonéale

L’installation extrapéritonéale nécessite une boîte de petite chirurgie courante. Un supplément d’écarteurs de Farabeuf de longueur et de largeur différentes est parfois nécessaire chez les patientes corpulentes.
Les caractéristiques des différents trocarts sont les suivantes :
Le trocart D de 10 mm (à ballonnet) est situé assez haut dans la fosse iliaque gauche, 2 à 3 cm au-dessus et en dedans de l’épine iliaque, sur la ligne claviculaire moyenne. Il reçoit une optique de 10 mm à 0°.
Le trocart E de 10 ou 12 mm (avec réducteur de 5 mm) est situé dans le flanc gauche sur la ligne axillaire moyenne. Il reçoit une pince à préhension, des ciseaux et une pince bipolaire.
Le trocart F de 5 mm est situé dans la région sous-costale gauche, sur la ligne claviculaire externe. Il reçoit une pince à préhension, des ciseaux, une pince bipolaire et un système de lavage-aspiration.
Le trocart G (optionnel) de 5 mm est situé dans la région sous-costale gauche en dehors du trocart F. Il reçoit une pince à préhension.

8. Instruments

Des instruments standards de laparotomie avec d’autres instruments spécifiques à la chirurgie vasculaire doivent impérativement être disponibles.
Pour cette intervention, peu d’instruments sont nécessaires.
Les instruments suivants sont à usage unique :
1. Ciseaux monopolaires
2. Sac d’extraction
3. Pince à clips de 10 mm (non systématique)
Ceux qui suivent sont des ancillaires :
4. Laparoscope de 10 mm à 0°
5. 2 pinces bipolaires (une de 2 mm et une de 5 mm fenêtrée et préhensile)
6. 2 pinces fenêtrées atraumatiques à préhension
7. Système de lavage-aspiration

9. Laparoscopie diagnostique

La mise en place des trocarts ne doit pas perforer le péritoine dans les zones de décollements extrapéritonéaux futurs.
Elle s’effectue donc par une « laparoscopie ouverte » ombilicale : incision cutanée directe trans-ombilicale, puis ouverture aponévrotique et péritonéale à vue.
Le trocart à ballonnet de 10 mm est introduit dans l’ouverture péritonéale. Il est insufflé jusqu’à 10 mm Hg.
Deux trocarts opérateurs de 5 mm sont mis en place : l’un en position sus-pubienne médiane, l’autre en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure droite.
L’ensemble de la cavité péritonéale est vérifié en insistant sur la vision du foie et du péritoine des coupoles, l’inspection minutieuse du pelvis en notant l’état du cul-de-sac de Douglas et des organes génitaux internes. Tout nodule suspect est soumis à une biopsie avec si possible, examen extemporané. Le chirurgien termine par la palpation des aires ganglionnaires iliaques à la recherche d’une adénomégalie. L’abdomen est enfin exsufflé. Les trocarts sont laissés en place.

10. Abord extrapéritonéal

• Incision iliaque gauche

Une incision de 2 cm environ est réalisée à deux travers de doigt au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, sur la ligne claviculaire moyenne, strictement en dehors du relief des muscles grands droits de l'abdomen.

• Traversée pariétale

Elle s'effectue par une division dans le sens de leurs fibres, des muscles antéro-latéraux de l'abdomen, plan par plan, jusqu'au péritoine. Le chirurgien introduit alors son index dans l'incision.

• Décollement péritonéal

Le péritoine pariétal est décollé au doigt des muscles pariétaux latéralement. Après avoir effondré le fascia transversalis en profondeur, il est refoulé jusqu'à ce que les fibres du muscle grand psoas soient trouvées et que les battements de l'artère iliaque commune gauche soient perçus.
1. Muscle grand psoas
2. Artère iliaque commune gauche

• Trocarts

• Premier trocart

Le trocart de 10/12 mm est introduit sous contrôle du doigt iliaque, dans le flanc gauche, en regard du muscle grand psoas, à mi-chemin entre la crête iliaque et la 11è côte, sur la ligne axillaire moyenne.

• Insufflation

L'insufflation extrapéritonéale est réalisée par le trocart de 12 mm introduit dans le flanc gauche jusqu'à une pression ne dépassant pas 12 mm Hg.
L'optique est introduite dans ce trocart.
1. Muscle grand psoas
2. Aorte
3. Uretère
4. Péritoine pariétal

• Autres trocarts

1. Le trocart de 5 mm sous-costal gauche est mis en place sous contrôle visuel extrapéritonéal et du doigt iliaque laissé en place. Il est introduit au travers des plans musculaires, en restant à distance du repli du péritoine décollé. Il est enfoncé à fond jusque dans l'espace créé.
2. Le doigt iliaque est ensuite remplacé par le dernier trocart de 10 mm dont le ballonnet est gonflé, à vue, dans l'espace extrapéritonéal par de l'air ou du sérum physiologique (20 ml).
3. L'optique est repassée dans le trocart iliaque et les instruments sont installés dans les 2 autres trocarts.

11. Difficultés

Abord extrapéritonéal
- antécédent de chirurgie iliaque : une cure de hernie ou une appendicectomie (en cas d'abord droit) peuvent gêner l'abord extrapéritonéal et être à l'origine de déchirure péritonéale. Afin d'éviter cet inconvénient, l'incision iliaque doit être effectuée plus haut et plus externe que les cicatrices antérieures.
- difficulté à percevoir le muscle grand psoas : elle nécessite d'avoir effondré le fascia transversalis, sous peine de se perdre dans les plans musculaires postéro-latéraux. Sa découverte peut être facilitée par la mise en place du trocart du flanc, insufflation et mise en place de l'optique. L'index met alors à nu la face antérieure du muscle grand psoas sous contrôle visuel.

Impossibilité d'obtenir ou de maintenir un espace de dissection extrapéritonéal suffisant
- obésité majeure : le poids du contenu de la cavité péritonéale empêche l'expansion gazeuse extrapéritonéale au point d'empêcher une dissection sûre.
Il convient alors :
- de vérifier que la curarisation de la malade est suffisante ;
- d'accentuer un peu l'inclinaison droite de la table ;
- d'augmenter la pression maximale sans dépasser 14 mm Hg.
Un 4è trocart de 5 mm peut être placé en position sous-costale, en arrière du premier trocart de 5 mm afin de soulever le rein, la graisse péri-rénale et le contenu péritonéal qui gênent la vision.
Mais si ces mesures sont insuffisantes ou mal tolérées, il faut renoncer à la laparoscopie. Aussi un IMC >30 doit rendre prudent dans l'indication du geste.
- pneumopéritoine : qu'il survienne par diffusion progressive de CO2 ou par déchirure péritonéale, la pression intrapéritonéale du pneumopéritoine affaisse l'espace extrapéritonéal et gêne la dissection.
Dans ce cas, le trocart ombilical de laparoscopie doit être ouvert largement pour l'évacuer. Ce geste est suffisant en cas de pneumopéritoine par diffusion.
En cas de déchirure péritonéale visible, la brèche est suturée.
Si la fuite de gaz n'est pas contrôlable, il faut repasser en laparoscopie transpéritonéale pour terminer l'opération.

12. Lymphadénectomie

• Principes

Après prise des repères vasculaires et parallèlement au développement de l'espace péritonéal, la lymphadénectomie ilio-para-aortique comprend plusieurs temps successifs d'exérèse ganglionnaire dont l'ordre est laissé au choix du chirurgien.
Tout ganglion suspect est envoyé pour examen extemporané. Sa positivité fait reconsidérer la poursuite du geste opératoire.

• Repérages vasculaires

• Temps 1

- décollement large du péritoine pariétal portant l'uretère et le pédicule gonadique, puis du muscle grand psoas en arrière et de l'aorte en dedans.
La prise de repères s'effectue en différentes étapes, en s'approfondissant de la gauche vers la droite :
- repérage premier de l'artère iliaque commune gauche à sa croisée avec l'uretère, puis du flanc gauche de l'aorte, encore couvert par les ganglions et croisé par les fibres nerveuses post-ganglionnaires sympathiques.
1. Pédicule gonadique
2. Uretère
3. Aorte
4. Muscle grand psoas

• Temps 2

- repérage de la veine rénale gauche en suivant le trajet de la veine ovarienne.
1. Pédicule gonadique
2. Veine rénale gauche

• Temps 3

- découverte en bas de la bifurcation aortique et de l'origine de l'artère iliaque commune droite.
1. Bifurcation aortique

• Temps 4

- découverte de l'origine de l'artère mésentérique inférieure : elle se devine par la convergence à son origine des fibres nerveuses post-ganglionnaires sympathiques ;
- libération progressive de la face antérieure de l'aorte, de bas en haut, jusqu'au duodénum.
1. Artère mésentérique inférieure

• Temps 5

- découverte, puis coagulation-section de l’origine de l’artère ovarienne gauche ; elle peut être facilement arrachée et ceci présente un danger potentiel ; l’artère rénale gauche peut naître sous la veine, il faut s’en méfier en arrivant à ce niveau.
- découverte complète de la veine rénale gauche, préalablement repérée, et enfin de la veine cave.
1. Veine rénale gauche
2. Artère ovarienne coagulée
3. Aorte
4. Tronc azygo-lombaire
5. Veine ovarienne gauche

13. Résection

• Résection 1

La résection des ganglions ilio-aortiques s'effectue en un seul bloc, de bas en haut, en menant la dissection au contact de l'adventice vasculaire.
- la lame ganglionnaire est divisée au niveau de l'artère iliaque commune gauche ;
- les ganglions le long de l'aorte sont décollés en bloc, jusqu'à la veine rénale gauche, en les séparant simultanément du groupe ganglionnaire pré-aortique et du plan postérieur constitué par le muscle grand psoas, la chaîne sympathique gauche et le plan vertébral ;
- les fibres nerveuses post-ganglionnaires sont sectionnées progressivement ;
- les pédicules lombaires qui passent en arrière de la chaîne sympathique sont aisément repérés et respectés si la progression reste strictement au-dessus du plan de la chaîne sympathique ;
- la chaîne ganglionnaire est sectionnée au ras de la veine rénale gauche ou de son artère en prenant garde à la présence presque constante d'une veine réno-azygo-lombaire. La dissection de la veine rénale doit être précise afin de repérer en premier l'abouchement postérieur de cette veine azygos dans la veine rénale et de la libérer de haut en bas sur tout son trajet.
1. Artère mésentérique inférieure
2. Aorte
3. Artère lombaire
4. Veine rénale gauche

• Résection 2

Les ganglions précaves et aortico-caves superficiels sont réséqués.
La veine cave est repérée en suivant la veine rénale gauche (avec coagulation bipolaire-section des gros troncs lymphatiques qui la précroisent). Puis, sa face antérieure est libérée. Au passage, l'origine de l'artère ovarienne droite est repérée, coagulée à la pince bipolaire et sectionnée.
a) Les ganglions situés au-dessus de l'origine de l'artère mésentérique inférieure sont disséqués, puis réséqués. Cette dissection comprend les gestes suivants :
- décollement de la lame ganglionnaire pré-aortique et précave des gros vaisseaux en arrière et du bloc duodéno-pancréatique en avant ;
- section haute au niveau de la veine rénale gauche. L'origine de l'artère ovarienne droite doit être coagulée et sectionnée dès sa découverte ;
- section basse de la chaîne ganglionnaire en regard de l'origine de l'artère mésentérique inférieure.
b) Les ganglions précaves et interaortico-caves situés au-dessous de l'origine de l'artère mésentérique inférieure et ceux de la bifurcation aortique sont disséqués, puis réséqués. Les étapes sont les suivantes :
- décollement de la lame ganglionnaire aortique antérieure des gros vaisseaux en arrière et du péritoine pariétal postérieur en avant ; l'extrémité haute est l'origine de l'artère mésentérique inférieure ; la section basse s'effectue sous la bifurcation aortique et cave ;
- dissection de la bifurcation aortique avec exposition des 2 artères iliaques communes jusqu'à leur bifurcation, de la veine iliaque commune gauche et du confluent cave inférieur ;
- résection des ganglions de la bifurcation aortique et les bifurcations iliaques communes jusqu'au promontoire.
a b
1. Uretère gauche
2. Bifurcation iliaque commune gauche
3. Bifurcation cave inférieure
4. Bifurcation iliaque commune droite

• Résection 3

La résection des ganglions ilio-caves comprend les étapes suivantes :
- décollement du péritoine à droite au-delà de l'artère iliaque commune et de la veine cave ;
- repérage du muscle grand psoas droit et de l'uretère et du pédicule gonadique droit ;
- libération des ganglions latéro-iliaques droits et latéro-caves jusqu'à la veine ovarienne droite.
1. Muscle grand psoas
2. Uretère
3. Veine ovarienne droite
4. Veine cave inférieure
5. Aorte
6. Artère mésentérique inférieure

• Résection 4

La résection des ganglions rétro-aortiques et aortico-caves profonds est réalisée entre les pédicules lombaires en soulevant l'aorte. Les pédicules lombaires sont préservés.
La coagulation ou l'agrafage-section des artères lombaires permet de soulever l'aorte afin de terminer l'évidement rétro-aortique et interaortico-cave profond. Ce geste n'est indiqué qu'en cas de ganglion suspect à ce niveau.
1. Artère mésentérique inférieure
2. Aorte
3. Veine cave inférieure
4. Veine rénale gauche

14. Difficultés

Anomalies vasculaires
Les anomalies vasculaires (veine cave gauche, veine rénale rétro-aortique ou artère rénale polaire inférieure) doivent être si possible repérées dès le bilan préopératoire (TDM ou IRM). La dissection des axes vasculaires doit être minutieuse.

Hémorragie
En cas d’hémorragie mineure, la conduite à tenir est :
- ne pas aspirer intempestivement ;
- tamponner quelques minutes avec les tissus avoisinants (ou une compresse), puis relâcher ;
- changer de site de dissection en attendant le tarissement spontané du saignement (fréquent), puis irriguer et aspirer ;
- si l’hémorragie persiste, coaguler alors électivement à la pince bipolaire.
En cas d’hémorragie majeure, la conduite à tenir est :
- ne pas clipper ou pincer, car cela risque d’aggraver les lésions ;
- tamponner en attendant quelques minutes, une hémostase au moins partielle qui permet ensuite d’obtenir une hémostase plus élective (coagulation bipolaire ou clip) sous lavage-aspiration douce ;
- si l’hémostase est irréalisable, maintenir le tamponnement endoscopique et réaliser rapidement une laparotomie.

Adénopathie fixée
En cas d’adénopathie <= 3 cm, une dissection laparoscopique peut être tentée en passant dans la coque péri-ganglionnaire sans s’obstiner si l’adhérence avec le vaisseau est trop intime.
En cas de coulée néoplasique, il faut prudemment réaliser une ponction cytologique et renoncer au curage.
En cas de volumineuse adénopathie >3 cm ou en cas d’adhérence majeure avec le vaisseau, la conversion en laparotomie extrapéritonéale centrée sur l’adénopathie est conseillée.

Autres
- plaie urétérale : rare dans cette approche, elle est possible en cas d’adhérence avec une adénopathie. En fonction de son importance, une suture endoscopique sur sonde, voire une conversion en lombotomie pour réparation est effectuée.
- plaie nerveuse : si le traumatisme accidentel (section, brûlure) de la chaîne sympathique donne un tableau de sympathectomie unilatérale avec troubles vasomoteurs du membre inférieur, la section systématique des fibres post-ganglionnaires n’a aucune conséquence connue chez la femme.
- hypercapnie : surveillée en permanence dans le gaz expiré (ETCO2), l’hypercapnie est très modérée et contrôlée par l’ajustement de la fréquence de la ventilation. Elle n’a jamais jusqu’alors entraîné, aux pressions utilisées, de complication opératoire.
- diffusion sous-cutanée de CO2 : rare et toujours limitée, elle n’a jamais entraîné de complication spécifique.

15. Fin d'intervention

Les ganglions sont extraits dans un sac endoscopique par l'incision iliaque sous contrôle du laparoscope introduit dans le flanc gauche.
L'hémostase et la lymphostase sont réalisées à la pince bipolaire.
Dans les cancers utérins, l'extrémité inférieure du curage (promontoire) est clippée pour définir la limite supérieure de l'irradiation ultérieure en cas d'absence d'envahissement ganglionnaire.
La région opératoire est lavée.
La prévention des lymphocèles s'effectue en fin d'intervention par drainage interne après ouverture laparoscopique du péritoine de la gouttière pariéto-colique gauche.
Après exsufflation extrapéritonéale, le chirurgien réinsuffle l'abdomen et repasse en laparoscopie classique.
Le péritoine pariétal de la gouttière pariéto-colique gauche est ouvert en regard du ballonnet du trocart iliaque. L'incision est élargie à partir de cet orifice le long du côlon gauche.
L'abdomen est exsufflé : les trocarts sont enlevés avec lavage des orifices au sérum bétadiné ; la fermeture cutanée est simple pour les orifices de 5 mm, avec plan aponévrotique pour les orifices de 10 mm et plus.
Les sondes gastrique et vésicale sont retirées en fin d'intervention.
Une alimentation normale est reprise le soir de l'opération ou le lendemain.
Le retour à domicile est possible le 1er ou le 2è jour postopératoire.
Dans le cadre de la prévention contre les phlébites, l'administration d'héparine de bas poids moléculaire est proposée pendant une dizaine de jours.
a. Marsupialisation préventive pariéto-colique gauche
1. Trocart (5 mm) sous-costal
2. Trocart (10 mm) dans le flanc
3. Côlon gauche
4. Espace extrapéritonéal
5. Péritoine ouvert

16. Reference

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